Fracturas abiertas - DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se basa en la exploración clínica y la radiología convencional, siendo raro tener que recurrir a pruebas complementarias más sofisticadas. (Fig. 4). A los signos clásicos de toda fractura se añade la existencia de una herida en la piel más o menos extensa. 

Normalmente la herida se sitúa en la proximidad del foco de fractura pero en ocasiones puede estar situado a cierta distancia. También debemos considerar como fracturas abiertas aquellas fracturas producidas por aplastamiento o tracción que se asocian con importante lesión de partes blandas, aunque inicialmente no se aprecie solución de continuidad de la piel. 

La radiología nos informa del tipo de fractura, fundamental para la elección del tratamiento adecuado de la misma. Un importante desplazamiento de los extremos óseos o la existencia de una fractura conminuta o segmentaria indican un mecanismo de alta energía con importante lesión de partes blandas. Debemos poner especial atención en la búsqueda de cuerpos extraños que se hayan podido introducir tras el traumatismo, para proceder a su extracción durante el desbridamiento. 

Una excepción es cuando la lesión está producida por un arma de fuego, con múltiples fragmentos de metralla o perdigones, en esta situación el intento de extraer todos los fragmentos de proyectil o perdigones ocasionaría un alto daño tisular en tejidos relativamente sanos y por ello debe evitarse. 

La presencia de aire en la radiología inicial es debido a la introducción del mismo a través de la herida. Si el aire aparece posteriormente debemos pensar en la posibilidad de infección por anaerobios.

Fracturas abiertas - CLASIFICACIÓN

En los niños, normalmente, se emplea la misma clasificación que en los adultos. Los sistemas de clasificación de las fracturas abiertas son un tema relativamente reciente. Hasta los años sesenta las fracturas se clasificaban simplemente como abiertas o cerradas, aunque algunos autores (Ellis 1958, Nicoll 1964) ya señalaban la relación entre la lesión de las partes blandas y el pronóstico de la fractura. Cauchoix (1965) estableció una clasificación basada en el tamaño de la herida. Distinguía tres tipos. El tipo 1 se trataba de fracturas con heridas puntiformes y escasa lesión de las partes blandas. En el tipo 2 existía riesgo de necrosis de la piel y en el tipo 3 existía pérdida de sustancia. Esta clasificación y algunas otras que se desarrollaron más tarde fueron precursoras de la clasificación de Gustilo y Anderson publicada en 1976 y posteriormente completada por el mismo autor en 1984. 

Dicha clasificación tiene en cuenta el tamaño de la herida, la lesión de las partes blandas, el grado de contaminación y la existencia de lesiones vasculares. Tipo I (Fig 1): fractura abierta con herida menor de 1cm y escasa o nula contaminación. Tipo II (Fig 2): fractura abierta con herida mayor de 1 cm. con contaminación moderada. Tipo III A: fractura abierta con herida normalmente amplia con intensa lesión de partes blandas. 

El hueso mantiene una adecuada cobertura periostica y de tejidos blandos. Las fracturas abiertas debidas a traumatismo de alta energía aunque presenten una herida de pequeño tamaño deben considerarse en esta categoría debido a la extensa lesión de partes blandas subyacentes. Tipo III B: fractura abierta con herida normalmente amplia, contaminada, con pérdida de tejidos blandos y despegamiento perióstico importante. Tipo III C (Fig 3): fractura abierta con herida normalmente amplia y lesión vascular que requiere cirugía reparadora. Esta subdivisión de las fracturas tipo III se encuentra justificada por su diferente pronóstico e índice de complicaciones. Gustilo (1984) entre las Fracturas tipo III encuentra Infecciones de la herida en el 4% de las Tipo IIIA, 52% tipo IIIB y 42% Tipo IIIC. En tanto que las tasas de amputación fueron 0%, 16% y 42% respectivamente. Un error común en el manejo de esta clasificación es su uso teniendo en cuenta fundamentalmente la longitud de la herida cutánea. 

Tiene mayor importancia la lesión de las partes blandas subyacentes. Pueden existir fracturas con una herida de pequeño tamaño pero con una gran afectación de partes blandas (p.e.: Lesiones por aplastamiento) que deben incluirse en el tipo III. Esta clasificación es de manejo sencillo y resulta un buen indicador del pronóstico e índice de complicaciones en las fracturas abiertas. (Tabla 3).

Figura 2. a) Fractura abierta tipo II de metatarsianos

mediales de pie derecho tras atropello. b) Situación tras

limpieza y desbridamiento de la herida y fijación externa

de fractura tibial concomitante.

Fracturas abiertas - ETIOLOGÍA

Al igual que en el adulto, este tipo de fracturas suelen aparecer en un contexto de traumatismo de alta energía : Acc. de tráfico, deportes de velocidad. 

La causa más frecuente en este grupo de edad, es el atropello de un peatón por un automóvil. En la revisión efectuada por Kreder (1995) el 46% de los casos fueron debidos a atropellos, el 32 % lo fueron por ocasiones menos llamativas para la exploración inicial que la fractura abierta pero que pueden poner en peligro la vida del accidentado. En algunas series la tasa de lesiones asociadas alcanza el 75%. 

Siempre se debe realizar una exploración completa del lesionado, antes de centrarse en el tratamiento de le fractura abierta, descartando la existencia de lesiones viscerales o traumatismos craneoencefálicos. La mayoría de los casos fatales están en relación con la existencia de traumatismos torácicos o abdominales.

Fracturas abiertas - EPIDEMIOLOGÍA

No hay muchos estudios epidemiológicos sobre la frecuencia de fracturas abiertas en niños.En general, se considera que la incidencia de fracturas abiertas de los huesos largos es inferior que en el adulto, si bien la mano y el pie parecen afectarse con mayor frecuencia en el niño (Tabla 1). Cheng y Shen (1993) y Mann y Rajmaira (1990) tras estudiar series amplias de fracturas en el niño, encontraron que el 2,2% corresponden a fracturas abiertas, señalando la rareza de las lesiones fisarias abiertas que solo aparecían en el 0,3% de los casos. 

También se aprecia mayor incidencia de fracturas abiertas en los niños que en las niñas. Las falanges de las manos y los pies y la diáfisis tibial son las zonas más comúnmente afectadas.

Figura 1. Fracturas abiertas tipo I en fémur y tibia contra laterales. a) Fractura tibial izquierda. b) Fractura femoral derecha. c) Situación clínica tras la reducción y fijación con fijadores externos Orthofix ® en ambos segmentos.

Fracturas abiertas

INTRODUCCIÓN 

Fracturas abiertas son aquellas en las cuales existe comunicación del foco de fractura con el exterior.También debemos considerar como abiertas aquellas fracturas con gran lesión de partes blandas (Lesiones por aplastamiento) en las cuales al principio no existe solución de continuidad en la piel pero secundariamente puede haber exposición del foco de fractura por necrosis de la piel. 

La infección, retraso de consolidación y pseudartrosis, limitaciones funcionales e incluso amputación son complicaciones que afectan de un modo especial a estas fracturas, en las cuales no solo existe la lesión ósea, sino que nos encontramos frecuentemente con lesiones de otros elementos nobles que plantean problemas sobre su resolución inmediata y su cobertura cutánea.

El pronóstico e índice de complicaciones viene determinado en mayor medida por la afectación de los tejidos blandos que por las características de la fractura. Aparte de los problemas médicos que este tipo de fracturas presentan, también suponen una importante alteración de las actividades propias de la infancia. En las fracturas abiertas de tibia se pierden una media de 4 meses de colegio y el 33% de los niños deben repetir curso. Gran parte de los principios generales utilizados en el tratamiento de las fracturas abiertas en el adulto, son extrapolables al niño. 

No obstante, la edad, la mayor elasticidad ósea, la capacidad de remodelación y crecimiento, un perióstio más grueso son características de la infancia que condicionan algunas diferencias de comportamiento de estas lesiones respecto al adulto. Las fracturas abiertas se producen en un contexto de traumatismo de alta energía, especialmente accidentes de tráfico y deportes de velocidad, siendo frecuente la existencia de lesiones asociadas que pueden condicionar el pronóstico vital o funcional del paciente en mayor medida que el tipo de fractura.

Fracturas patológicas - BIBLIOGRAFÍA

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Fracturas patológicas - RESUMEN

Las fracturas patológicas, aunque son raras presentan al médico muchos problemas de reconocimiento, diagnóstico y tratamiento. Cuando es posible, el diagnóstico debe realizarse precozmente y si se recomienda el tratamiento quirúrgico, la mejor opción suele ser el enclavado intramedular que permite además corregir las deformidades existentes.

Fracturas patológicas - TRATAMIENTO Part2

Sin embargo, hay una serie de puntos generales que se pueden tener presentes en el manejo de estos niños desafortunados. 

• Cuando se considere la fijación interna, el empleo de sistemas intramedulares son generalmente, más efectivos que la placa y tornillos. La colocación de una placa atornillada provoca un estrés localizado, y, aunque pueda estabilizar la fractura, puede aparecer nuevas fracturas a través del orificio del tornillo proximal o distal de la placa. Los sistemas intramedulares, sin embargo, estabilizan el hueso proporcionando no sólo una buena alineación y consolidación de la fractura, sino que protege al hueso a largo plazo. Buenos ejemplos de aplicaciones intramedulares son las osteotomías múltiples y enclavijamiento en niños con Osteogénesis Imperfecta y la corrección de las deformidades con clavos intramedulares en la displasia fibrosa. El mensaje que queremos transmitir es que en estos casos es mucho más fácil corregir y mantener una deformidad moderada que tiende a progresar, que corregir completamente una deformidad o mala alineación muy acusada. 

• El hueso patológico que consolida con deformidad, frecuentemente se vuelve a romper. Se sabe desde hace tiempo que la consolidación de la pseudoartrosis de la tibia se puede conseguir mediante el empleo de campos magnéticos o más reciente por medio del sistema de Ilizarov. Sin embargo, si persiste la deformidad la refractura es fácil que ocurra a medio o largo plazo. Lo mismo sucede en la osteogénesis imperfecta donde una deformidad residual es habitualmente progresiva e incluso puede deformar los sistemas intramedulares. El mensaje aquí sería que el hueso recto con un clavo intramedular en su interior frecuentemente va mejor a largo plazo. 

• Frecuentemente no se diagnostican anomalías neurológicas ocultas cuando hay una fractura patológica asociada a una indiferencia congénita al dolor. Muchos casos de articulaciones de Charcot están ocultos durante meses antes que la enfermedad subyacente sea diagnosticada. La osteoporosis de la parálisis cerebral no es infrecuente que se asocie con una fractura y espasmo muscular, el cual provoca no solamente un dolor inaceptable al paciente, sino que también deformidad angular difícil de mantener por medio de métodos conservadores. La estabilización quirúrgica, por tanto, es importante en el manejo primario de estas fracturas (Fig. 5). 

• El quiste óseo esencial frecuentemente continúa creciendo pudiendo provocar una fractura mientras el quiste permanezca en contacto con la placa de crecimiento. Cuando el quiste se separa de dicho cartílago de crecimiento, las corticales comienzan a engrosarse, y aunque la cavidad quística persista no suelen producirse fracturas. El manejo de estos niños puede ser muy conservador. 

• En las fracturas de estrés, el problema primario es el reconocimiento del problema que está oculto y la prevención de las recaídas por medio de protocolos de entrenamiento adecuados que no provoquen fuerzas anormales, especialmente durante las fases de crecimiento rápido. Las lesiones no accidentales deben ser reconocidas e instaurar rápidamente los procedimientos de protección al menor.

Fracturas patológicas - TRATAMIENTO Part1

Hay tres fases en el manejo de los niños con fracturas patológicas. Lo primero es reconocer que la fractura es patológica. Lo segundo es diagnosticar la enfermedad de base. La tercera fase es el tratamiento, que debe estar, en primer lugar, dirigido a la curación de la fractura y en segundo lugar, a tratar la patología subyacente y las complicaciones que la fractura pueda haber inducido. 

El reconocer que la fractura ha sido patológica, supone al clínico la pericia para detectar que la fractura no guarda proporción con el traumatismo observado. Un ejemplo es que un niño presente una fractura de cuello femoral por una caída casual cuando corría. Una fractura de este tipo requiere a esta edad un traumatismo de alta energía. 

Cuando esto no sucede, puede ser que el traumatismo haya sido inapropiadamente descrito o que el hueso presente una debilidad estructural que lo hace vulnerable ante una fuerza biomecánica normal. Se debe recordar que a la hora de hacer el diagnóstico diferencial debemos tener en cuenta la Osteogénesis Imperfecta, que frecuentemente se confunde con Síndrome del Niño Maltratado y lesiones no accidentales. Ambas condiciones pueden ocurrir en el mismo individuo, pero mientras la clásica fractura de la Osteogénesis Imperfecta es transversa con deformidad angular, el traumatismo no accidental provoca una fractura espiroidea u oblicua corta. Una es el resultado de una fuerza angulante y la otra el resultado de una lesión rotacional. 

Una situación similar sucede en las fracturas de estrés de la tibia en niños que hacen mucho deporte, fácilmente confundida, especialmente en la gammagrafía e incluso en la biopsia si se llegara a practicar, con tumores malignos. En la mayoría de los casos, unas radiografías de buena calidad junto con la gammagrafía y la TAC, establecerán el diagnóstico permitiendo la recomendación del tratamiento adecuado.

Con respecto al tratamiento de estas fracturas debe aceptarse que, excepto en los casos de tumores malignos, la gran mayoría de las fracturas curarán con tratamiento conservador simple, aunque la lesión local puede por sí misma requerir tratamiento inmediato o tardío. Hay evidencias para sugerir que un quiste óseo esencial que presenta una fractura se rellena antes si se inyectan inmediatamente esteroides como tratamiento primario, que si la inyección se realiza de forma diferida meses después.

Fracturas patológicas - DEFINICIÓN - III

Fracturas de estrés (Fig. 6) 

En estos niños (Tabla 3) el hueso es normal, pero las fuerzas que se aplican son repetitivas y anormales. Las fracturas de estrés, en concreto de la tibia y de la pars inter-articularis de L-5 se ven con frecuencia asociadas con entrenamientos mal planteados y, tanto en deportes como gimnasia tras entrenamientos extenuantes en individuos en crecimiento. Otro ejemplo de este grupo es la complicación de lesiones no accidentales, en donde una fuerza anormal es aplicada respectivamente al hueso de un niño hasta provocar fracturas y lesiones del cartílago de crecimiento. Esto puede suceder a menudo y de forma secuencial en el tiempo y, por lo tanto, no ser resultado de un episodio traumático aislado.

Figura 6. Fractura de estrés diafisaria del tercer metatarsiano

mostrando la característica reacción perióstica, 6

semanas después de la lesión.

Fracturas patológicas - DEFINICIÓN - II

Fracturas asociadas a enfermedad neurológica 

Muchos niños con Parálisis Cerebral, mielomeningocele (Fig. 5) o miopatías congénitas tienen una condición asociada, osteoporosis, y, por lo tanto, los hacen susceptibles a sufrir fracturas. En la parálisis cerebral, debido al imbalace muscular y espasmo muscular, es importante considerar la estabilización precoz de la fractura. El tratamiento conservador en estos casos debe ser considerado como una experiencia penosa para el paciente y su familia, aconsejándose el tratamiento quirúrgico. También se han observado fracturas en paciente con articulaciones neuropáticas, en concreto en la indiferencia congénita al dolor. Las neuropatías sensitivas y motoras hereditarias tienen un trastorno asociado del tacto y la propiocepción en alrededor un 50% de los casos y, por lo tanto, pueden desarrollar una articulación de Charcot. Estas articulaciones suelen evolucionar hacia la rigidez, bien sea por la propia degeneración articular o por intervenciones múltiples a las que se les someten

Figura 4. a) Fractura diafisaria espiroidea en niño diagnosticado de mielomeningocele. b) Síntesis elástica intramedular.

Fracturas patológicas - DEFINICIÓN - I

Se define como toda fractura que ocurre como resultado de una fuerza aparentemente normal aplicada a un hueso debilitado localmente o de forma generalizada. 

Lesión local en hueso normal En estos casos la lesión (Tabla 1) es, generalmente, localizada pero puede ser multifocal como sucede en la Encondromatosis y Granuloma Eosinófilo. Los ejemplos más comunes son el Quiste Óseo Esencial, Quiste Óseo Aneurismático y el Fibroma no Osificante (Fig. 1). Los tumores malignos en ocasiones debutarán con una fractura, pero pueden ser separados de este grupo por el tamaño de la hinchazón y de la lesión con apariencia agresiva en las radiografías (Fig. 2). 

  Fragilidad ósea anormal Las dos causas más frecuentes (Tabla 2) son la Osteogénesis Imperfecta (Fig. 3) y la Displasia Fibrosa. Sin embargo, fracturas asociadas a osteomielitis y formación de secuestros son relativamente comunes en países donde hay una elevada incidencia de infecciones óseas. La pseudoartrosis congénita de la tibia presenta un problema especial, en concreto en el manejo de la fractura donde una discreta angulación anterolateral de la tibia en el niño evoluciona hacia la fractura con consecuencias frecuentemente desastrosas (Fig. 4).

Figura 1. Fractura patológica metafisaria distal de tibia sobre Fibrona no Osificante en varón de 13 años.

Figura 2. Varón de 10 años de edad. Sarcoma de Ewing

a nivel de 1/3 proximal de fémur que presenta fractura

patológica.

Fracturas patológicas

INTRODUCCIÓN 

Las fracturas patológicas en los niños, frecuentemente, presentan problemas, tanto para el diagnóstico como para el tratamiento. La fractura, a menudo, presenta por ella misma unos síntomas que van a enmascarar la patología base, aunque en algunos casos habrá síntomas prodrómicos, en concreto en los miembros inferiores, como son el dolor y la cojera. El problema, por tanto, es reconocer, en primer lugar, que la fractura es patológica y en segundo lugar, cuál es el problema que subyace y que origina la anormalidad. El tratamiento debe estar dirigido, tanto a la curación de la fractura, como a la condición que subyace si es posible.

Fracturas ocultas - RESUMEN

Las lesiones fisarias y epifisarias requieren que estemos seguros de su naturaleza antes de iniciar un tratamiento ya que, en esas localizaciones, no son infrecuentes las «sorpresas diagnósticas».

Figura 1. a) Reducción excéntrica tras luxación traumática

de cadera izda. en una niña de 7 a. b) Aspecto ocho

años después, sin tratamiento. La cúpula del acetábulo

se ha remodelado ajustándose a la cabeza subluxada y,

ahora, se puede apreciar que un fragmento intraarticular

ocupa el espacio articular medial. c) Una TAC mostrando

el fragmento osificado intraarticular.(*)

Fracturas ocultas - II

LESIONES ESPECÍFICAS Cadera 

• La luxación traumática de la cadera en la infancia, por lo general, se reduce de forma cerrada. - Los márgenes son cartilaginosos y blandos. - Pueden desprenderse fragmentos osteocondrales del reborde acetabular. 

• La reducción no concéntrica de la cadera luxada (Fig. 1). - Traduce la presencia de un fragmento cartilaginoso. - Debemos asegurarnos realizando una artrografía o, mejor aún, una TAC-Artrografía. - Los cuerpos libres en la articulación deben ser extraídos. 

Rodilla 

• Fractura osteocondral de la rótula tras luxación. - Por lo general, tiene una porción ósea pero si el haz de rayos -X no coge la porción más larga del fragmento, puede no verse. - Los fragmentos grandes pueden ser fijados quirúrgicamente, pero el índice de unión no es alto. 

• Fractura osteocondral del cóndilo femoral (Fig. 2). - Puede asociarse también a luxación de rótula. - El cartílago articular puede despegarse como una cáscara de naranja, sin componente óseo. - Hay que sospecharla cuando hay gotas de grasa en la artrocentesis. - El fragmento puede ser repuesto si es grande y se localiza en una zona importante (de carga). 

Codo 

• Luxación aparente. - Las fracturas epifisarias tipo I o II (desprendimientos) de la extremidad distal del húmero parecen auténticas luxaciones de codo en niños pequeños en los que aún no son visibles los centros de osificación. - La fractura epifisaria es más frecuente que la luxación en los primeros años de vida. - La artrografía nos saca de dudas (Fig. 3). - El contraste dibujará la porción distal del húmero, y proximal del radio y cúbito. - Fracturas epifisarias o a través de la fisis se hacen evidentes. 

• Fracturas condíleas desapercibidas (Tipo IV). - La parte epifisaria de la fractura puede ser completamente cartilaginosa y,por tanto, no visible a los rayos X. - El fragmento óseo metafisario puede ser solamente una escama ósea y tan delgado que sea difícil su visualización radiológica. - Es fácil que pase desapercibido en menores de 3 años. - Prestar atención ante un codo hinchado con radiología normal. - La sospecha clínica debe tenerse en cuenta. - La naturaleza exacta de la fractura la define la artrografía 

• Fracturas aparentes de epicóndilo/epitróclea (Fig. 4). - Una epitróclea desplazada puede ser un hallazgo radiológico solamente. - El epicóndilo/epitróclea puede estar dentro de un gran fragmento invisible de cóndilo. - Incluso aun estando presente el núcleo de osificación del capitellum la fractura no pasa a través de él. La radiología puede mostrar solamente un sutil cambio en la forma o un mínimo desplazamiento. - Siempre que el epicóndilo/epitróclea esté desplazado y el centro de osificación no sea visible en su localización normal, sospechar un fractura de cóndilo. - La definición de la lesión la da la artrografía. 

• Fractura aparente de cóndilo. - Es muy característica la aparición de una escama de hueso metafisario. - Teóricamente podría corresponder a una fractura tipo II de S-H, que no afecta la articulación, no requiriendo una reducción abierta. - Casi siempre es una fractura de cóndilo que requiere reducción abierta. - Una escama o cascarilla metafisaria ósea es indicación suficiente para una anestesia general y artrografía. 

• Artrografía de codo. - Puede ser realizada por el cirujano previa a la reducción. - No se pierde tiempo, tal como sucede con la RM o TAC. - La técnica es muy sencilla: se pasa una aguja desde externo-anterior a la cabeza radial con el codo en flexión.

Fracturas ocultas - I

PRINCIPIOS GENERALES 

Problema anatómico 

• En niños, la mayoría de lo que va a ser hueso es cartílago. 

• Las fracturas pueden ocurrir predominantemente o completamente a través de la porción cartilaginosa del hueso. 

Problema clínico 

• Estas fracturas pueden ser invisibles en las radiografías de rutina y pueden pasar desapercibidas. 

• Los fragmentos intra-articulares pueden contener muy poca cantidad de hueso y no ser visibles a rayos X. 

• Las fracturas epifisarias pueden, por este motivo, parecer luxaciones. 

• Las fracturas de cóndilos humerales pueden parecer fracturas de epicóndilo o epitróclea. 

• Las fracturas de cóndilos pueden parecer lesiones de Salter-Harris tipo II. 

Localizaciones más frecuentes 

• Fracturas osteocondrales de la cadera. 

• Fracturas osteocondrales de la rodilla. 

• Fracturas de la paleta humeral. 

Solución 

• Alto índice de sospecha ante un codo hinchado con radiografías normales. 

• Definir con precisión la naturaleza de la lesión. 

- Radiografías en cada codo hinchado. 

- Artrografía en todos los niños menores de 3 años, y en muchos de menos de 6 años. 

• No tratar ninguna fractura en base a un diagnóstico de presunción. No asumir el riesgo.

PARÁLISIS DEL PLEXO BRAQUIAL

La parálisis del plexo braquial es, de todos los traumatismos obstétricos, el más importante, por su frecuencia y secuelas. Se produce por tracción sobre las fibras del plexo cervical con alargamiento (reversible) o arrancamiento (irreversible) de las mismas, producidas por maniobras bruscas en el momento del parto. 

La lesión del plexo braquial puede dar origen a parálisis del brazo asociada o no a parálisis del antebrazo o de la mano. Se ha reportado una frecuencia de 0.5 a 1.2 por 1000 recién nacidos vivos y constituye el 6.1 al 9% de los traumatismos obstétricos. Las maniobras en el momento de la extracción del niño que pueden producir lesiones sobre el plexo braquial son en la presentación cefálica la tracción lateral sobre la cabeza y el cuello sin liberar el hombro, y en la presentación podálica la tracción por maniobra de Mauriceau con extracción difícil de la cabeza. Por la disposición anatómica del plexo braquial se lesionarán más fácilmente las raíces superiores. 

Según el nivel de afectación y el grado de lesión, las parálisis braquiales se clasifican en: 1. Erb-Duchenne o radicular superior. Son el 90% de las parálisis y se producen por lesión de las raíces C5 y C6 y en ocasiones C7. Siempre están afectados los músculos deltoides, bíceps, braquial anterior, supraespinoso y supinador largo. A veces se afectan el pectoral mayor, dorsal ancho, serrato mayor, redondo mayor e infraespinoso y muy raramente el tríceps. 2. Dejerine-Klumpke o radicular inferior. Oscilan entre el 2 y el 3%. Se produce por una lesión de las raíces C7, C8 y D1, afectando los nervios cubital, mediano y radial, que dan lugar a una parálisis de los músculos flexores del antebrazo, muñeca y mano. 3. 

Total con afección de todo el plexo. La deformidad de la extremidad superior afectada se debe a la contractura de los músculos que han conservado la función antagonista de los afectados y con el tiempo a retracciones o relajaciones articulares con atrofia ósea. La actitud típica de la extremidad torácica afectada es con el brazo péndulo, el hombro en rotación interna, el codo en extensión, el antebrazo en pronación y los dedos de la mano flexionados. 

El reflejo de Moro se encuentra ausente y puede haber disminución en la sensibilidad en la parte externa del brazo. La parálisis es flácida, con hipotonía y arreflexia. La capacidad de prensión de la mano está conservada a menos que esté lesionada la porción inferior del plexo braquial y constituye un signo de buen pronóstico. A veces se acompañan de lesiones del nervio facial o del nervio hipogloso. La evolución, el tratamiento y las secuelas de estas lesiones son un tema muy amplio de tratar y que están más allá del objetivo de este trabajo.

LESIONES DE LAS ARTICULACIONES

Son muy raras como entidades aisladas y también pueden presentarse acompañando muchas veces a fracturas. En ocasiones se diagnostican por exclusión al no encontrar otras lesiones, tal como ocurre en las luxaciones del hombro que pueden confundirse con parálisis braquial o fracturas de húmero. 

Una lesión de origen traumático obstétrico es la de la cabeza del radio, que da lugar a una posición en aducción y rotación interna del hombro, con el codo en flexión y pronación del antebrazo y disminución del reflejo de Moro. Clínicamente en algunos casos se puede palpar en el codo un desplazamiento lateral y posterior de la cabeza del radio. Se reduce por maniobras de pronación y extensión e inmovilización durante 2 semanas. 

Puede producirse luxación del maxilar inferior al hacer tracción con el dedo dentro de la boca, sin embargo esta lesión suele resolverse espontáneamente.

Fémur distal

Figura 6. Codo valgo postraumático.

Está lesión es de un diagnóstico más sencillo, porque podemos observar el núcleo de osificación femoral distal desde el nacimiento. 

Se trata de una lesión fisaria tipo I de Salter y Harris que no compromete el crecimiento ulterior del fémur distal. Casi siempre el desplazamiento de la epífisis es posterior y se forma un gran callo perióstico alrededor de la lesión, que puede ser el primer dato encontrado en estos pacientes dado que en ocasiones no se sospecha este diagnóstico y la lesión pasa desapercibida. Se debe realizar el diagnóstico diferencial con lesiones congénitas o infecciosas de la rodilla. 

El tratamiento consiste en reducción mediante tracción y desplazamiento anterior de la epífisis teniendo siempre cuidado con los vasos poplíteos e inmovilizando la rodilla en discreta flexión durante 2 semanas.A pesar de persistir un leve desplazamiento epifisario este se remodelará con el crecimiento. Es preferible no utilizar la tracción de Bryant, por el peligro posible de comprimir los vasos poplíteos o producir isquemia del pie.

Fémur proximal

La separación traumática de la epífisis femoral proximal es una lesión rara y a menudo se le confunde con displasia del desarrollo de la cadera. 

El mecanismo de lesión es por hiperextensión, abducción y rotación externa de la cadera. Clínicamente el recién nacido adopta una posición en abducción de las caderas, con flexión de la rodilla y rotación externa de la extremidad afectada. 

Se puede palpar crepitación al mover la cadera, con dolor a la palpación y se observa acortamiento de la extremidad afectada. Radiográficamente aún no observamos el núcleo de osificación de la cabeza femoral, por lo cuál se puede confundir esta lesión con displasia del desarrollo de la cadera al observar el extremo proximal de la diáfisis femoral desplazado proximal y lateralmente, sin embargo a la exploración encontraremos abducción dolorosa de la cadera con lesión traumática. 

Otro diagnóstico diferencial es la artritis séptica neonatal con tumefacción e inflamación de la cadera y desplazamiento lateral de la metáfisis en las radiografías, sin embargo en la epifisiolisis traumática no hay signos de infección y la sintomatología aparece inmediatamente después del nacimiento. Se puede utilizar la artrografía para corroborar el diagnóstico. 

El tratamiento consiste en reducción e inmovilización con la cadera en abducción, flexión parcial y rotación interna en una espica durante 2 a 3 semanas. Se han reportado casos de coxa vara permanente en lesiones no tratadas oportunamente, no se han reportado casos de necrosis avascular.

DESPRENDIMIENTOS EPIFISARIOS - II

Figura 4. Radiografia anteroposterior de codo con epifisiolistesis

humeral distal.

Húmero distal 

El desplazamiento de la epífisis humeral distal en el neonato es muy raro, generalmente se presenta en partos con presentación de nalgas y distocia de hombros. El codo afectado se encuentra inmóvil, generalmente en flexión, tumefacto y con crepitación a la flexo-extensión. El epicóndilo, la epitróclea y el olécranon guardan una relación normal, hecho que hace la diferencia entre esta entidad y la luxación del codo. Es difícil el diagnóstico radiográfico porque la epífisis humeral distal es totalmente cartilaginosa. 

En la proyección lateral, hay desplazamiento posterior del extremo proximal del radio y cubito con respecto al eje longitudinal del húmero; en la proyección anteroposterior, hay disminución del espacio articular del codo comparado con el contralateral (Fig. 4 y 5). El tratamiento consiste en tracción suave, pronación del antebrazo y flexión del codo de 90°, se inmoviliza el codo con una férula braquipalmar durante 2 semanas. Cuando se retrasa el diagnóstico hasta la aparición del callo de la fractura ya no está indicada la manipulación e inmovilización del codo.Se han reportado como secuelas de esta lesión limitación para la flexión del codo y deformidad en varo o valgo (Fig. 6).

Figura 5. Radiografía oblicua de codo con epifisiolistesis

humeral distal.

DESPRENDIMIENTOS EPIFISARIOS - I

Se trata de lesiones fisarias tipo I y II de Salter y Harris ocasionadas por fuerzas extrínsecas intensas aplicadas cerca de las articulaciones del hombro, codo, cadera o rodilla que producen un deslizamiento de la epífisis sobre la metáfisis a través de la placa de crecimiento. 

Húmero proximal 

La separación de la epífisis humeral proximal se produce fundamentalmente en las presentaciones podálicas durante el desprendimiento del hombro, sobre todo si hay elevación de los brazos. Como el núcleo cartilaginoso proximal del húmero no es visible radiográficamente en el momento del nacimiento, se podrá confundir con una luxación traumática del hombro, que es extremadamente rara, una parálisis de Erb o artritis séptica del hombro, siendo muy útil la ultrasonografía o artrografía para el diagnóstico diferencial. Clínicamente el recién nacido presenta dolor a la palpación, tumefacción, inmovilidad del brazo y en ocasiones crepitación ósea. Se trata fácilmente con tracción y un vendaje elástico suave a través del tórax sujetando el brazo durante 2 semanas. El pronóstico es excelente.

Fracturas de fémur

Figura 2. Fractura de fémur.

Son fracturas poco frecuentes y en un 75% se producen en presentación de nalgas. El mecanismo de producción consiste en traccionar la pierna cuando la nalga está parcialmente atrapada en la pelvis o cuando el recién nacido es sostenido con fuerza por una de sus extremidades inferiores durante el parto de hombros como si se tratara de una palanca. Por lo común surgen en el tercio medio de la diáfisis y son transversas. Sin embargo, a veces se localizan en la región metafisaria distal del fémur. Clínicamente presentan dolor, tumefacción local y angulación del muslo afectado. 

La radiografía demuestra fácilmente la fractura y su posible desplazamiento (Fig.2).El tratamiento se puede realizar con tracción de Bryant (Fig. 3), reducción y colocación de yeso tipo Callot con flexión y abducción de las caderas o recientemente se ha descrito el uso del arnés de Pavlik para el tratamiento de estas fracturas. Por lo general estas fracturas consolidan con un callo exuberante en un lapso de 3 semanas. No se requiere una reducción perfecta de la fractura, la remodelación puede corregir angulaciones de hasta 30° o cabalgamientos de hasta 2 cm, sólo se sugiere no permitir rotaciones alineando simétricamente las extremidades pélvicas durante el tratamiento. El pronóstico de estas lesiones es bueno.

Fracturas de húmero

Figura 2. Fractura de fémur.

La fractura de la diáfisis humeral suele producirse en su tercio medio, es transversal u oblicua y angulada en sentido lateral, por la acción del deltoides. A menudo se acompaña de parálisis del nervio radial, que por lo general se recupera totalmente de 6 a 8 semanas. 

El mecanismo de producción es la tracción del brazo extendido en la presentación de nalgas o la tracción axilar para desencajar el miembro retenido o impactado en las presentaciones cefálicas a todo lo cuál se suma el factor causal de la presión directa sobre la diáfisis humeral. Cuando la fractura es completa se acompaña de cabalgamiento de los fragmentos.

 Existe inmovilidad de esta parte de la extremidad o en su totalidad, con deformidad o angulación en el brazo y reflejo de Moro ausente en el lado afectado. La radiografía confirma el tipo y desplazamiento de los fragmentos óseos.. El tratamiento es siempre conservador inmovilizando el brazo en ángulo recto pegado al tórax con interposición de un material blando entre ambos durante 2 semanas. A pesar del cabalgamiento o la angulación de los fragmentos, no es necesario realizar una reducción, el simple contacto de los fragmentos dará lugar a la consolidación y el proceso de remodelación corregirá gradualmente la angulación con el crecimiento.

Figura 3. Tracción de Bryant.

Fracturas obstétricas - FRACTURAS DE LA CLAVÍCULA

La clavícula es el hueso que con más frecuencia se fractura durante el parto, es en extremo vulnerable cuando existe dificultad en liberar el hombro retenido y en ocasiones es fracturado intencionalmente para lograr esta liberación. El mayor peso del recién nacido acompañado del mayor diámetro biacromial aumenta proporcionalmente la posibilidad de esta lesión. Las situaciones que con mayor frecuencia producen esta fractura son: 

a) La acción del obstetra al hacer tracción sobre la cabeza o sobre el hombro al intentar el descenso del brazo elevado. 

b) La extracción del hombro en diámetro oblicuo. 

c) La maniobra violenta de Kristeller al encontrar el hombro detrás del pubis. 

d) La presión perpendicular respecto al eje longitudinal del hueso al introducir la mano el obstetra para bajar el hombro posterior elevado; y 

Figura 1. Fractura de clavícula.

e) En los partos de nalgas o en las versiones internas con cabeza última al hacer presión los dedos del obstetra sobre la clavícula para desprender la cabeza.
En la literatura no hay unanimidad con respecto a la frecuencia de esta fractura, hay reportes desde 0.2 a 6.6 por 1000 de recién nacidos vivos. Comúnmente la fractura es completa, unilateral y se encuentra cabalgada (Fig. 1). Clínicamente es característica la inmovilidad o la limitación de los movimientos activos del brazo del lado afectado, pudiendo existir crepitación al presionar sobre la clavícula del lado afectado, con dolor a la palpación. El reflejo de Moro puede estar ausente y existe espasmo del músculo esternocleidomastoideo con desaparición de la depresión supraclavicular. En las fracturas en tallo verde puede no haber limitación de los movimientos y estar presente el reflejo de Moro. La fractura de húmero o la parálisis del plexo braquial pueden ser la causa de la limitación de los movimientos de la extremidad torácica y la ausencia del reflejo de Moro del lado afectado.A veces, la fractura de la clavícula se diagnostica erróneamente como tortícolis congénita de tipo muscular. Se debe realizar el diagnóstico diferencial con pseudoartrosis congénita de la clavícula, lesiones del plexo braquial y procesos infecciosos alrededor del hombro. En ocasiones la fractura de clavícula puede coexistir con lesión del plexo braquial. El tratamiento de esta fractura es siempre ortopédico y consiste en inmovilizar el brazo y hombro del lado afectado durante 1 semana, incluso sin tratamiento dichas fracturas consolidan siempre.. Se producirá un callo prominente al cabo de una semana, que puede ser el primer dato de una fractura insospechada. El pronóstico de estas fracturas es excelente.

Fracturas obstétricas

La denominación traumatismos del parto se emplea para designar los traumatismos, evitables o no, que se producen durante el nacimiento del niño.Algunas personas pueden interpretar la expresión traumatismos del parto como indicativa de lesiones que se producen por descuido o falta de pericia del Médico, sin embargo es importante aclarar que en ocasiones estos traumatismos son inevitables y necesarios para obtener al producto. El proceso del parto aun bajo las más favorables y controladas circunstancias es potencialmente un evento traumático para el niño. Los factores de riesgo para traumatismo obstétrico son los siguientes: 

1. Primiparidad. 

2. Parto prolongado o extremadamente rápido. 

3. Presentación anormal. 

4. Baja estatura materna. 

5. Interrupción del descenso del feto en posición transversal. 

6. Oligohidramnios. 

7. Recién nacido prematuro. 

8. Recién nacido con cabeza grande. 

9. Recién nacido con peso elevado para su edad gestacional. 

10.Desproporción céfalo-pélvica. 

11.Utilización inadecuada de fórceps, tracción, compresión o manipulación manual. 

El traumatismo obstétrico puede abarcan una amplia variedad de lesiones, Ehkenfest los clasificó de la siguiente manera: 

1. Caput sucedaneum. 

2. Cefalohematoma. 

3. Lesiones de la piel cabelluda. 

4. Fractura de los huesos craneanos.

5. Lesiones intracraneanas. 

6. Lesiones y/o fractura de la columna vertebral. 

7. Parálisis facial. 

8. Lesiones de la cara. 

9. Lesiones de los ojos. 

10.Lesiones del oído. 

11.Lesiones del cuello. 

12.Lesiones del esternocleidomastoideo. 

13.Fractura de la clavícula. 

14.Lesiones del plexo braquial. 

15.Lesiones de las extremidades superiores. 

16.Lesiones del tórax. 1

7.Lesiones del abdomen. 

18.Lesiones de las extremidades inferiores. 

La frecuencia de trauma obstétrico es de aproximadamente 1% incluyendo cualquier tipo de las lesiones enumeradas. Las lesiones mencionadas son de interés especial para el obstetra, neurólogo, pediatra, radiólogo y cirujano ortopedista, a este último le corresponde conocer ampliamente las lesiones del sistema musculoesquelético y del plexo braquial. Las lesiones esqueléticas, en orden de frecuencia decreciente, son: fracturas de clavícula, de la diáfisis humeral, de la diáfisis femoral, lesión fisaria humeral proximal y distal y lesión fisaria femoral proximal y distal. Las fracturas en un punto distal al codo y la rodilla son raras, de hecho, la fractura de la tibia en un neonato casi siempre es patológica y hay que descartar la pseudoartrosis congénita de dicho hueso. Si se advierten múltiples fracturas se debe sospechar osteogénesis imperfecta o artrogriposis múltiple congénita.

Sindrome del niño maltratado - BIBLIOGRAFÍA

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CIRUJANO ORTOPÉDICO PEDIÁTRICO Y LEGISLACIÓN

No describiremos los tratamientos que pueden ser encontrados en otros capítulos de este libro. Sólo daremos algunas observaciones respecto al papel del cirujano ortopédico en el supuesto caso de malos tratos infantiles. Cada país tiene su propia legislación, que es imposible resumir en este texto. «In 1989, the United Nations General Assembly adopted the Convention on the Rights of the Child. It proposes to enforce existing international law on children and to establish new minimal standards for survival, health, and education, as well as explicit protection against physical and mental abuse, neglect, and sexual exploitation.This codification recognises the particular vulnerability of children and society's responsibility to protect, nurture, and acknowledge the basic human rights of our young. The Convention not only acknowledges the rights of children, but for countries who ratify this treaty, the Convention on the Rights of the Child becomes binding law. Child advocates in ratifying nations can cite this document as legal precedent to ensure basic services for children. This Convention acknowledges children's welfare in terms of international justice rather than charity» (Ludwig S. y Kornberg A. E.). 

En cualquier país desarrollado, un médico que detecta o sospecha un SNM, cualquiera que sea el tipo de maltrato, físico o psicológico, debe apartar al niño para evitar la recurrencia del abuso o cualquier riesgo añadido. Debe hacerlo de acuerdo con la legislación de su país, que debe de conocer perfectamente. Debe hacerlo también siendo conocedor de los «derechos del niño», los «derechos de los padres» y los «derechos de la familia». Este doctor no puede decidir nada individualmente. Por el contrario, debe de compartir esta dura decisión con otros miembros del equipo, pediatras, psicólogos, asistentes sociales y representantes de la institución. Cuando el peligro es inmediato, se debe de decidir el retirar al niño de sus cuidadores habituales y mantenerlo en una institución que le cuide hasta la decisión judicial. Cuando el peligro es menos inminente, es mejor investigar más para evitar cualquier diagnóstico erróneo. Se debe de recordar que en esta materia, el objetivo del equipo médico es la prevención de cualquier recurrencia del maltrato, incluso antes que el castigo de los culpables.

Sindrome del niño maltratado -DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Numerosos autores mencionan la dificultad del diagnóstico. El hecho de que un niño sea remitido al Servicio de Urgencias con varias heridas y una fractura, no necesariamente significa que se trata de un niño maltratado. Diversas patologías que pueden simular un SNM deben ser conocidas: 

• La osteomielitis, que puede cursar con hinchazón, fatiga, osificación perióstica y localización múltiple, puede simular un SNM. El diagnóstico y tratamiento de la infección es una prioridad. La miositis puede también simular un maltrato cuando hay una marcada hiperostosis en la cortical ósea. 

• La deficiencia vitamínica, especialmente de vitamina C y D deben de ser descartadas. Estas deficiencias pueden ser observadas en las mismas condiciones que el síndrome de Silverman (SNM), y puede ser el resultado de pobreza familiar más que de negligencia intencionada. 

• La osteogénesis imperfecta puede simular un SNM al presentarse con múltiples fracturas, pero el aspecto radiológico es muy diferente. Se debe de investigar en los antecedentes familiares, escleras azules y la presencia de huesos wormianos en el cráneo. 

• Insensibilidad congénita al dolor es un diagnóstico diferencial difícil, dado que los cambios radiológicos son similares a los del SNM, con múltiples fracturas e intensa osificación metafisaria. El mismo problema diferencial puede encontrarse en niños que aún no caminan, que están inmovilizados por otras causas, dado que pueden sufrir fracturas repetidas debido a porosis o negligencia. 

• Los cambios radiológicos de algunas displasias epifisarias y metafisarias son similares a los del traumatismo epifisario, pero son más simétricos e implican a un mayor número de epífisis.

• La hemofilia y otros defectos de coagulación son otras causas que pueden simular malos tratos por la presencia de múltiples hematomas en la primera exploración. 

• El Síndrome de Ehler-Danlos y la esclerodermia cursan con cicatrices numerosas y extensas, que pueden sugerir lesión intencionada. Todas estas enfermedades deben de ser descartadas antes de ninguna decisión oficial o judicial (Tabla 5). Existen otras muchas situaciones que pueden también explicar los síntomas (carencias, malnutrición, déficit mental o físico, etc.).

Sindrome del niño maltratado - gráfica

Figura 4. Lesiones faciales. a) Fractura nasal. b) Lisis del tabique nasal.

Sindrome del niño maltratado - SIGNOS DE ALERTA

Aunque los signos de alerta de SNM han sido descritos hace muchos años, su clasificación ha mejorado gracias a grandes series: 

• La atmósfera en la que se desarrolla la consulta puede ser peculiar: los padres o cuidadores no explican adecuadamente cómo se ha producido la lesión, tendiendo a minimizarla. 

• Existe un retraso inapropiado entre el momento de la lesión y la consulta. 

• La relación entre el niño y sus padres aparece como incierta o distante. El niño puede manifestarse como atontado, frecuentemente demasiado tranquilo, con poca respuesta emocional o demasiada madurez para su edad. 

• El entorno social es muy variable. Los malos tratos ocurren en todos los grupos socioeconómicos. El especialista no debe de descartar el SNM ante una pareja que parece normal, bien arreglada y especialmente educada, ni ante un niño que es respetuoso con sus padres. 

• Son numerosas las lesiones que sugieren malos tratos. Es su asociación lo que es significativo, más que el número o severidad de las mismas (Tabla 4). 

• Fracturas en distintos estadios en el mismo niño, algunas recientes y otras ya consolidadas. El diagnóstico postmortem puede ser complementado por el estudio histológico de las metáfisis, demostrando la presencia en la metáfisis de condrocitos hipertróficos, que justifica la existencia de fracturas antiguas.

Sindrome del niño maltratado - LESIONES TÓRACO-ABDOMINALES

Pueden ser lesiones aisladas o asociadas a lesiones esqueléticas. Los órganos lesionados con mayor frecuencia son el hígado, el intestino delgado, el riñón y el intestino grueso. Son raras las lesiones del bazo, páncreas, mesenterio y estómago. En casos de traumatismo torácico en los que hay un hemotórax se debe excluir la posibilidad de fractura de una vértebra dorsal.

Sindrome del niño maltratado - LESIONES FACIALES

Son lesiones frecuentes y, con frecuencia, son de poca importancia.Traumatismos nasales repetidos pueden provocar lisis del septo nasal, que es muy difícil de reconstruir (Fig. 4). Las lesiones oculares, como la hemorragia de retina, pueden ser graves. La exploración del fondo de ojo es esencial para detectar lesiones que forman parte del SNM. La mayoría de las fracturas dentales son el resultado de un impacto con un objeto duro, y pueden producirse en cualquier parte desde el borde gingival hasta el vértice de la raíz.Todas estas fracturas deben de ser visualizadas con radiografías dentales y remitidas al especialista correspondiente.