Fracturas de cadera - CLASIFICACIÓN gráficos

Fracturas de cadera - CLASIFICACIÓN

Las fracturas del cuello femoral en el niño se clasifican según la localización anatómica de la lesión según Delbet y popularizada por Colonna en 1929 en cuatro tipos (Fig. 3): 

Tipo I Transepifisaria. Son las menos frecuentes, representando el 7% de los casos. Se caracteriza por el desprendimiento traumático agudo parcial (IA) o total con luxación asociada (IB) de una epífisis femoral previamente normal. Debe diferenciarse del deslizamiento agudo sobre crónico típico de la epifisiolisis capitis femoris del adolescente. Las fracturas tipo IB representan el 3.2% de todas las luxaciones traumáticas de cadera. La lesión es producida por un trauma longitudinal con la cadera en rotación interna y adducción. Esto luxa la cadera y si continua la fuerza adductora produce un desprendimiento epifisario proximal. La epífisis se luxa hacia posterior en el 95% de los casos. Siguiendo la clasificación de Salter- Harris; los tipos II de Salter-Harris en esta localización son extremadamente raros y la frecuencia de los tipos III son excepcionales. La necrosis de la epífisis se presenta en el 70 % de estas fracturas. 

Tipo II Transcervical. El trazo de fractura se localiza en la mitad del cuello femoral. No existe como en el adulto, conminución de la pared posterior. Este tipo de lesión representa aproximadamente el 50 % de los casos. La dirección del trazo de fractura siguiendo la clasificación de Pawels puede tener valor pronóstico, presentando mejor evolución los casos con trazo horizontal. 

Tipo III Cérvico-trocantérica o basi-cervical. La lesión se ubica en la base del cuello femoral. Afecta al 31 % de los casos y ha sido a su vez dividida en cuatro grupos por Touzet y cols. dependiendo del nivel de la fractura en la placa de crecimiento trocantérica. 

Tipo IV Pertrocantérica o intertrocantérica. La fractura está entre la base del cuello y el trocánter menor. Representan el 14% de estas fracturas. El mecanismo de lesión suele ser por un golpe directo sobre la región trocantérica o un golpe axial. Son fracturas extracapsulares y según el desplazamiento de los fragmentos se clasifican en: 

0: Sin desplazar. 

+: Desplazamiento de menos de la mitad de las superficies fracturarias. 

++: Desplazamiento de más de la mitad de las superficies fracturarias. 

+++: Las superficies han perdido todo contacto.

Fracturas de cadera - MECANISMO DE PRODUCCIÓN

El mecanismo de producción, a diferencia de lo que sucede en los adultos, suele ser violento (accidentes de tráfico, atropellos o caídas desde altura o de bicicleta) asociándose con frecuencia lesiones graves a otros niveles (traumatismo craneo-encefálico, torácico o abdominal). 

No obstante, cuando observamos este tipo de lesión sin un antecedente traumático importante deberemos sospechar una afectación ósea previa (quiste óseo, displasia fibrosa, osteogénesis imperfecta) o lesión secundaria a malos tratos.

Fracturas de cadera - ANATOMÍA - Part 3

La vascularización de la cadera ha sido estudiada con detenimiento por Trueta, Chung y Ogden debido a la alta frecuencia con que sucede la necrosis avascular en este tipo de fracturas concluyendo que: 

1. La vascularización a través del ligaento redondo carece de importancia, contribuyendo escasamente al aporte vascular de la cabeza femoral hasta la edad de 8 años, y luego como en el adulto aportando el 20 %. 2. Al nacer, las ramas de las arterias circunflejas medial y lateral (vasos metafisarios), que penetran a través del cuello es el aporte sanguíneo fundamental de la cabeza femoral. Estas arterias gradualmente van disminuyendo de tamaño a la par que se desarrolla el cartílago fisario formando una barrera que impide la penetración de estos vasos en la cabeza. Este aporte vascular metafisario dejará de existir a partir de los 4 años. 

3. A partir de esta situación, el aporte vascular se realiza a través de los vasos epifisarios laterales realizando un by-pass del cartílago de crecimiento. Ogden describe dos ramas procedentes de la arteria circunfleja medial: postero-superior y posteroinferior que permanecerán para siempre. 

Los vasos retinaculares formados por las dos arterias circunflejas irrigan el cuello y la metáfisis cercana al cartílago de crecimiento. Por lo tanto, la cadera del niño presenta unas características particulares que la distinguen de la del adulto y que deben tenerse en cuenta en el enfoque del tratamiento de las fracturas de la extremidad proximal femoral a estas edades: 

1. El niño presenta una envuelta perióstica mas fuerte que el adulto, quizás por ello la mitad de estas fracturas son sin desplazar. 

2. La vascularización de la cabeza femoral es diferente. 

3. La necrosis avascular suele acompañarse de epifisiodesis precoz. 

4. La hiperemia que ocasiona una fractura en el niño puede producir una coxa magna e hipermetría discreta. 5. El niño tolera la inmovilización enyesada. 

6. El pequeño tamaño del cuello femoral del niño no permite utilizar los métodos de síntesis que se usan para adultos. 

7. Cuando surgen problemas en un niño, la sustitución protésica no es una alternativa válida.

Fracturas de cadera - ANATOMÍA - Part 2

La morfología global de la cadera dependerá del crecimiento armónico de todas las estructuras cartilaginosas durante el periodo de crecimiento. La lesión aislada de alguna de estas placas de crecimiento tendrá como consecuencia la aparición de una cadera alterada en la vida adulta. De esta forma, si se lesiona la placa de crecimiento longitudinal subcapital dará lugar a un acortamiento de la longitud del cuello (coxa brevis) o una disminución del ángulo cervico-diafisario (coxa vara) o a un hipercrecimiento relativo del trocánter mayor (coxa vara trocantérica). Una lesión de la placa trocantérica puede ocasionar un aumento del ángulo cervico-diafisario (coxa valga) y la lesión del cartílago del istmo, porción de cartílago que une la placa trocantérica con la placa de crecimiento longitudinal, provocará un adelgazamiento del cuello femoral. Por otra parte, la afectación parcial de la porción medial de la placa de crecimiento longitudinal ocasionará una «caput vara», y la lesión de la porción externa una «caput valga» (Fig. 2).

Fracturas de cadera - ANATOMÍA - Part 1

ANATOMÍA 

La osificación del fémur ocurre en el 7º mes de vida intraútero. Al nacer solamente existe una única fisis en la extremidad proximal del fémur que en los meses siguientes va individualizándose dando lugar a diferentes núcleos de osificación (Fig. 1). La aparición del núcleo cefálico epifisario sucede entre el cuarto y el sexto mes de vida, a la edad de cuatro años el núcleo apofisario del trocánter mayor comienza a visualizarse. Estos dos núcleos permanecerán unidos por un istmo cartilaginoso a nivel del cuello y se independizarán el uno del otro a la edad de 13 años y la osificación finalizará definitivamente entre los 14 años en las niñas y 16 años los niños.

Fracturas de cadera

INTRODUCCIÓN 

Las fracturas de cuello de fémur en el niño son raras. Afectan a menos del 1% de todas las fracturas del fémur en edades pediátricas. Blount en 1955 señalaba que «estas fracturas son tan poco frecuentes que nadie tiene gran experiencia en ellas» y según Mercer Rang un traumatólogo tratará en toda su vida profesional 4–5 casos. Todo ello supone que solo estudios multicéntricos que reúnan una casuística importante puedan obtener conclusiones útiles para el diagnóstico y tratamiento. La incidencia de estas fracturas de la extremidad proximal de fémur en el niño respecto al adulto es de 1:130 a 1:300. La edad media de presentación es de nueve años con discreta predilección de varones.

Luxación traumática de la cadera - BIBLIOGRAFÍA

1. Connolly JF.Traumatic Dislocation of the Hip in Children. En:The Management of Fractures and Dislocations, an Atlas. Saunders Co. Filadelfia, 2ª edición, 1981: 1331- 1334. 

2. Haces, F; Legorreta, J. G; Osuna G. Luxación Traumática de Cadera en Niños. Reporte de 10 casos. Rev Mexicana de Ortopedia Pediátrica, 1997;vol. 1, No. 1: 27 – 31. 

3. Liebenberg, F., and Dommisse G. F. Recurrent Post-Traumatic Dislocation of the Hip. J Bone Joint Surg, 1969;vol. 61-B:632. 

4. Pennsylvania Orthopedic Society. Traumatic Dislocation of the Hip Joint in Children. J Bone Joint Surg, 1968;vol. 50-A: 1057 – 1063. 

5. Rockwood, Jr C. A.Traumatic Dislocations of the Hip. En: Fractures in Children. Lippincott Co.New York, 3ª edición, 1991: 1093 – 1120. 

6. Tachdjian MO. Traumatic Dislocation of the Hip. En: Pediatric Orthopedics. Saunders Co. Filadelfia, 2ª Edición, 1990: 3212 – 3231.

Luxación traumática de la cadera - COMPLICACIONES

Necrosis avascular 

Esta complicación se presenta en el 10% de los casos. Los factores que predisponen la necrosis avascular son retraso en la reducción más de 24 horas después de la luxación o un trauma severo a la cadera. La frecuencia más baja se presenta en niños de 0 a 5 años. El diagnóstico de necrosis avascular se hace con una gamagrafía con Tc-99, donde se aprecia baja o nula captación del nucleótido en la cabeza femoral. Si dicho examen resulta positivo, es recomendable realizar una resonancia magnética para delimitar la lesión con exactitud. 

Parálisis del nervio ciático 

Es una complicación rara en niños, debido a la poca frecuencia de fracturas asociadas. Si la lesión no mejora en un periodo de 4 a 8 semanas, se deben realizar estudios de conducción nerviosa y puede requerirse de una exploración y liberación del nervio ciático. 

Lesión vascular 

En la luxación anterior los vasos femorales están en riesgo de oclusión o desgarros parciales o completos. En caso de sospecha, debe realizarse un Doppler y contactar al cirujano vascular de inmediato.

Reducción incompleta no concéntrica 

Puede estar provocada por interposición de la cápsula, labrum invertido o atrapamiento de un fragmento de fractura osteocondral. El diagnóstico se puede realizar con tomografía o resonancia magnética y se debe operar la cadera para retirar el fragmento y reducirla concéntricamente.

Luxación recurrente 

Está condicionada por hiperlaxitud ligamentosa en vez de es más frecuente en niños con síndrome de Down. De acuerdo con la teoría de Liebenberg y Dommisse existen cambios en la presión hidrostática de la cadera debidos a fuga de líquido sinovial por ruptura capsular, que producen las luxaciones recurrentes. Una vez diagnosticado con artrografía o resonancia magnética, se debe realizar reparación quirúrgica de la cápsula y, si es necesario, acetabuloplastía de aumento.

Luxación traumática de la cadera - TRATAMIENTO

La reducción de la luxación traumática de la cadera debe ser inmediata, cuanto más tiempo transcurra más difícil es la reducción y peor el pronóstico. Se deben evitar manipulaciones agresivas y es recomendable que el paciente se encuentre sedado. Siempre debe intentarse la reducción cerrada antes de realizar una reducción abierta de la cadera. La reducción cerrada de la luxación posterior se puede realizar con cualquiera de los tres métodos que utilizan el principio de flexión de cadera, con lo que se relaja el ligamento de Bigelow y acerca la cabeza femoral al borde acetabular. 

Método de gravedad de Stimson El paciente se coloca en decúbito ventral, con la cadera flexionada en el borde de la mesa. Se inmoviliza la pelvis por el ayudante y el cirujano toma la extremidad por el tobillo y la rodilla flexionando ésta a 90º y aplicando tracción hacia el suelo. En caso de ser necesario el ayudante puede empujar la cabeza femoral. 

Método directo de Allis El paciente se coloca en decúbito dorsal, se inmoviliza la pelvis por el ayudante o el pie del cirujano, se flexiona la cadera a 90º con el muslo en ligera aducción y rotación interna y se realiza tracción desde la rodilla. 

Método de circunducción de Bigelow Se coloca al paciente en decúbito dorsal, el ayudante inmoviliza el iliaco. El cirujano toma la extremidad por el tobillo y la rodilla y flexiona el muslo a más de 90º, a continuación realiza movimientos de la cadera hacia delante y atrás para liberar los tejidos blandos, a continuación se realiza un movimiento gentil de abducción, rotación externa y extensión de la cadera. En la reducción cerrada de la luxación anterior de la cadera no existe apoyo óseo y el ligamento iliofemoral se encuentra interpuesto en el cuello femoral. 

Durante la manipulación se debe liberar la cabeza femoral de los tejidos blandos y elevarla hacia el acetábulo, lo que se consigue adecuadamente con el método de Allis. Se coloca al paciente en decúbito dorsal y el ayudante inmoviliza la pelvis; el cirujano debe seguir los siguiente pasos: 

1. Flexionar la rodilla para relajar los isquiotibiales. 

2. Abducir al máximo la cadera y flexionarla hasta que quede alineada con el acetábulo. 

3.Tracción longitudinal. 

4. La mano del asistente se coloca en la cabeza femoral y se usa como apoyo para la reducción aplicando aducción gentil. 

Cuando la reducción cerrada no es posible de primera intención o el tiempo de evolución es mayor a 24 horas desde el traumatismo, es recomendable aplicar tracción cutánea por un periodo de 1 a 2 semanas previas a la reducción. Haces y cols. reportaron el uso de tracción preoperatoria en 4 pacientes, por un periodo de 11 días en promedio, realizándose reducción cerrada en 2 casos y abierta en otros dos, siendo luxaciones inveteradas, con más de 2 semanas de evolución. 

Después de la reducción y el control de rayos X se debe colocar un yeso hemi- Calot por un periodo de 4 a 6 semanas dependiendo de la edad. Una vez retirado el yeso se inicia fisioterapia para mejorar arcos de movilidad y se permite el apoyo completo de la extremidad en cuanto no hay dolor, mientras se protege con muletas y apoyo parcial. Se debe realizar un seguimiento radiológico por un periodo no menor a dos años, con intervalos de 3 meses para descartar necrosis avascular

Luxación traumática de la cadera - DIAGNÓSTICO

La radiografía AP de pelvis simple es el método de elección para establecer tanto el tipo específico de luxación como la presencia de fracturas concomitantes (Fig. 1). Pese a esto, hay algunos datos clínicos que vale la pena discutir. 

En la luxación posterior, la extremidad se encuentra en flexión, aducción y rotación interna, provocadas por la tensión del ligamento de Bigelow, con la rodilla o el pie descansando sobre la extremidad sana. 

Hay un acortamiento aparente y dolor intenso con cualquier movimiento. 

En la luxación anterior, la cadera se encuentra en abducción, rotación externa y flexión variable dependiendo del tipo. La cabeza femoral se puede palpar en la región del obturador y hay un alargamiento aparente de la extremidad. En la luxación central, todos los movimientos están restringidos por dolor y espasmo muscular. No hay una postura característica de la extremidad ni acortamiento importante. 

La zona lateral de la cadera se encuentra aplanada por el desplazamiento medial del trocanter mayor. Es común la hemorragia intrapélvica, que se caracteriza por matidez a la percusión abdominal. Con el tacto rectal se palpa la cabeza femoral. Es de suma importancia considerar la posibilidad de fracturas asociadas a la luxación de cadera, como son las acetabulares y las diafisiarias de fémur, las cuales pueden pasar desapercibidas si no se sospechan con anticipación.

Luxación traumática de la cadera - CLASIFICACIÓN

Gráficas

Luxación traumática de la cadera - CLASIFICACIÓN

De acuerdo a la posición en que se desplaza la cabeza femoral en relación al acetábulo, la luxación traumática de la cadera puede ser anterior, posterior, central o inferior. 

Posterior Es la más frecuente en niños, con una frecuencia 7 a 10 veces mayor que la luxación anterior. Se produce con la cadera en hiperflexión y la cabeza femoral se desplaza en sentido póstero-inferior, con poco riesgo de lesión del acetábulo. Cuando es secundario a accidente automovilístico, puede acompañarse de fractura de rótula, tibia proximal o diáfisis femoral. El ligamento redondo se encuentra seccionado y la cápsula articular está lesionada en su parte posterior. El ligamento iliofemoral de Bigelow se encuentra tenso o rotado. Los rotadores internos de la cadera se encuentran rotados y, en ocasiones, rotos. Los glúteos y los aductores están tensos y desplazados hacia atrás. A su vez, la luxación posterior puede dividirse en: a) Iliaca, en la que la cabeza femoral se aloja posterior y superior en el aspecto lateral del iliaco (Fig. 1). b)Isquiática, la cabeza femoral se desplaza postero-inferior y queda adyacente a la escotadura ciática mayor. 

Anterior Suele ser consecuencia de una caída de altura con un impacto directo sobre la superficie posterior del muslo que se encuentra en aducción y rotación externa. La parte anterior de la cápsula y el ligamento redondo están seccionados. El ligamento iliofemoral está intacto y los músculos flexores de la cadera pueden estar tensos o desgarrados. En ocasiones puede presentarse lesión al nervio femoral o vasos femorales, especialmente cuando la luxación anterior es con hiperextensión de la cadera. En este grupo, distinguimos los siguientes tipos: 

a)Obturatriz, la cabeza femoral queda en la región de la membrana del obturador. 

b)Perineal, hay un desplazamiento anteroinferior extremo. 

c)Púbica, la cabeza femoral se desplaza antero-superior sobre la rama del pubis. 

Central Es causada por un trauma directo sobre el trocanter mayor secundario a una caída de altura o aplastamiento por un objeto pesado. Se presenta una fractura conminuta de la región central del acetábulo con un desplazamiento intrapélvico de la cabeza femoral y los fragmentos acetabulares. Puede presentarse lesión del nervio obturador o rupturas viscerales, aunque esto es raro ya que la fascia pélvica es muy resistente. 

Inferior Causada por una distracción abrupta de la extremidad, hay un desplazamiento púramente inferior de la cabeza femoral, es poco frecuente.

Luxación traumática de la cadera - ANTECEDENTES

En 1922, Maffei reportó tres casos de luxación traumática de la cadera en niños entre 1842 casos atendidos en el Instituto Rizzoli de Bologna. Choyce, en 1924, recolectó 58 casos de la literatura mundial e incluyó 6 más de su práctica particular. Mason, en una revisión de 32 años, únicamente encontró 88 casos en niños y, en 1956, Fineschi reportó, revisando la literatura mundial, la evolución de 150 niños con cadera luxada secundaria a traumatismo, haciendo énfasis en la frecuencia de presentación y el mecanismo de lesión. En 1968 el Comité Científico de Investigación de la Sociedad de Ortopedia de Pensilvania reportó 51 casos obtenidos entre todos sus miembros de 1959 a 1966. 

En la literatura actual se encuentran varias publicaciones de casos aislados o de luxación traumática de cadera en general, englobando a los niños con los adultos.

Luxación traumática de la cadera

INTRODUCCIÓN 

La luxación traumática de la cadera es mucho menos frecuente en niños que en adultos. En niños, la luxación traumática de la cadera se relaciona con trauma de alta energía, aunque en menores de 6 años la cadera puede luxarse con un trauma menor, como un empujón por detrás mientras el niño está de pie. Rang menciona que en niños menores de 15 años el acetábulo es blando y existe una laxitud articular generalizada, por lo que las luxaciones pueden presentarse con traumatismos menores. 

En niños mayores, la luxación corresponde a un trauma considerablemente mayor, frecuentemente como resultado de actividades atléticas, caídas de altura o accidentes en vehículos motorizados. La luxación traumática de cadera es 4 veces más frecuente en niños que en niñas, el lado lesionado es similar en cuanto a la frecuencia de presentación y la luxación bilateral es muy rara. 

Solo un 15 a 20% de las luxaciones en niños se asocian a fractura acetabular o de la cabeza femoral, indicando un mecanismo usualmente menos severo. Haces y cols. reportaron un caso de fractura acetabular marginal en una serie de 10 niños con luxación traumática de la cadera. En contraste, en el adulto se presentan fracturas asociadas en más de un 50% de los casos. 

La evolución de una cadera luxada en niños se relaciona a la severidad de la lesión inicial, en especial si se acompaña de una fractura. Un retraso mayor de 24 horas para realizar la reducción también aumenta el riesgo de necrosis avascular, particularmente si la lesión fue producida por un trauma severo.

Traumatismos del anillo pelviano - BIBLIOGRAFÍA

1. Barlow B, Rottenberg RW, Santulli TV. Angiographic diagnosis and treatment of bleeding by selective embolization following pelvic fracture in children. J Ped Surg 1975;10:939-942. 

2. Baskin KM, Cahill AM, an cols. Closed reduction with CT-guided screw fixation for unstable sacroiliac joint. Pediatr Radiol 2004; 34(12): 963-9. 

3. Blair W, Hanson C.Traumatic closure of the triradiate cartilage. J Bone J Surg 1979;61A:144-5. 

4. Bond S, Gotschall C, Eichelberger M. Predictors of abdominal injury in children with pelvic fracture. J Trauma 1991;31:1169- 1173. 

5. Bonnin JG. Sacral fractures and injuries to de cauda equina. J Bone J Surg 1945;27:113-7. 

6. Brooks E, Rosman M. Central fracture-dislocation of the hip in a child. J Trauma 1988;28:1590-2. 

7. Bryan WJ, Tullos HS. Pediatric pelvic fractures: review of 52 patients. J Trauma 1979;19:799-805. 

8. Bucholz RW, Ezaki M, Ogden JA. Injury to the acetabular triradiate physeal cartilage. J Bone J Surg 1982;64A:600-9. 

9. Buckley SL, Burkus JK. Computarized axial tomography of pelvic ring fractures. J Trauma 1987;27:496-502. 

10. Canarelli JP, Collet LM, Ricard J, Boboyono JM. Complications vasculaires des traumatismes pelviens chez l’enfant. Chir Pédiatr 1988;28:233-41. 

11. Colapinto V. Trauma to the pelvis: urethral injury. Clin Orthop 1980;151:46-55. 

12. Currey JD, Butler G. The mechanical properties of bone tissue in children. J Bone J Surg 1975; 57A:810-4.

13. Ducloyer Ph, FilipeG. Les fractures du bassin de lénfant à léxclusion des fractures isolées du cotyle et du sacrum. Chir Ped 1988;29:72-90. 

14. Eideken-Monroe BS,Browner BD, Jackson H. The role of standard roentgenograms in evaluation of instability of pelvic ring disruptions. Clin Orthop 1989;240:63-76. 

15. Fama G,Turra S, Bonaga S.Traumatic lesions of the triradiate cartilage. Chir Organi Mov 1992;77: 247-25

Traumatismos del anillo pelviano - COMPLICACIONES

Dependen, fundamentalmente, del tipo de lesión y de las lesiones asociadas. Se debe realizar, pues, un diagnóstico precoz y exacto del tipo de lesión, para poder realizar un tratamiento correcto y evitar, en lo posible, las secuelas. 

Las causas más frecuentes de secuelas debidas a fracturas pélvicas se deben a las fracturas con inestabilidad vertical que pueden dejar: 

• Oblicuidades pélvicas. 

• Asimetrías del anillo con obstrucción del canal del parto aunque existe gran potencial de remodelación en los niños dependiendo de la edad. También se pueden producir deformidades secundarias del anillo por hipocrecimiento de un hemipelvis debido a fusión precoz sacroilíaca.

• Problemas de sedestación (por asimetría pélvica). 

• Dismetrías (por epifisiodesis precoz de la sacroilíaca o una mala reducción de una inestabilidad vertical). 

• Cojera. 

• Dolor sacroilíaco, en ingle, cadera, o lumbar. 

• Lesiones que afecten a la articulación: 

- Displasias de cadera (por cierre precoz de cartílago trirradiado) (Figs. 17, 18). 

- Necrosis avascular de la cabeza femoral y artrosis (sobre todo en casos de fracturas luxaciones de cadera o fracturas acetabulares) (Fig. 19). 

- Miositis osificante. Otras causas de secuelas se deben a las lesiones asociadas (generales o locales) ya descritas anteriormente.

TRATAMIENTO DEFINITIVO - II

En el caso de fracturas inestables en dos planos es imprescindible la reducción, y mantenimiento. En general, se deben asociar la compresión del anillo y la tracción en el eje, (ya que la simple fijación externa anterior no proporciona estabilidad suficiente). 

También se puede practicar la reducción y fijación interna, de la sínfisis pubiana (en casos en los que se practique laparotomía, siempre que no exista contaminación o heridas penetrantes); de la región ilíaca mediante abordaje anterior o posterior; o de la zona acetabular, o combinar la fijación externa, y la osteosíntesis interna de la región posterior. En casos de fracturas a través del sacro, es suficiente la fijación interilíaca posterior con bulones o barras transilíacas. Las complicaciones de los abordajes posteriores no son desdeñables. Se ha recomendado la monitorización neurológica para prevenir lesiones neurológicas iatrogénicas. Últimamente están ganando creciente aceptación las técnicas de fijación percutáneas guiadas por TAC o por intensificador de imagen en centros muy especializados. En los graves casos de de fracturas luxaciones complejas acetabulares se puede intentar el tratamiento mediante artrodiastasis. 

En los casos de luxación se ha recomendado la descarga prolongada por la posibilidad de la necrosis avascular, aunque no está demostrada su eficacia.

TRATAMIENTO DEFINITIVO - I

Figura 15. Fractura pélvica en libro abierto.

En las fracturas por avulsión: sólo se requiere reposos simple e inicio de carga parcial según tolerancia en 2-3 semanas En caso de fracturas de pelvis estables: en general, es suficiente el reposo simple (depende del desplazamiento de las fracturas y de las lesiones asociadas). 

En caso de fracturas inestables en un solo plano: se debe reducir el desplazamiento de las fracturas mediante manipulación bajo anestesia general (en caso de fractura en libro abierto (Fig. 15): compresión bilateral sobre las crestas, o maniobra de Watson–Jones en decúbito lateral; en caso de fracturas por compresión lateral: maniobra de Fabere: flexión, abducción y rotación externa). 

El mantenimiento de la reducción se puede realizar mediante yeso (contraindicado en politraumatismos), fijador externo (Fig. 16) o hamaca.

Figura 16. Caso de la figura anterior. Cierre (reducción)

y fijación mediante fijador externo.

Prevención de secuelas

Las lesiones de mayor morbilidad son las debidas a fracturas inestables de pelvis con asimetrías y acortamientos importantes, las luxaciones de las grandes articulaciones, fracturas acetabulares y disyunciones sacroilíacas, las fracturas abiertas con heridas extensas y lesiones de partes blandas, y las lesiones por aplastamiento y síndromes compartimentales. 

Siempre hay que evitar las manipulaciones repetidas o descuidadas tanto en el traslado como en la reducción de fracturas inestables y luxaciones porque pueden aumentar el grado de lesión, el sangrado, y el riesgo de necrosis avascular de la cabeza del fémur. 

Se debe realizar un diagnóstico precoz y exacto, tanto de las lesiones locales como de las lesiones asociadas a distancia, y establecer una pauta de tratamiento completa y correcta de las mismas, siguiendo un orden de prioridad adecuado. Hay que prevenir complicaciones generales como fracasos multiorgánicos, y complicaciones tromboembólicas y de embolismos grasos que son excepcionales en los niños. 

El tratamiento se debe realizar con carácter urgente, tanto la reducción de la luxación de la cadera (ya que el tiempo transcurrido hasta la reducción es un factor pronóstico) como el tratamiento definitivo de las fracturas de cadera, o la estabilización de una fractura de pelvis inestable.

TRATAMIENTO INICIAL (GENERAL)

Las fracturas de pelvis y cadera se suelen dar en el contexto del politraumatismo, con lo que el tratamiento debe estar integrado dentro de la protocolización del tratamiento de asistencia inicial al trauma pediátrico (AITP). 

• Lesiones hemodinámicamente inestables: en primer lugar se deben descartar otras fuentes de sangrado, por ej, de víscera maciza, que requerirán tratamiento quirúrgico urgente. Se ha señalado en algunas series la menor tendencia a producir sangrado de las fracturas pélvicas de los niños en comparación con los adultos, debido, en su opinión a una mayor contractilidad de los vasos (por la no existencia de arterioesclerosis), y a un periostio más grueso, que permitiría un menor desplazamiento de los fragmentos y efecto de tamponamiento de la hemorragia. Sin embargo, la importancia del tipo de fractura pélvica con hemorragia incoercible, que pone en peligro la vida del niño no es desdeñable. La estabilización provisional de la pelvis mediante fijación externa, o fajado en niños pequeños, como medida de resucitación, puede disminuir el sangrado (hasta el 60%) también se ha recomendado la utilización de urgencia de un clamp pélvico en forma de C tipo Ganz. Se debe asociar tracción en el eje en las fracturas tipo C. Si a pesar de ello, no se consigue la estabilización del paciente, se debe realizar angiografía y embolización de los vasos sangrantes. La ligadura sitemática de la arteria hipogástrica ha dado malos resultados y no está indicada. El uso de los pantalones antishock en los niños, no está indicado ni como medida para el traslado. 

• Fracturas abiertas:Tratamiento urgente local, antibioterapia de amplio espectro contra Gram +, Gram –, y anaerobios, toma de cultivo previa. Colostomía y en ocasiones cistostomía de derivación. Profilaxis antitetánica. En casos límite se ha descrito incluso la hemipelvectomía como último recurso.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS - II

Figura 12. Radiografía oblicua descendente (outlet).

TAC y/o ECO: para descartar lesiones intraabdominales, retroperitoneales y de órganos o vasos pélvicos. La TAC es muy útil en los casos de fracturas desplazadas, y para la visualización de la articulación coxo-femoral y de la afectación de sacroilíacas (Fig. 6).

También se ha descrito el valor de las imágenes bi y tridimensionales con TAC en casos de fracturas complejas. 

Se ha descrito la utilidad de la TAC helicoidal dinámica, para la detección rápida de hemorragias pélvicas que requieran angiografía y embolización. Angiografía y embolización: en los casos en los que no se consiga la estabilización del paciente, y si se requiere la reposición de la mitad del volumen total del niño en una hora. 

Se ha descrito su efectividad entre el 85%y el 100% y su relación con la prevención de mortalidad, dependiendo de las horas transcurridas hasta el diagnóstico y de la cantidad de volumen transfundido.

Figura 13. Proyección oblicua alar de cotilo (de Judet).

Figura 14. Proyección oblicua obturatriz de cotilo (de

Judet).

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS - I

Radiografías simples: la radiografía simple AP de pelvis es obligada en todo paciente politraumatizado (Fig. 10), junto con la radiografía lateral de columna cervical, y la radiografía AP de tórax. 

Figura 10. Estudio radiológico estándar Antero-posterior.

Con gran frecuencia pueden pasar desapercibidas lesiones pélvicas en las radiografías simples de pelvis (sobre todo de los elementos posteriores), por lo que se deben hacer además proyecciones: oblicua ascendente (inlet) (AP con el rayo inclinado 45º hacia la cabeza del paciente) (Fig. 11), para ver el anillo interno y los desplazamientos anteroposteriores de las fracturas de las ramas, y la oblicua descendente (outlet) (Fig. 12), para visualizar el anillo externo. 

En casos de sospecha de fracturas acetabulares o de luxaciones de cadera son útiles las proyecciones oblicuas alar y obturatriz de Judet (Figs. 13, 14). Cisto-uretrografía retrógrada: si hay sospecha de lesión de uretra, y pielografía i.v. para descartar lesiones renales y hematomas retroperitoneales.

Figura 11. Radiografía oblicua ascendente (inlet).

EXAMEN FÍSICO

La exploración física general debe seguir las pautas de atención al politraumatizado. Recordar que ¡hay que prevenir la hipotermia en el niño, que debe estar completamente desnudo (calentar el ambiente). Hay que prestar una atención sistemática a los siguientes factores: 

Contusiones: La localización de contusiones masivas (hematomas, áreas de inflamación, abrasiones, etc.) en la región pélvica debe alertar sobre el mecanismo de producción y el tipo de lesión que se puede dar. 

Heridas: Hay que valorar de forma cuidadosa y sistemática el periné y la espalda (región sacrococcígea) en búsqueda de heridas que transformen una lesión cerrada en otra abierta (buscar heridas o desgarros en vagina, recto). Observar la extensión, profundidad, suciedad, de las heridas así como de pérdidas cutáneas. 

Hematuria: sangre en meato urinario, incapacidad para la micción y una próstata alta, indican rotura de la uretra en el niño. En las niñas la sangre proveniente de uretra o vagina sugiere una fractura abierta. 

El tacto rectal: puede poner de manifiesto: sangre en recto, indicativo de desgarros; un ascenso de la próstata (asociado a roturas de la uretra); o alteraciones en el tono del esfinter, indicativas de lesión neurológica. Pelvis y miembros inferiores: Hay que prestar una atención cuidadosa a la posibilidad de acortamientos, posiciones anómalas y deformidades rotacionales de los miembros inferiores (lo que indicaría fracturas inestables o luxaciones). La palpación cuidadosa de la pelvis puede poner de manifiesto un dolor localizado, o una movilidad anormal y crepitación en la hemipelvis. No se deben realizar maniobras de apertura y cierre del anillo pelviano en caso de sospecha de fracturas de pelvis inestables. También son útiles las maniobras de tracción en el eje de los miembros inferiores (cada uno por separado) manteniendo la pelvis fija (con un ayudante), para detectar las inestabilidades verticales. 

Explorar la movilidad activa: la elevación activa del miembro inferior con la rodilla estirada es una prueba bastante sensible para detectar las fracturas pélvicas. Un dolor agudo en región inguinal, con impotencia funcional absoluta y rotación externa del miembro inferior secundaria a traumatismo violento sería indicativa de fractura de cadera, con acortamiento de la extremidad, cuando la fractura está desplazada. Se debe observar el relleno capilar, pulsos, y sensibilidad. 

Exploración neurológica: (descartar lesiones del plexo o raíces lumbosacras, más frecuentes en fracturas inestables del tipo C y en las fracturas acetabulares. Descartar lesiones de nervios periféricos y lesiones intrapélvicas asociadas.

Traumatismos del anillo pelviano - CLÍNICA

La historia clínica puede alertar sobre la gravedad de las lesiones. Se producen por lesiones de alta energía, en el contexto del politraumatismo, con una alta incidencia de lesiones asociadas locales o a distancia. Retrasos en el diagnóstico y tratamiento pueden llevar a muertes innecesarias

El riesgo vital 

Que está condicionado por la existencia de: 

I. Hemorragia incoercible: que puede ser externa (raro) o interna (sangrado profuso del foco fracturario, de la musculatura ricamente irrigada, y/o de fuentes arteriales o venosas). Las fracturas que con mayor frecuencia se asocian a este tipo de hemorragias son las fracturas «en libro abierto» (tipo B1) y las inestables verticales (tipo C). Hay que descartar otras fuentes de sangrado, como lesiones abdominales (de vísceras macizas), retroperitoneales, torácicas, de órganos o vasos pelvianos, de otras fracturas de huesos largos, etc. 

II. Infección: por fracturas abiertas y lesiones por aplastamiento, con coexistencia tejidos necróticos y fracturas complejas múltiples y con lesiones asociadas. 

III. Lesiones asociadas que aumentan las posibilidades de fracaso multiorgánico. Existe una correlación entre el grado de inestabilidad de la fractura y el índice de severidad de un politraumatismo. 

• Hay lesiones asociadas a distancia: el TCE grave es la causa más frecuente de muerte en los niños con lesiones del anillo pélvico. Lesiones visceroabdominales en el 12-30%, que pueden llegar al 60-76% en las fracturas inestables (vigilar las roturas diafragmáticas que pueden pasar desapercibidas). Ileo paralítico postraumático. Distensión gástrica aguda, muy frecuente en el niño (requiere sonda nasogástrica).y retroperitoneales, traumatismos torácicos, y otras lesiones esqueléticas 40%, sobre todo fracturas diafisarias de fémur. 

• Lesiones asociadas locales: lesiones perineales: uretro-vesicales (5-10% de varones), genitales (escroto, vesículas seminales), vaginales y rectales (posibilidad transformar una fractura cerrada en abierta). Puede existir hematuria en 34%-57% sin alteraciones del tracto urinario. 

• Lesiones vásculo-nerviosas: 0,6-10% lesiones de nervios periféricos y/o plexo lumbosacro. Lesiones del nervio ciático en el 34% de las fracturas–luxaciones de cadera, en general con recuperación espontánea en la mayoría de los casos.A veces pueden pasar desapercibidas dentro del cuadro del politraumatismo, y más en situaciones de coma.

Traumatismos del anillo pelviano - CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS Part 4

Figura 7. Fractura compleja del ala ilíaca y pared posterior

del cotilo asociada a desplazamiento superior de la

cabeza femoral.

Figura 8. Fractura transversal acetabular asociada a

luxación posterior de la cabeza femoral.

Figura 9. Fractura en «cuadrante anterior» (ver texto).

Traumatismos del anillo pelviano - CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS Part 3

Tipo C: 

Fracturas inestables (rotura completa del arco posterior con inestabilidad en dos planos: horizontal y vertical (Fig. 4) con posibilidad de ascenso/descenso de los fragmentos > de 1 cm. La rotura de la transversa de L5, y las avulsiones de sacro o isquiáticas, deben hacer sospechar este tipo de lesión, incluso en ausencia de desplazamientos importantes. 

• C1: rotura unilateral (Fractura de Malgaigne).

• C1-1: fractura del ilíaco. 

• C1-2: fractura-luxación sacroilíaca. 

• C1-3: fractura sacra. 

• C2: bilateral. 

• C3: con fracturas acetabulares asociadas (pueden o no asociarse a luxaciones de cadera) (Figs. 7, 8). Fracturas acetabulares aisladas. 

Actualmente, dada la asociación a hemorragias incoercibles de las fracturas «en libro abierto» similar a las fracturas tipo C, y a que en la clasificación AO las fracturas de menos numeración son las más simples, hay autores que preconizan que las fracturas en libro abierto pasen a ser las B2, y las de compresión lateral a B1. En los niños con las fisis abiertas existen desprendimientos epifisarios postraumáticos que pueden dar lugar a ciertas formas específicas: 

Figura 6. Imagen de TAC del caso anterior.

Las lesiones «en cuadrante posterior » disyunciones transversales a través del cartílago trirradiado y de la sacroilíaca ipsilateral. Las lesiones «en cuadrante anterior » con báscula completa del agujero obturador (Fig. 9) (desprendimiento epifisario transversal del cartílago trirradiado y vertical de la sínfisis del pubis) con prominencia a nivel de periné. Lesiones en «hemicuadrante anterosuperior» desprendimiento de la rama ileopubiana a nivel del cartílago trirradiado, y rotura a nivel de la sínfisis del pubis, y lesiones en «hemicuadrante anteroinferior». Ambas pueden bascular hacia dentro con riesgo de rotura o compresión vesical. 

También puede haber lesiones simples a través del cartílago trirradiado. Las fracturas abiertas: se deben considerar como un grupo aparte, por el gran aumento de mortalidad que conllevan (> 50%) y por la necesidad de un tratamiento agresivo: colostomía de derivación debido al gran riesgo de contaminación.

Figura 5. Fractura por compresión lateral: diástasis de

pubis y fractura a nivel de articulación sacroilíaca.