Fracturas ocultas - LESIONES ESPECÍFICAS Part 1

Cadera 

• La luxación traumática de la cadera en la infancia, por lo general, se reduce de forma cerrada. 

- Los márgenes son cartilaginosos y blandos. 

- Pueden desprenderse fragmentos osteocondrales del reborde acetabular. 

 • La reducción no concéntrica de la cadera luxada (Fig. 1). 

- Traduce la presencia de un fragmento cartilaginoso. 

- Debemos asegurarnos realizando una artrografía o, mejor aún, una TAC-Artrografía. 

- Los cuerpos libres en la articulación deben ser extraídos. 

Rodilla 

• Fractura osteocondral de la rótula tras luxación. 

- Por lo general, tiene una porción ósea pero si el haz de rayos 

-X no coge la porción más larga del fragmento, puede no verse. 

- Los fragmentos grandes pueden ser fijados quirúrgicamente, pero el índice de unión no es alto. 

• Fractura osteocondral del cóndilo femoral (Fig. 2). 

- Puede asociarse también a luxación de rótula. 

- El cartílago articular puede despegarse como una cáscara de naranja, sin componente óseo. 

- Hay que sospecharla cuando hay gotas de grasa en la artrocentesis. 

- El fragmento puede ser repuesto si es grande y se localiza en una zona importante (de carga).

Fracturas ocultas

PRINCIPIOS GENERALES 

Problema anatómico 

• En niños, la mayoría de lo que va a ser hueso es cartílago. 

• Las fracturas pueden ocurrir predominantemente o completamente a través de la porción cartilaginosa del hueso. 

Problema clínico 

• Estas fracturas pueden ser invisibles en las radiografías de rutina y pueden pasar desapercibidas. 

• Los fragmentos intra-articulares pueden contener muy poca cantidad de hueso y no ser visibles a rayos X. • Las fracturas epifisarias pueden, por este motivo, parecer luxaciones. 

• Las fracturas de cóndilos humerales pueden parecer fracturas de epicóndilo o epitróclea. 

• Las fracturas de cóndilos pueden parecer lesiones de Salter-Harris tipo II. 

Localizaciones más frecuentes 

• Fracturas osteocondrales de la cadera. 

• Fracturas osteocondrales de la rodilla. 

• Fracturas de la paleta humeral. 

Solución 

• Alto índice de sospecha ante un codo hinchado con radiografías normales. 

• Definir con precisión la naturaleza de la lesión. 

- Radiografías en cada codo hinchado. 

- Artrografía en todos los niños menores de 3 años, y en muchos de menos de 6 años. 

• No tratar ninguna fractura en base a un diagnóstico de presunción. No asumir el riesgo.

Fracturas obstétricas - BIBLIOGRAFÍA

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PARÁLISIS DEL PLEXO BRAQUIAL

La parálisis del plexo braquial es, de todos los traumatismos obstétricos, el más importante, por su frecuencia y secuelas. Se produce por tracción sobre las fibras del plexo cervical con alargamiento (reversible) o arrancamiento (irreversible) de las mismas, producidas por maniobras bruscas en el momento del parto. La lesión del plexo braquial puede dar origen a parálisis del brazo asociada o no a parálisis del antebrazo o de la mano. Se ha reportado una frecuencia de 0.5 a 1.2 por 1000 recién nacidos vivos y constituye el 6.1 al 9% de los traumatismos obstétricos. Las maniobras en el momento de la extracción del niño que pueden producir lesiones sobre el plexo braquial son en la presentación cefálica la tracción lateral sobre la cabeza y el cuello sin liberar el hombro, y en la presentación podálica la tracción por maniobra de Mauriceau con extracción difícil de la cabeza. Por la disposición anatómica del plexo braquial se lesionarán más fácilmente las raíces superiores. Según el nivel de afectación y el grado de lesión, las parálisis braquiales se clasifican en: 

1. Erb-Duchenne o radicular superior. Son el 90% de las parálisis y se producen por lesión de las raíces C5 y C6 y en ocasiones C7. Siempre están afectados los músculos deltoides, bíceps, braquial anterior, supraespinoso y supinador largo. A veces se afectan el pectoral mayor, dorsal ancho, serrato mayor, redondo mayor e infraespinoso y muy raramente el tríceps. 

2. Dejerine-Klumpke o radicular inferior. Oscilan entre el 2 y el 3%. Se produce por una lesión de las raíces C7, C8 y D1, afectando los nervios cubital, mediano y radial, que dan lugar a una parálisis de los músculos flexores del antebrazo, muñeca y mano. 

3. Total con afección de todo el plexo. La deformidad de la extremidad superior afectada se debe a la contractura de los músculos que han conservado la función antagonista de los afectados y con el tiempo a retracciones o relajaciones articulares con atrofia ósea. La actitud típica de la extremidad torácica afectada es con el brazo péndulo, el hombro en rotación interna, el codo en extensión, el antebrazo en pronación y los dedos de la mano flexionados. El reflejo de Moro se encuentra ausente y puede haber disminución en la sensibilidad en la parte externa del brazo. La parálisis es flácida, con hipotonía y arreflexia. La capacidad de prensión de la mano está conservada a menos que esté lesionada la porción inferior del plexo braquial y constituye un signo de buen pronóstico. A veces se acompañan de lesiones del nervio facial o del nervio hipogloso. La evolución, el tratamiento y las secuelas de estas lesiones son un tema muy amplio de tratar y que están más allá del objetivo de este trabajo.

LESIONES DE LAS ARTICULACIONES

Son muy raras como entidades aisladas y también pueden presentarse acompañando muchas veces a fracturas. En ocasiones se diagnostican por exclusión al no encontrar otras lesiones, tal como ocurre en las luxaciones del hombro que pueden confundirse con parálisis braquial o fracturas de húmero. Una lesión de origen traumático obstétrico es la de la cabeza del radio, que da lugar a una posición en aducción y rotación interna del hombro, con el codo en flexión y pronación del antebrazo y disminución del reflejo de Moro.

Clínicamente en algunos casos se puede palpar en el codo un desplazamiento lateral y posterior de la cabeza del radio. Se reduce por maniobras de pronación y extensión e inmovilización durante 2 semanas. Puede producirse luxación del maxilar inferior al hacer tracción con el dedo dentro de la boca, sin embargo esta lesión suele resolverse espontáneamente.

DESPRENDIMIENTOS EPIFISARIOS - II

Se han reportado como secuelas de esta lesión limitación para la flexión del codo y deformidad en varo o valgo (Fig. 6). 

Figura 6. Codo valgo postraumático.

Fémur proximal La separación traumática de la epífisis femoral proximal es una lesión rara y a menudo se le confunde con displasia del desarrollo de la cadera. El mecanismo de lesión es por hiperextensión, abducción y rotación externa de la cadera. Clínicamente el recién nacido adopta una posición en abducción de las caderas, con flexión de la rodilla y rotación externa de la extremidad afectada. Se puede palpar crepitación al mover la cadera, con dolor a la palpación y se observa acortamiento de la extremidad afectada. Radiográficamente aún no observamos el núcleo de osificación de la cabeza femoral, por lo cuál se puede confundir esta lesión con displasia del desarrollo de la cadera al observar el extremo proximal de la diáfisis femoral desplazado proximal y lateralmente, sin embargo a la exploración encontraremos abducción dolorosa de la cadera con lesión traumática. Otro diagnóstico diferencial es la artritis séptica neonatal con tumefacción e inflamación de la cadera y desplazamiento lateral de la metáfisis en las radiografías, sin embargo en la epifisiolisis traumática no hay signos de infección y la sintomatología aparece inmediatamente después del nacimiento. Se puede utilizar la artrografía para corroborar el diagnóstico. El tratamiento consiste en reducción e inmovilización con la cadera en abducción, flexión parcial y rotación interna en una espica durante 2 a 3 semanas. Se han reportado casos de coxa vara permanente en lesiones no tratadas oportunamente, no se han reportado casos de necrosis avascular. 

Fémur distal Está lesión es de un diagnóstico más sencillo, porque podemos observar el núcleo de osificación femoral distal desde el nacimiento. Se trata de una lesión fisaria tipo I de Salter y Harris que no compromete el crecimiento ulterior del fémur distal. Casi siempre el desplazamiento de la epífisis es posterior y se forma un gran callo perióstico alrededor de la lesión, que puede ser el primer dato encontrado en estos pacientes dado que en ocasiones no se sospecha este diagnóstico y la lesión pasa desapercibida. Se debe realizar el diagnóstico diferencial con lesiones congénitas o infecciosas de la rodilla. El tratamiento consiste en reducción mediante tracción y desplazamiento anterior de la epífisis teniendo siempre cuidado con los vasos poplíteos e inmovilizando la rodilla en discreta flexión durante 2 semanas.A pesar de persistir un leve desplazamiento epifisario este se remodelará con el crecimiento. Es preferible no utilizar la tracción de Bryant, por el peligro posible de comprimir los vasos poplíteos o producir isquemia del pie.

DESPRENDIMIENTOS EPIFISARIOS - I

Se trata de lesiones fisarias tipo I y II de Salter y Harris ocasionadas por fuerzas extrínsecas intensas aplicadas cerca de las articulaciones del hombro, codo, cadera o rodilla que producen un deslizamiento de la epífisis sobre la metáfisis a través de la placa de crecimiento. 

Húmero proximal

La separación de la epífisis humeral proximal se produce fundamentalmente en las presentaciones podálicas durante el desprendimiento del hombro, sobre todo si hay elevación de los brazos. Como el núcleo cartilaginoso proximal del húmero no es visible radiográficamente en el momento del nacimiento, se podrá confundir con una luxación traumática del hombro, que es extremadamente rara, una parálisis de Erb o artritis séptica del hombro, siendo muy útil la ultrasonografía o artrografía para el diagnóstico diferencial. Clínicamente el recién nacido presenta dolor a la palpación, tumefacción, inmovilidad del brazo y en ocasiones crepitación ósea. Se trata fácilmente con tracción y un vendaje elástico suave a través del tórax sujetando el brazo durante 2 semanas. El pronóstico es excelente. 

Húmero distal 

El desplazamiento de la epífisis humeral distal en el neonato es muy raro, generalmente se presenta en partos con presentación de nalgas y distocia de hombros. El codo afectado se encuentra inmóvil, generalmente en flexión, tumefacto y con crepitación a la flexo-extensión. El epicóndilo, la epitróclea y el olécranon guardan una relación normal, hecho que hace la diferencia entre esta entidad y la luxación del codo. Es difícil el diagnóstico radiográfico porque la epífisis humeral distal es totalmente cartilaginosa. En la proyección lateral, hay desplazamiento posterior del extremo proximal del radio y cubito con respecto al eje longitudinal del húmero; en la proyección anteroposterior, hay disminución del espacio articular del codo comparado con el contralateral (Fig. 4 y 5). El tratamiento consiste en tracción suave, pronación del antebrazo y flexión del codo de 90°, se inmoviliza el codo con una férula braquipalmar durante 2 semanas. Cuando se retrasa el diagnóstico hasta la aparición del callo de la fractura ya no está indicada la manipulación e inmovilización del codo.

FRACTURAS DE LOS HUESOS DE LAS EXTREMIDADES - II

Fracturas de fémur 

Son fracturas poco frecuentes y en un 75% se producen en presentación de nalgas. El mecanismo de producción consiste en traccionar la pierna cuando la nalga está parcialmente atrapada en la pelvis o cuando el recién nacido es sostenido con fuerza por una de sus extremidades inferiores durante el parto de hombros como si se tratara de una palanca. Por lo común surgen en el tercio medio de la diáfisis y son transversas. Sin embargo, a veces se localizan en la región metafisaria distal del fémur.

Clínicamente presentan dolor, tumefacción local y angulación del muslo afectado. La radiografía demuestra fácilmente la fractura y su posible desplazamiento (Fig.2).El tratamiento se puede realizar con tracción de Bryant (Fig. 3), reducción y colocación de yeso tipo Callot con flexión y abducción de las caderas o recientemente se ha descrito el uso del arnés de Pavlik para el tratamiento de estas fracturas. Por lo general estas fracturas consolidan con un callo exuberante en un lapso de 3 semanas. No se requiere una reducción perfecta de la fractura, la remodelación puede corregir angulaciones de hasta 30° o cabalgamientos de hasta 2 cm, sólo se sugiere no permitir rotaciones alineando simétricamente las extremidades pélvicas durante el tratamiento. El pronóstico de estas lesiones es bueno.

FRACTURAS DE LOS HUESOS DE LAS EXTREMIDADES - I

Son poco frecuentes, se ha calculado una frecuencia de 0.02% en recién nacidos vivos. La frecuencia de estas fracturas aumenta al 17% en pacientes con mielomeningocele torácico o lumbar alto con contracturas. Los huesos largos de las extremidades se fracturan cuando existe dificultad para el descenso de las extremidades extendidas en el canal de parto. Los factores de riesgo para estas fracturas son: maniobras obstétricas intempestivas en el 75% de los casos, maniobras intempestivas en las cesáreas en un 35%, parto prolongado en un 33% y prematurez en un 25%. La curación es rápida debido a la velocidad con que se forma callo y raramente queda una deformidad permanente. 

Fracturas de húmero 

La fractura de la diáfisis humeral suele producirse en su tercio medio, es transversal u oblicua y angulada en sentido lateral, por la acción del deltoides. A menudo se acompaña de parálisis del nervio radial, que por lo general se recupera totalmente de 6 a 8 semanas. El mecanismo de producción es la tracción del brazo extendido en la presentación de nalgas o la tracción axilar para desencajar el miembro retenido o impactado en las presentaciones cefálicas a todo lo cuál se suma el factor causal de la presión directa sobre la diáfisis humeral. 

Cuando la fractura es completa se acompaña de cabalgamiento de los fragmentos. Existe inmovilidad de esta parte de la extremidad o en su totalidad, con deformidad o angulación en el brazo y reflejo de Moro ausente en el lado afectado. 

La radiografía confirma el tipo y desplazamiento de los fragmentos óseos.. El tratamiento es siempre conservador inmovilizando el brazo en ángulo recto pegado al tórax con interposición de un material blando entre ambos durante 2 semanas. A pesar del cabalgamiento o la angulación de los fragmentos, no es necesario realizar una reducción, el simple contacto de los fragmentos dará lugar a la consolidación y el proceso de remodelación corregirá gradualmente la angulación con el crecimiento.

FRACTURAS DE LA CLAVÍCULA

La clavícula es el hueso que con más frecuencia se fractura durante el parto, es en extremo vulnerable cuando existe dificultad en liberar el hombro retenido y en ocasiones es fracturado intencionalmente para lograr esta liberación. El mayor peso del recién nacido acompañado del mayor diámetro biacromial aumenta proporcionalmente la posibilidad de esta lesión. Las situaciones que con mayor frecuencia producen esta fractura son: 

a) La acción del obstetra al hacer tracción sobre la cabeza o sobre el hombro al intentar el descenso del brazo elevado. 

b) La extracción del hombro en diámetro oblicuo. 

c) La maniobra violenta de Kristeller al encontrar el hombro detrás del pubis. 

d) La presión perpendicular respecto al eje longitudinal del hueso al introducir la mano el obstetra para bajar el hombro posterior elevado; y 

e) En los partos de nalgas o en las versiones internas con cabeza última al hacer presión los dedos del obstetra sobre la clavícula para desprender la cabeza. En la literatura no hay unanimidad con respecto a la frecuencia de esta fractura, hay reportes desde 0.2 a 6.6 por 1000 de recién nacidos vivos. Comúnmente la fractura es completa, unilateral y se encuentra cabalgada (Fig. 1).
Clínicamente es característica la inmovilidad o la limitación de los movimientos activos del brazo del lado afectado, pudiendo existir crepitación al presionar sobre la clavícula del lado afectado, con dolor a la palpación. El reflejo de Moro puede estar ausente y existe espasmo del músculo esternocleidomastoideo con desaparición de la depresión supraclavicular. En las fracturas en tallo verde puede no haber limitación de los movimientos y estar presente el reflejo de Moro. La fractura de húmero o la parálisis del plexo braquial pueden ser la causa de la limitación de los movimientos de la extremidad torácica y la ausencia del reflejo de Moro del lado afectado
.A veces, la fractura de la clavícula se diagnostica erróneamente como tortícolis congénita de tipo muscular. Se debe realizar el diagnóstico diferencial con pseudoartrosis congénita de la clavícula, lesiones del plexo braquial y procesos infecciosos alrededor del hombro. En ocasiones la fractura de clavícula puede coexistir con lesión del plexo braquial. El tratamiento de esta fractura es siempre ortopédico y consiste en inmovilizar el brazo y hombro del lado afectado durante 1 semana, incluso sin tratamiento dichas fracturas consolidan siempre.. Se producirá un callo prominente al cabo de una semana, que puede ser el primer dato de una fractura insospechada. El pronóstico de estas fracturas es excelente.

FRACTURAS DE LA CLAVÍCULA

La clavícula es el hueso que con más frecuencia se fractura durante el parto, es en extremo vulnerable cuando existe dificultad en liberar el hombro retenido y en ocasiones es fracturado intencionalmente para lograr esta liberación. El mayor peso del recién nacido acompañado del mayor diámetro biacromial aumenta proporcionalmente la posibilidad de esta lesión. Las situaciones que con mayor frecuencia producen esta fractura son: 

a) La acción del obstetra al hacer tracción sobre la cabeza o sobre el hombro al intentar el descenso del brazo elevado. 

b) La extracción del hombro en diámetro oblicuo. 

c) La maniobra violenta de Kristeller al encontrar el hombro detrás del pubis. 

d) La presión perpendicular respecto al eje longitudinal del hueso al introducir la mano el obstetra para bajar el hombro posterior elevado; y 

e) En los partos de nalgas o en las versiones internas con cabeza última al hacer presión los dedos del obstetra sobre la clavícula para desprender la cabeza. En la literatura no hay unanimidad con respecto a la frecuencia de esta fractura, hay reportes desde 0.2 a 6.6 por 1000 de recién nacidos vivos. Comúnmente la fractura es completa, unilateral y se encuentra cabalgada (Fig. 1).
Clínicamente es característica la inmovilidad o la limitación de los movimientos activos del brazo del lado afectado, pudiendo existir crepitación al presionar sobre la clavícula del lado afectado, con dolor a la palpación. El reflejo de Moro puede estar ausente y existe espasmo del músculo esternocleidomastoideo con desaparición de la depresión supraclavicular. En las fracturas en tallo verde puede no haber limitación de los movimientos y estar presente el reflejo de Moro. La fractura de húmero o la parálisis del plexo braquial pueden ser la causa de la limitación de los movimientos de la extremidad torácica y la ausencia del reflejo de Moro del lado afectado.A veces, la fractura de la clavícula se diagnostica erróneamente como tortícolis congénita de tipo muscular. Se debe realizar el diagnóstico diferencial con pseudoartrosis congénita de la clavícula, lesiones del plexo braquial y procesos infecciosos alrededor del hombro. En ocasiones la fractura de clavícula puede coexistir con lesión del plexo braquial. El tratamiento de esta fractura es siempre ortopédico y consiste en inmovilizar el brazo y hombro del lado afectado durante 1 semana, incluso sin tratamiento dichas fracturas consolidan siempre.. Se producirá un callo prominente al cabo de una semana, que puede ser el primer dato de una fractura insospechada. El pronóstico de estas fracturas es excelente.

Fracturas obstétricas

La denominación traumatismos del parto se emplea para designar los traumatismos, evitables o no, que se producen durante el nacimiento del niño.Algunas personas pueden interpretar la expresión traumatismos del parto como indicativa de lesiones que se producen por descuido o falta de pericia del Médico, sin embargo es importante aclarar que en ocasiones estos traumatismos son inevitables y necesarios para obtener al producto. El proceso del parto aun bajo las más favorables y controladas circunstancias es potencialmente un evento traumático para el niño. Los factores de riesgo para traumatismo obstétrico son los siguientes: 

1. Primiparidad. 

2. Parto prolongado o extremadamente rápido. 

3. Presentación anormal. 

4. Baja estatura materna. 

5. Interrupción del descenso del feto en posición transversal. 

6. Oligohidramnios. 

7. Recién nacido prematuro. 

8. Recién nacido con cabeza grande. 

9. Recién nacido con peso elevado para su edad gestacional. 

10.Desproporción céfalo-pélvica. 

11.Utilización inadecuada de fórceps, tracción, compresión o manipulación manual. 

El traumatismo obstétrico puede abarcan una amplia variedad de lesiones, Ehkenfest los clasificó de la siguiente manera: 

1. Caput sucedaneum. 

2. Cefalohematoma. 

3. Lesiones de la piel cabelluda. 

4. Fractura de los huesos craneanos. 

5. Lesiones intracraneanas. 

6. Lesiones y/o fractura de la columna vertebral. 

7. Parálisis facial. 

8. Lesiones de la cara. 

9. Lesiones de los ojos. 

10.Lesiones del oído. 

11.Lesiones del cuello. 

12.Lesiones del esternocleidomastoideo. 

13.Fractura de la clavícula. 

14.Lesiones del plexo braquial. 

15.Lesiones de las extremidades superiores. 

16.Lesiones del tórax. 

17.Lesiones del abdomen. 

18.Lesiones de las extremidades inferiores. 

La frecuencia de trauma obstétrico es de aproximadamente 1% incluyendo cualquier tipo de las lesiones enumeradas. Las lesiones mencionadas son de interés especial para el obstetra, neurólogo, pediatra, radiólogo y cirujano ortopedista, a este último le corresponde conocer ampliamente las lesiones del sistema musculoesquelético y del plexo braquial. Las lesiones esqueléticas, en orden de frecuencia decreciente, son: fracturas de clavícula, de la diáfisis humeral, de la diáfisis femoral, lesión fisaria humeral proximal y distal y lesión fisaria femoral proximal y distal. Las fracturas en un punto distal al codo y la rodilla son raras, de hecho, la fractura de la tibia en un neonato casi siempre es patológica y hay que descartar la pseudoartrosis congénita de dicho hueso. Si se advierten múltiples fracturas se debe sospechar osteogénesis imperfecta o artrogriposis múltiple congénita.

Síndrome del niño maltratado - BIBLIOGRAFÍA

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CIRUJANO ORTOPÉDICO PEDIÁTRICO Y LEGISLACIÓN

No describiremos los tratamientos que pueden ser encontrados en otros capítulos de este libro. Sólo daremos algunas observaciones respecto al papel del cirujano ortopédico en el supuesto caso de malos tratos infantiles.

Cada país tiene su propia legislación, que es imposible resumir en este texto. «In 1989, the United Nations General Assembly adopted the Convention on the Rights of the Child. It proposes to enforce existing international law on children and to establish new minimal standards for survival, health, and education, as well as explicit protection against physical and mental abuse, neglect, and sexual exploitation.This codification recognises the particular vulnerability of children and society's responsibility to protect, nurture, and acknowledge the basic human rights of our young. The Convention not only acknowledges the rights of children, but for countries who ratify this treaty, the Convention on the Rights of the Child becomes binding law. Child advocates in ratifying nations can cite this document as legal precedent to ensure basic services for children. This Convention acknowledges children's welfare in terms of international justice rather than charity» (Ludwig S. y Kornberg A. E.). 

En cualquier país desarrollado, un médico que detecta o sospecha un SNM, cualquiera que sea el tipo de maltrato, físico o psicológico, debe apartar al niño para evitar la recurrencia del abuso o cualquier riesgo añadido. Debe hacerlo de acuerdo con la legislación de su país, que debe de conocer perfectamente. Debe hacerlo también siendo conocedor de los «derechos del niño», los «derechos de los padres» y los «derechos de la familia». Este doctor no puede decidir nada individualmente. 

Por el contrario, debe de compartir esta dura decisión con otros miembros del equipo, pediatras, psicólogos, asistentes sociales y representantes de la institución. Cuando el peligro es inmediato, se debe de decidir el retirar al niño de sus cuidadores habituales y mantenerlo en una institución que le cuide hasta la decisión judicial. Cuando el peligro es menos inminente, es mejor investigar más para evitar cualquier diagnóstico erróneo. Se debe de recordar que en esta materia, el objetivo del equipo médico es la prevención de cualquier recurrencia del maltrato, incluso antes que el castigo de los culpables.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Numerosos autores mencionan la dificultad del diagnóstico. El hecho de que un niño sea remitido al Servicio de Urgencias con varias heridas y una fractura, no necesariamente significa que se trata de un niño maltratado. Diversas patologías que pueden simular un SNM deben ser conocidas: 

• La osteomielitis, que puede cursar con hinchazón, fatiga, osificación perióstica y localización múltiple, puede simular un SNM. El diagnóstico y tratamiento de la infección es una prioridad. La miositis puede también simular un maltrato cuando hay una marcada hiperostosis en la cortical ósea. 

• La deficiencia vitamínica, especialmente de vitamina C y D deben de ser descartadas. Estas deficiencias pueden ser observadas en las mismas condiciones que el síndrome de Silverman (SNM), y puede ser el resultado de pobreza familiar más que de negligencia intencionada. 

• La osteogénesis imperfecta puede simular un SNM al presentarse con múltiples fracturas, pero el aspecto radiológico es muy diferente. Se debe de investigar en los antecedentes familiares, escleras azules y la presencia de huesos wormianos en el cráneo. 

• Insensibilidad congénita al dolor es un diagnóstico diferencial difícil, dado que los cambios radiológicos son similares a los del SNM, con múltiples fracturas e intensa osificación metafisaria. El mismo problema diferencial puede encontrarse en niños que aún no caminan, que están inmovilizados por otras causas, dado que pueden sufrir fracturas repetidas debido a porosis o negligencia. 

• Los cambios radiológicos de algunas displasias epifisarias y metafisarias son similares a los del traumatismo epifisario, pero son más simétricos e implican a un mayor número de epífisis. 

• La hemofilia y otros defectos de coagulación son otras causas que pueden simular malos tratos por la presencia de múltiples hematomas en la primera exploración. 

• El Síndrome de Ehler-Danlos y la esclerodermia cursan con cicatrices numerosas y extensas, que pueden sugerir lesión intencionada. 

Todas estas enfermedades deben de ser descartadas antes de ninguna decisión oficial o judicial (Tabla 5). Existen otras muchas situaciones que pueden también explicar los síntomas (carencias, malnutrición, déficit mental o físico, etc.).

SIGNOS DE ALERTA

Aunque los signos de alerta de SNM han sido descritos hace muchos años, su clasificación ha mejorado gracias a grandes series: 

• La atmósfera en la que se desarrolla la consulta puede ser peculiar: los padres o cuidadores no explican adecuadamente cómo se ha producido la lesión, tendiendo a minimizarla. 

• Existe un retraso inapropiado entre el momento de la lesión y la consulta. 

• La relación entre el niño y sus padres aparece como incierta o distante. El niño puede manifestarse como atontado, frecuentemente demasiado tranquilo, con poca respuesta emocional o demasiada madurez para su edad. 

• El entorno social es muy variable. Los malos tratos ocurren en todos los grupos socioeconómicos. El especialista no debe de descartar el SNM ante una pareja que parece normal, bien arreglada y especialmente educada, ni ante un niño que es respetuoso con sus padres. 

• Son numerosas las lesiones que sugieren malos tratos. Es su asociación lo que es significativo, más que el número o severidad de las mismas (Tabla 4). 

• Fracturas en distintos estadios en el mismo niño, algunas recientes y otras ya consolidadas. El diagnóstico post-mortem puede ser complementado por el estudio histológico de las metáfisis, demostrando la presencia en la metáfisis de condrocitos hipertróficos, que justifica la existencia de fracturas antiguas.

LESIONES TÓRACO-ABDOMINALES

Pueden ser lesiones aisladas o asociadas a lesiones esqueléticas. Los órganos lesionados con mayor frecuencia son el hígado, el intestino delgado, el riñón y el intestino grueso. Son raras las lesiones del bazo, páncreas, mesenterio y estómago. En casos de traumatismo torácico en los que hay un hemotórax se debe excluir la posibilidad de fractura de una vértebra dorsal

LESIONES FACIALES

Son lesiones frecuentes y, con frecuencia, son de poca importancia.Traumatismos nasales repetidos pueden provocar lisis del septo nasal, que es muy difícil de reconstruir (Fig. 4). Las lesiones oculares, como la hemorragia de retina, pueden ser graves. La exploración del fondo de ojo es esencial para detectar lesiones que forman parte del SNM. La mayoría de las fracturas dentales son el resultado de un impacto con un objeto duro, y pueden producirse en cualquier parte desde el borde gingival hasta el vértice de la raíz.Todas estas fracturas deben de ser visualizadas con radiografías dentales y remitidas al especialista correspondiente.

FRACTURAS COSTALES

Son lesiones típicas del SNM cuando son de localización posterior, múltiples y cuando su aspecto sugiere que se han producido en fechas distintas. Son la consecuencia de una fuerza de compresión sobre la frágil pared torácica infantil. Estas lesiones deben de ser diagnosticadas de forma sistemática, dado que constituyen una prueba de malos tratos. En estos casos el tórax y el cráneo pueden ser lesionados de forma simultánea. Sin embargo, las fracturas costales no son fácilmente diagnosticadas mediante radiología simple, y la gammagrafía puede ser muy útil en estos casos.

Sindrome del niño maltratado - FRACTURAS DE LA COLUMNA

Pueden pasar desapercibidas a menos que la radiología sea valorada detenidamente. El tipo de fractura vertebral más frecuente es el de fractura-aplastamiento como resultado de un violento movimiento de flexión del tronco. Habitualmente se localizan en las áreas de mayor movilidad de la columna: cervical, cérvico-torácica (Fig. 3) y tóraco-lumbar. Han sido publicadas localizaciones menos frecuentes, como el pedículo de C2 o luxación C1-C2 en uno de nuestros casos. Debemos insistir en que las fracturas fisarias tipo I de Salter y Harris de la columna infantil no se pueden reconocer en una radiografía simple de columna cuando no está desplazada, por lo que la RM está indicada en estos casos.

Sindrome del niño maltratado - FRACTURAS DE CRÁNEO

Las incidencia de fracturas de cráneo es entre 14 y 20% en estas series. En ocasiones, el ensanchamiento de las líneas de sutura craneales sugieren un hematoma subdural (Fig. 2c). La mejor exploración complementaria inicial para detectar lesiones cerebrales es la TC, mejor que la RM.

Sindrome del niño maltratado - FRACTURAS DE LAS EXTREMIDADES

Como se ha mencionado previamente, las fracturas diafisarias son más frecuentes. Algunos cambios radiográficos son típicos: 

a)Esquina metafisaria, en ocasiones asociada a la impactación de la diáfisis en la metáfisis, que aparece expandida; existe una intensa osificación perióstica asociada. 

b)Irregularidad de la metáfisis, cuyos límites se desdibujan. 

c)Osificación perióstica intensa en torno a la diáfisis, debido a un gran hematoma subperióstico (Fig. 2a). 

d)Consolidación viciosa en rotación o angulación, debido a fracturas que no han sido tratadas. 

e)Signos compatibles con deficiencia de vitamina C o D y retraso en la maduración de las epífisis.

Sindrome del niño maltratado - TIPOS DE LESIONES part 2

En la serie de King y cols. se diagnosticaron 429 fracturas en 189 niños (media 2,4). Es interesante reseñar la localización de estas lesiones (Tabla 3), dado que algunas de ellas son típicas del SNM. En todas las series, las fracturas de húmero, fémur y tibia son las más frecuentes. Por el contrario, menos frecuentes son las fracturas costales, y sin embargo son citadas como lesiones típicas del niño maltratado. 

Las fracturas diafisarias son más frecuentes que las metafisarias o fisarias, en contra de lo publicado en algunos trabajos, que resaltan la frecuencia de estas últimas lesiones. Sin embargo, hay características de las lesiones esqueléticas que pueden sugerir SNM: se asocian con frecuencia a lesiones cutáneas, son múltiples y típicamente afectan a huesos largos, costillas, clavícula y cráneo.

Sindrome del niño maltratado - TIPOS DE LESIONES part 1

A. Las lesiones cutáneas son a veces poco severas aunque pueden alcanzar el ojo (Fig. 1) y permiten realizar un diagnostico rápido en algunos casos. Las marcas de hematomas y quemaduras reflejan el instrumento empleado para infligir la lesión: cuchillos, dientes, un cinturón o látigo, un tenedor, etc.Áreas lisas y calvas con mechones por repetidas lesiones son lesiones características.Marcas por quemaduras pueden estar presentes hasta en un 20% de niños con malos tratos, tanto eléctricas como térmicas (cigarrillos), y a veces ocultas en áreas cubiertas por ropa. 

Las quemaduras por inmersión en agua caliente se localizan en zonas en las que el niño no puede protegerse (glúteos, pies) y no afecta a las zonas que pueden protegerse mediante una triple flexión de los miembros inferiores (región inguinal, hueco poplíteo). Esta distribución de las zonas escaldadas es muy típica. Marcas cutáneas en nalgas, espalda o próximas a los genitales deben hacernos sospechar de abuso sexual adicional (Tabla 2). 

B. Las lesiones esqueléticas son las más típicas y frecuentes. Las fracturas fisarias (FF) (Fig. 2), presentes en la mayoría de los casos, sugieren el diagnóstico de síndrome del niño maltratado (SNM). Tres cuartas partes de los niños con sospecha de haber sufrido malos tratos, valorados en el Hospital de Niños Enfermos de París presentaban al menos una lesión esquelética; 30 pacientes tenían 102 fracturas fisarias, lo que supone una media de 2,9 lesiones esqueléticas por niño (intervalo 1- 17). En la serie de King y cols. se diagnosticaron 429 fracturas en 189 niños (media 2,4). Es interesante reseñar la localización

Sindrome del niño maltratado - POBLACIÓN DE RIESGO

Las condiciones sociales son cruciales. Los niños que viven con padres separados son víctimas más frecuentemente de malos tratos que los que viven en familias estables. La miseria, el desempleo, abuso de drogas y el alcoholismo aumentan el riesgo (Tabla 1).
También es conocido que padres que maltratan a sus hijos, en su infancia también fueron maltratados ellos mismos.
Uno no debería olvidar la frecuencia con la que estos niños son erróneamente tratados de sus lesiones sin otro cuidado, en vez de darles protección en sus propias casas o en instituciones de acogida a menores.

Sindrome del niño maltratado - GENERALIDADES

GENERALIDADES 

El primer trabajo publicado sobre los malos tratos probablemente corresponda al médico forense Ambroise Tardieu en 1860, pero su publicación fue completamente ignorada durante un siglo. Caffey en 1946 presentó algunos casos de fracturas de miembros asociadas a hematoma subdural supuestamente como resultado de mal trato. Silverman describió los típicos cambios radiológicos de las lesiones esqueléticas en 1953 y dio su nombre a este síndrome. 

En 1962, Kempe asoció estas lesiones esqueléticas con otras formas de trauma y lo llamó «Síndrome del niño apaleado o maltratado». Posteriormente, se han publicado muchos estudios acerca de este síndrome que se ha convertido en una plaga terrorífica en países desarrollados. La incidencia de malos tratos en USA es muy alta, afectando a 4,9 niños por 1.000 de los cuales 1/1.000 morirán; desde 1980 a 1986 los malos tratos se incrementaron un 66%. 

En Francia y Alemania, en número de muertos por malos tratos es de aproximadamente 600-1.000 por año y su frecuencia se va incrementando cada año. El ortopeda infantil trata, generalmente, el 30-40% de los casos; por lo que su responsabilidad en reconocer los casos es crucial, ya que un 25% de estos niños no son detectados en la primera consulta y serán nuevamente maltratados muriendo el 5% de ellos. 

Esto remarca lo importante que es el educar a todos los profesionales que se encuentran en primera línea en las áreas de urgencias, especialistas de urgencias, pediatras, ortopedas los cuales deben detectar un niño maltratado entre todos los niños que ven a diario. Los perpetradores de abusos pueden ser padres, padrastros, hermanos mayores, canguros, y, en general, cualquier persona que esté al cuidado de un niño. Estos malos tratos en teoría no solamente incluyen el maltrato físico, sexual o emocional, sino que también la simple negligencia también debe considerarse. 

El maltrato físico abarca un espectro de lesiones que van desde el tortazo al mordisco además de la tortura intencional y el asesinato.

Sindrome del niño maltratado

Cualquier ortopeda infantil debe saber cómo reconocer los malos tratos, sean intencionados o no, entre todos los niños que se ven a diario en las áreas de urgencias de un hospital.También debe saber reconocer y distinguir las anomalías esqueléticas que aparecen en enfermedades generales de las lesiones tardías como consecuencia de malos tratos. El ortopeda debe tomar las medidas necesarias de acuerdo con la legislación vigente de su país para evitar cualquier reincidencia de malos tratos.

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