TRAUMATISMOS VERTEBRALES - Tratamiento - III

En sala de emergencia. Se evalúa de acuerdo a las prioridades del ABC que exige examinar al paciente totalmente desnudo (Figura 8-5).
Evaluación secundaria. Con el paciente sin apremio vital se procede al examen segmentario vertebral: BUSCAR: - Dolor localizado a la palpación.
- Depresión interapófisis espinosas.
- Deformidad vertebral.
- Déficit neurológico: motor-sensitivo-reflejos-vejiga-periné.
- Colocar sonda vesical si hay lesión medular, para evitar sobredistensión del plexo intramural vesical.
SOLICITAR: estudio completo de radiografía, TAC y RM según sea el caso.

TRAUMATISMOS VERTEBRALES - Tratamiento - II

Columna toracolumbar. Paciente conciente. Movilización con columna "plana" (Figura 8-11).
Paciente inconsciente. Levantar pies de camilla trasladar en decúbito lateral (Figura 8-12) La movilización y traslado se efectuará siempre en POSICION INDIFERENTE de columna. Nunca levantar el paciente desde las axilas y las piernas para su movilización. La movilización adecuada se practica con 3 a 4 personas, una de las cuales mantiene una ligera tracción sobre la cabeza. El paciente se colocará, a falta de camilla, sobre cualquier superficie dura y plana para su traslado. Si hay compromiso de conciencia se colocará en decúbito lateral para prevenir obstrucción de la vía aérea superior y aspiración de vómitos, sangre o secreciones.

TRAUMATISMOS VERTEBRALES - Tratamiento - I

Las acciones terapéuticas exigen un alto nivel de capacitación del equipo de salud, comenzando por los tripulantes de las ambulancias. Así el tratamiento comienza en el sitio del accidente y en caso de lesionados medulares sigue por toda la vida. Rescatey traslado. Antes de extricar o mover al accidentado se debe inquirir por dolor vertebral, sensación de adormecimiento de brazos o piernas y capaci- dad para mover manos o pies. 

Si existe ALGUNO de estos síntomas o signos debe presumirse una luxo- fractura vertebral. Si el herido tiene compromiso de conciencia, deberá actuarse como si existiera una lesión espinal. Se emplean collar, tabla espinal corta y larga. Columna cervical. Inmovilización cuello (Figura 8-10): - Cabeza en posición indiferente sobre la camilla. 

- Collarete u otro elemento disponible que inmovilice el cuello. Bolsa de arena laterales que eviten las rotaciones. - Vigilar obstrucción respiratoria.

Lesiones asociadas.

TEC - politraumatismo - lesión vertebral a otro nivel. En la región cervical muchas luxaciones y/o fracturas se asocian con lesiones cráneo-encefálicas con alteraciones de conciencia, por lo que suelen pasar inad- vertidas en la primera evaluación. Es esencial en todo TEC grave sospechar una fractura-luxación cervical. En los politraumatizados debe examinarse cuidadosamente los segmentos toracolumbares, en busca de una segunda lesión, inadvertida por la urgencia y dramatismo de otros traumas viscerales.

Mecanismos de lesión - Imágenes

Mecanismos de lesión

Dependiendo de la magnitud y dirección de los momentos de fuerza, ocurri- rán lesiones de muy variado tipo, que pueden afectar a la unidad funcional en su parte ósea: fracturas; en su segmento móvil: esguinces, subluxaciones, hemi luxaciones o luxaciones; o en ambos componentes: luxofracturas. 

Los accidentes del tráfico urbano y carretero son el gran "productor" de lesiones vertebrales. Sus mecanismos son combinados: TEC y politraumatismo asociados frecuentemente «Figuras 8-6. 8-7. 8-8, 8-9).

TRAUMATISMOS VERTEBRALES - Evaluación inicial - II

C) Radiografía cervical lateral, que incluya las siete vértebras, manteniendo collarete hasta lectura de las imágenes descarten o comprueben la lesión. 

D) Metilprednisolona 30mg/kg peso en bolo, en lesiones medulares con evolución no mayor de 8 horas.

TRAUMATISMOS VERTEBRALES - Evaluación inicial - I

A) Historia. Los antecedentes son esenciales para determinar:
- Mecanismo de lesión: indica magnitud y dirección de los momentos trau- máticos. Rescate y transporte: cómo fue realizado, estado de conciencia.
- Sensación de corriente en las extremidades o de pérdidas de fuerzas y movimientos, transitorio o mantenidos al ingreso. Este aspecto depende del compromiso de conciencia del herido (alcohol y/o drogas y/o TEC).
B ) Evaluación primaria rápida: luego de! ABC (vía aérea, protegiendo colum- na cervical, respiración de campos pulmonares, aporte de volumen sanguíneo) se procede a la evaluación neurológica: examen zona perineal y reflejo bulbo cavernoso (Figura 8-4).
Luego desnudar completamente y movilizando en blo- que. se procede a la palpación de la columna en toda su extensión buscando puntos dolorosos, edema, equimosis o apófisis espinosas desalineadas o diasta- sadas (Figura 8-5).

TRAUMATISMOS VERTEBRALES - Imágenes

TRAUMATISMOS AXIALES - TRAUMATISMOS VERTEBRALES

Biomecánica Desde C2-3 a L4-L5 la unidad funcional está formada por 2 vértebras, unidas por el segmento vertebral móvil, conformado a su vez por el complejo discoligamentario anterior y el cápsulo ligamentoso posterior (Figura 8-1). Esta unión es triarticular: la columna anterior -cuerpos vertebrales- lo hace a través del disco y las dos columnas posteriores facetas articulares- a través de las articulaciones facetarías, que son de tipo sinovia!. 

La articulación cráneo-atlas y atlas-axis, es singular, permitiendo que entre estas dos últimas exista un movimiento de rotación de casi 180°, que posibilita la amplia rotación a derecha e izquierda de la cabeza (Figura 8-2). 

Neuroanatomía La médula espinal transcurre a través del canal óseo vertebral, protegiéndola de posibles traumatismos por la exageración de los movimiento normales. Cuando los desplazamientos traumáticos son importantes ocurren las lesiones neurológicas:

Síndromes medulares (nivel cérvico-torácico) (Figura 8-3):

-   Lesión completa.

-   Lesión incompleta.

-   subtotal.

-   medular central.

-   tipo Brown-Sequard.

-   medular anterior.

Síndromes combinados (transición toraco-lumbar y lumbar):

-   Síndrome de cono medular.

-   Síndrome mixto medular-radicular.
Síndrome de cauda equina (radicular).

Fracturas acetabulares

Ocurren en accidentes de alta energía, por lo que frecuentemente se asocian con otras lesiones viscerales y/o esqueléticas. Consignar compromiso del nervio ciático. El estudio imagenológico es fundamental para establecer el tipo de lesión y vía de abordaje que se requiere para su reducción. Deben solicitarse radiogra- fías de pelvis y caderas antero posterior y oblicuas alar y obturatriz, y una TAC. 

Clasificación: 

- Simples (Figura 7-49): pared anterior, columna anterior, parcial posterior, columna posterior y transversa. Complejas (Figura 7-50): columna y pared posterior, transversa y poste- rior, en forma de T, ambas columnas. 

Tratamiento quirúrgico. Se indica cuando hay incongruencia articular mayor de 3 mm. desplazamiento de pared posterior, inestabilidad articular y fragmentos óseos intraarticulares. 

Tratamiento ortopédico. Se aplica en casos de fracturas no desplazadas o muy conminutas.

Luxación central de la cadera.

Ocurre por estallido del fondo del cotilo:
protrusio aeetabularis, de magnitud variable según la intensidad y tipo del accidente. Son de pronóstico reservado dada la artrosis postraumática por lesión directa del cartílago y/o incongruencia articular.

Luxación anterior de la cadera. Lesión infrecuente.

El desplazamiento anterior determina que la extremidad quede bloqueada en abducción y rotación externa. La epífisis femoral puede palparse a nivel inguinal.

Luxación posterior de la cadera. - III

Tratamiento posreducción. Descarga de la cadera y ejercicios musculares mediante tracción axial del fémur (cuyos resultados son controversiales) y des- carga de peso con dos bastones.
Complicaciones:
- Contusión del nervio ciático.
- Necrosis isquémica de la epífisis: habitualmente aparece dentro de los dos primeros años posluxación.
  Fracturas acetabulares complejas.

Luxación posterior de la cadera. - II

Tratamiento. Reducción lo más precoz posible bajo anestesia general y relajación completa. El paciente se coloca sobre una superficie dura de una camilla o sobre el piso. Un ayudante fija la pelvis efectuando compresión con sus manos sobre las crestas ilíacas. Maniobra de reducción (Figura 7-48). Se lleva la cadera y rodilla en 90° de flexión, con el fémur en rotación externa y abducción. En esta posición se tracciona en forma firme y mantenida hacia arriba, hasta obtener la reducción. Si !a fuerza practicada es insuficiente, puede "echarse al hombro" la rodilla man- teniéndola flectada y así traccionar con mayor fuerza hacia arriba. Luego se lleva el fémur a 0o y se verifica la estabilidad, practicando una compresión axial del fémur hacia posterior. Radiografía de control para verificar la reducción obteni- da. Si existe un fragmento de ceja posterior importante con inestabilidad de la cadera, se procede a la síntesis quirúrgica en los días siguientes.

Luxación posterior de la cadera. - I

Es la forma más común. Puede presen- tarse pura o asociada a una fractura de la ceja posterior del acetábulo. Ocurre en accidentes automovilísticos o traumatismos violentos deportivos o por caídas de altura. Entre los pasajeros de un vehículo es típica de los ocupantes delanteros: por golpe violento de la rodilla contra el tablero de instrumentos, con trasmisión axial de la fuerza a través del fémur hacia la cadera (Figura 7-47).
Diagnóstico. Dolor intenso, extremidad bloqueada en adducción, flexión y rotación interna de la cadera. Las radiografías muestran la luxación por detrás del acetábulo y/o la fractura de ceja posterior. Siempre consignar el estado neurológico distal, buscando una parálisis del nervio ciático. Por la disposición fascicular a nivel de la cadera, es frecuente que predomine un compromiso en el territorio del CPE.

Luxación traumática de la cadera

Según la dirección del desplazamiento se clasifican en posterior, anterior y central. Ocurren habitualmente en pacientes jóvenes por mecanismos traumá- ticos de alta energía.

Fracturas trocantereanas - II

- Fracturas trocantereanas inestables: se estabilizan con tornillo placa diná- mico. En los pacientes ancianos el enclavijamiento elástico distal está indicado si es posible obtener en la mesa ortopédica una buena reducción de la fractura. El no abrir el foco, obteniendo una rápida consolidación, compensa el porcentaje de riesgo de pérdida de fijación, rotación externa, migración distal de los implan- tes y eventuales molestias dolorosas a nivel de la rodilla. La técnica con desplazamiento medial, valgización y síntesis con clavos placas fijos puede utilizarse en algunas fracturas muy inestables. 

- Es esencial la movilización precoz en cama y la levantada con descarga en dos bastones al 2do y 3er día posoperatorio.

Fracturas trocantereanas - I

Muy frecuentes sobre los 70 años por caídas a nivel debido a la osteopenia. Usualmente conminutas e inestables. En jóvenes y adultos ocurren en accidentes de mayor energía. A diferencia de las fracturas del cuello de fémur, la consolida- ción es rápida, gracias a la buena irrigación de la zona. En cambio, es difícil mantener su reducción por las tracciones musculares, consolidando con impor- tante acortamiento por coxavara (Figura 7-45). 

Diagnóstico. Sospecha sistemática en todo dolor alrededor de la cadera en pacientes sobre 70 años. Hay rotación extema marcada y acortamiento evidente de la extremidad. Incapacidad absoluta de marcha. Dolor espontáneo y a la palpación y según tiempo transcurrido equimosis en la zona del trocánter mayor. Estudio radiológico anteroposterior de pelvis y anteposterior y lateral de la cadera lesionada. 

Tratamiento. Es quirúrgico en la inmensa mayoría de los casos. La técnica depende de la edad del paciente y de la estabilidad de la fractura. Los ancianos previamente postrados no deben ser intervenidos. Los ancianos tienen mayor riesgo quirúrgico por el sangramiento que ocurre al reducir y fijar el foco de fractura. Técnica de osteosíntesis: 

- Fracturas trocantereanas estables. En menores de 65 años: tomillo de compresión dinámica (en varones de 70 años o más muy activos, sin evidencias de porosis. puede usarse el mismo sistema); en pacientes sobre 65 años: osteo- síntesis a cielo cerrado distal con varillas elásticas intramedulares (Figura 7-46).

LESIONES DE LA CADERA - III

Técnica de osteosíntesis: 

- Fracturas no desplazadas -cualquier edad- osteosíntesis con tornillos asegurando buena presa en el núcleo duro, para comprimir foco estabilizándolo (Figura 7-43). Hay riesgos de un 10-15% de redesplazamientos o de necrosis avascular. 

- Fracturas desplazadas en jóvenes y adultos hasta los 65 años, o incluso 75 años si tienen actividad física demandante, deben intervenirse de urgencia para osteosíntesis compresiva con tornillos. La reducción anatómica y adecuada com- presión del foco de fractura son fundamentales para obtener la consolidación. La necrosis ósea avascular ocurre en porcentaje significativo. 

- Fracturas desplazadas en pacientes sobre 65 años, poco activos, con afecciones generales neurológicas y/o cardiovasculares y respiratorias crónicas, está indicada una artroplastía parcial, que al suprimir la fractura permite la readap- tación funcional con carga de peso sobre la extremidad, de inmediato (Figura 7-44). - En casos excepcionales hay indicación primaria de reemplazo protésico total de la cadera (artritis o artrosis previa).

LESIONES DE LA CADERA - II

Su mal pronóstico se deriva de la circulación termina! de la epífisis femoral, que se interrumpe por el desplazamiento de los cabos fractúranos, por lo cual más de la mitad de los casos presenta necrosis avascular y/o falta de consolidación (Figura 7-39). 

Diagnóstico. Sospecha sistemática en todo anciano que presente dolor e impotencia funcional, aun cuando aparentemente no se haya caído. En las fracturas impactadas puede haber sólo dolor inguinal, con deam- bulación conservada. La extremidad se observa con discreta rotación externa y muy dolorosa al movilizar. El estudio radiológico contempla placa de pelvis anteroposterior y la cadera lesionada en dos planos. Clasificación. Está basada en la localización de la fractura, la orientación de los rasgos y la separación de los cabos de fractura (Figuras 7-40, 7-41, 7-42). 

Tratamiento. Es quirúrgico en todos los pacientes. El momento de la inter- vención y la técnica a emplear dependen de la edad paciente, desplazamiento de la fractura y existencia de lesiones previas de la cadera (artritis reumatoidea y muy rara vez artrosis). Los ancianos postrados previos, por grave compromiso psicoorgánico no deben operarse. Los aún activos, independiente de la edad, deben intervenirse en las horas siguientes para evitar las complicaciones y deterioro del reposo en cama.

LESIONES DE LA CADERA - I

Fractura de la cadera 

Es la lesión de mayor frecuencia en pacientes de la tercera y cuarta edad. 

Fracturas menores. 

Ocurren por avulsión ósea de los trocánteres o golpe directo lateral sobre cadera. Se tratan con reposo relativo; levantada precoz con descarga con bastones y ejercicios musculares progresivos. 

Fracturas del cuello del fémur. 

Muy rara en los niños (la placa de creci- miento cierra a los 16 años). Infrecuente en jóvenes y adultos, salvo como consecuencia de traumatismos de alta energía. Muy frecuentes sobre los 65 años por caídas a nivel, debido a la pérdida ósea (cortical y trabecular) por envejeci- miento. En los casos de osteoporosis extrema la fractura puede ocurrir por fatiga, cayendo la persona al suelo a consecuencia de ésta. Salvo algunas fracturas impactadas muy infrecuentes- son todas ellas de resolución quirúrgica.

Fracturas de la diáfisis femoral - III

C) Fracturas en jóvenes y adultos: pueden ser unifocales de rasgos simples o complejas (conminutas, segmentarias o asociadas ipsilaterales de cadera o tibia).
Tratamiento:
- Rescate y primera atención: verificar ABC y posible lesión espinal. Mo- vilización traccionando en su eje la extremidad. Inmovilización con férula inílable u otra o en su defecto fijándola contra la extremidad indemne. Ocluir heridas y vendarlas. Vía venosa gruesa e infusión rápida de soluciones cristaloides, ideal- mente. Ingreso al hospital: evaluación ABC y estabilización hemodinámica. Des- cartar lesiones toracoabdominales y cráneo encefálicas, consignar pulsos distales. Si no hay otras lesiones viscerales o indicación quirúrgica por exposición ósea, se coloca transfixión esquelética para tracción continua sobre férula de Braun.
- Tratamiento quirúrgico de la fractura de fémur. Tercio medio: enclavi- jamiento intramedular a cielo cerrado; tercio medio distal o proximal o multifrag- mentaria: clavo intramedular bloqueado; fracturas metafisarias proximales o distales: osteosíntesis clavo-placa (Figura 7-38). La inmovilización mediante fijadores externos está indicada en caso de fracturas abiertas tipo III B o quemaduras de la región. Permiten el tratamiento de las partes blandas, movilizando las articulaciones vecinas.

Fracturas de la diáfisis femoral - II

B) Fracturas en la 4ta edad: en las etapas más avanzadas de la osteoporosis senil, el marcado adelgazamiento de las corticales hace que ocurra falla de la diáfisis por torsión, con rasgos espiroideos largos. Cirugía precoz para osteo- síntesis con tornillos de compresión y placa de neutralización y readaptación funcional global rápida.

Fracturas de la diáfisis femoral - I

Potencialmente graves por la energía traumática involucrada y las posibles complicaciones de carácter sistémico: embolismo graso con distrés respiratorio. Representan un importante factor de hipovolemia (3 a 4 unidades de pérdida de volumen en las primeras 24 h) que adquiere gran relevancia en politraumatizados con otras lesiones viscerales o esqueléticas. 

Deben ser estabilizadas quirúrgicamente en cuanto sea posible, en especial si hay un TEC grave asociado u otras alteraciones de la conciencia. La estabi- lización precoz disminuye significativamente las complicaciones respiratorias o venosas profundas al permitir la rápida movilización y levantada del paciente. La edad determina características muy particulares de la lesión ósea que deben ser consideradas en el enfoque terapéutico. 

A) Fracturas en los niños: consolidan rápidamente. El fémur reacciona con sobrecrecimiento de longitud. Las angulaciones residuales suelen remodelarse; no así las rotacionales, por lo que deben ser cuidadosamente controladas. 

El tratamiento entre 11 años y hasta el cierre de la placa de crecimiento es controversia!. Pueden emplearse tracción y yeso, enclavijado flexible intramedular o fijadores externos. 

- Fractura de fémur en menores de 6 años: tracción de partes blandas al cénit 4 a 7 días y luego yeso pelvipedio hasta obtener consolidación (Figura 7- 36). 

- Fractura de fémur en niños de 6 a 10 años: tracción de partes blandas y esqueléticas en férula Braun 1 a 3 semanas y pasar a pelvipedio. Si la fractura es estable se puede tratar con yeso inmediato (Figura 7-37).

Complicaciones de las lesiones de la rodilla. - II Gráfica

Complicaciones de las lesiones de la rodilla. - I

Cualquiera de las lesiones traumáticas de la rodilla puede provocar complicaciones inmediatas, mediatas o tardías, dejando secuelas funcionales de magnitud variable: Complicaciones inmediatas: 

- Ruptura o trombosis arteria poplítea: exploración inmediata y reparación por injerto venoso (Figura 7-34). 

- Contusión o elongación nervio CPE: férula antiequino. Electroestimulación. Electrodiagnóstico. Reparación microquirúrgica si no hay evidencias recuperación a las 6-8 semanas (Figura 7-35). Complicaciones mediatas. Se derivan de la inmovilización: atrofia muscular y rigidez articular. Deben prevenirse con ejercicios isométricos precoces y enérgicos desde el día siguiente de la lesión. Complicaciones tardías. Derrame articular recurrente por atrofia cuádriceps, condromalacia rotuliana, inestabilidad crónica y artrosis postraumática.

Fracturas del extremo proximal de la tibia (Figura 7-33).

Son por defini- ción intraarticulares, ocurren por fuerzas axiales en valgo o varo. El cóndilo, a manera de cuña, fractura el platillo. La gran mayoría afecta el lado lateral por la predominancia de las fuerzas en valgo, el ligamento medial soporta la distensión, fallando el hueso. 

Tratamiento ortopédico. Evacuación de hemartrosis inyectando dimecaína intraarticular (5cm3 al 2%), inmovilización provisoria por 1 semana, férula arti- culada, descarga con 2 bastones, movilidad activa precoz según tolerancia, apoyo a los 2-3 meses. 

Tratamiento quirúrgico. Según la conminución y osteopenia se decide osteosíntesis o tracción dinámica balanceada. Si el paciente debe ser trasladado es conveniente evacuar la hemartrosis, colocar un vendaje circular almohadillado de algodón y sobre él unas vueltas de yeso.

Fracturas del extremo distal del fémur. - II

Fracturas del extremo distal del fémur. - I

Ocurren por mecanismos de alta energía en pacientes jóvenes atropellos y caídas de altura. En la tercera edad basta una caída de desnivel. Las fracturas "tipo" son las supracondíleas, unicondíleas, bicondíleas en Y y conminutas (Figura 7-31).
Tratamiento. Hospitalizar: - Descartar lesión vascular arterial: consignar pulsos distales. Descartar lesión neurológica: consignar movilidad y fuerza tobillo y pie.
- El tratamiento es generalmente quirúrgico, para osteosíntesis estable y movilización activa precoz de la rodilla (Figura 7-32). Las dificultades surgen de la osteopenia y/o conminución del hueso.

Otras lesiones de la rótula:

- Luxación traumática aguda: el desplazamiento es lateral por ruptura del aparato extensor por medial. Con gran frecuencia ocurre la reducción espontánea, siendo inadvertida la gravedad de la lesión. Otras veces queda encastillada contra el cóndilo femoral. Deben reducirse de urgencia y luego decidir reparación cápsulo ligamentosa.
- Luxación recidivante: el episodio primario de luxación puede o no ser referido por el paciente, los episodios posteriores se presentan como fallos vio- lentos con dolor intenso. Su reducción ocurre de forma espontánea o por automaniobras. El tratamiento es quirúrgico.
- Condromalacia rotuliana: ocurre por hiper o hipo presión sobre el car- tílago anicular, sea por causa degenerativa, por desaxaciones rotacionales o coronales (genu varum o valgus) o postraumáticas. Predomina con mucho en mujeres adolescentes, con aumento de las molestias dolorosas al permanecer sentadas (signo de la butaca), subir y bajar escaleras y luego de actividad física deportiva.

Fracturas de rótula. - III

Tratamiento quirúrgico (Figura 7-29). En todos los casos indirectos con interrupción del mecanismo extensor. En la gran mayoría de los casos es posible obtener una osteosíntesis y reconstrucción de alerones adecuados, incluso en casos conminutos. La patelectomía tiene indicación excepcional. Inmovilización. Cirugía mediata (dentro de 48 h) con osteosíntesis compresiva con cerclajes. tornillos y suUira capsular y alerones cuidadosa. Vendaje circular oclusivo. Le- vantada con descarga en dos bastones al 4t0 o 510 día. 

Diagnóstico diferencial. La patela bipartita puede confundirse con una frac- tura al tomar radiografías por una contusión sobre la rodilla. Se diferencia por su ubicación invariable anterolateral, con una separación bien delimitada de aspecto cortical y ángulos romos (Figura 7-30).

Figura 7-30. Patela bipartita versus rasgo de fractura.

Fracturas de rótula. - II

Mecanismo de lesión indirecto (Figura 7-28). Contractura muscular ex- temporánea violenta: fractura asociada con desgarro extenso de los alerones del mecanismo extensor. 

Tratamiento ortopédico. Se aplica en lesiones por mecanismo directo con escasa separación de fragmentos (tanto fractura de rasgo único o conminuta). Se efectúa aspiración de hemartrosis; inmovilización provisoria por 4 a 5 días; rodillera por 3 a 4 semanas; ejercicios isométricos progresivos del cuádrieeps; deambulación autorizando carga según tolerancia.

Figura 7-29. Inmovilización: cirugía mediata para osteosíntesis y reparación alerones.

Fracturas de rótula. - I

La rótula puede ser considerada un hueso sesamoideo, incorporado dentro del mecanismo extensor de la rodilla. Mecanismo de lesión directo (Figura 7-27). Caída sobre rodilla o golpe sobre rodilla semiflcctada (pasajero vehículo). No hay ruptura de alerones (no hay diastasis significativa de fragmentos).

Figura 6-27. Fractura de rótula. Mecanismo de lesión directo: caída sobre rodilla o golpe.

Figura 7-28. Mecanismo de lesión indirecto: fractura por tracción de la rótula y rotura
bilateral de los alerones con pérdida completa de la extensión.

Luxación de la rodilla.

Lesión de pronóstico vital y funcional grave de la extremidad, que ocurre por traumatismos de alta energía. Es necesario hospitalizar de urgencia. Observar posible lesión de la arteria poplítea, que es la complicación más frecuente y seria de la luxación traumática de la rodilla. El nervio ciático poplíteo externo con frecuencia está comprometido. 

Tratamiento. Conducta de emergencia:

Constatar pulsos comparativos y función neurológica distal

- Efectuar radiografía inmediata. Anestesia raquídea. Reducción.

- Inmovilización en férula de Braun o yeso, según la estabilidad de la lesión.

- Observación estricta del pulso pedio cada 30 minutos, durante las primeras horas.

La arteria poplítea es vulnerable debido a que está fija en dos puntos: al anillo del tercer abductor en el muslo y al anillo del soleo en la pierna.

LESIONES DE LA CADERA - IV gráficas

Lesiones del mecanismo extensor - II

Figura 7-26. Nivel de lesión. A: Jóvenes. B: Adultos mayores.

El tipo de lesión está relacionado con la edad del paciente: ruptura del tendón rotuliano en jóvenes y del tendón cuadricipital en los adultos mayores (Figura 7-26).
Tratamiento. Aspirar hemartrosis.
- Rodillera por 3 a 6 semanas, con apoyo progresivo desde la 2da semana. - Ejercicios de cuádrieeps desde la primera semana.
- Si la ruptura ligamentosa es completa se repara quirúrgicamente.

Lesiones del mecanismo extensor - I

Figura 7-25. Anatomía del aparato extensor.
I. Tendón euadricipital. 2. Rótula. 3. Tendón
rotuliano. 4. Alerones rotulianos.

(Figura 7-25). El cuádrieeps es el mús- culo más voluminoso y fuerte de la economía. Se inserta en la rótula y alerones firmemente, el tendón rotuliano continúa este aparato extensor insertándose en el tubérculo tibial.

Diagnóstico. Impotencia funcional dolorosa de la rodilla, en relación con un movimiento brusco y extemporáneo del cuádrieeps (evitar caída, forzar flexión). Al examen hay imposibilidad de elevar contra la gravedad la pierna exten- dida. asociada a empastamiento local y hemartrosis. Ligamentos colaterales es- tables.

Lesiones musculares - II

Figura 7-23. Lesiones meniscales: a) desgarro en asa de balde; b) desgarro del cuerno
anterior; c) ruptura del cuerno anterior.

Con disfunción patelofemoral: sensación de chasquido, fallos y eventuales bloqueos de la rodilla. Si existe condromalacia, el síntoma de la "butaca" (intolerancia de mantener rodilla flectada estando sentada), es bastante constante.

Figura 7-24. Ruptura del menisco asociada a lesión ligamentosa (triada maldita).

- Con ostcocondritis cóndilo  medial, con o sin cuerpo libre: "laucha intraarticular".

Tratamiento. En el primer episodio:

- Desbloquear rodilla, si es necesario con dimecaína 5cm³ al 2% intraarticular.

- Vendaje almohadillado elástico.

A los 3 o 4 días, si no hay bloqueo, colocar férula articulada por 2 semanas, indicando ejercicios isomctricos del cuádriceps.

- Si se mantiene bloqueo mecánico o se producen episodios repetidos, la resolución será quirúrgica.

Lesiones musculares - I

Figura 7-22. Anatomía de la rodilla: a) ligamento de Hum-
phry: b) ligamento de Wrisberg: o ligamento cruzado
posterior: d) ligamento cruzado anterior: e) ligamento trans-
\erso: 0 ligamento menisco lateral: g) cápsula: h) zona
\ ascular parameniscal: i) zona fibrosa: j) ligamento poplíteo;
k) ligamento lateral colateral; 11 zona cartílago avascular.

(Figuras 7-22 y 7-23). Pueden ser de origen traumático o degenerativo. Las lesiones traumáticas ocurren en pacientes jóvenes, menores de 35 años, por accidentes deportivos, pudiendo asociarse con rupturas del ligamento cruzado anterior. En los adolescentes debe pensarse en la posibilidad de menisco discoideo si las molestias son bilaterales. Si hay aumento de volumen en interlínea lateral, puede corresponder a quiste meniseal originado en una rotura de su tercio medio.

Las lesiones degenerativas aparecen en los adultos o adultos mayores y se relacionan con la afección degenerativa articular de las rodillas. Las rupturas van ocurriendo de forma progresiva. 

Diagnóstico. Disfunción dolorosa de rodilla en relación con un evento traumático (rotación con pie fijo en el suelo) o sin causa aparente si se trata de personas mayores.

La presentación clínica puede adoptar dos formas:

- Dolor agudo con bloqueo de la flexo-extensión que puede ser irreductible o bien ceder luego de algunas horas, recuperándose la función articular hasta que ocurra un nuevo episodio.

- Sinovitis sintomática recurrente, con sensación de craqueo interno o resalte articular en el arco del movimiento. El derrame se relaciona con mayor actividad física y desaparece con el reposo y tratamiento.

El menisco medial se lesiona con mayor frecuencia, debido a su firme fijación con el ligamento colateral que le impide escapar del pinzamiento traumático. Si la violencia es mayor el ligamento se rompe junto con el menisco; si además se compromete el cruzado anterior se denomina tríada "maldita" por su pronóstico de recuperación reservado (Figura 7-24).

En el examen y dependiendo del momento de la evolución se podrá encontrar marcha claudicante por imposibilidad de extensión completa, derrame articular, dolor marcado en los rangos extremos (extensión y flexión ), dolor a la compresión del lado sintomático y al palpar interlínea. Imposibilidad de encuclillarse.

Plano óseo y ligamentoso indoloros.

En el estudio radiológico no se observa lesión ósea ni cuerpos libres intraarticulares.

El diagnóstico diferencial debe plantearse:

- Con lesiones cápsulo 1 igamentosas antero-mediales. En general éstas presentan un derrame articular casi inmediato (en ruptura del menisco se produce luego de 24 o más horas). La punción articular da hemartrosis y el signo del bostezo o cajón es positivo.

Lesiones más frecuentes:

A) Esguinces mediales: alta frecuencia, en especial entre esquiadores. Co- rresponden en su inmensa mayoría a distensiones y rupturas parciales suscepti- bles de tratamiento ortopédico. 

B) Ruptura del ligamento cruzado anterior: ocurre principalmente en varones que efectúan actividades deportivas con o sin contacto. Mecanismo habitual por desaceleración brusca en flexión de rodilla, con chasquido audible. Hemartrosis a tensión algunas horas más tarde, con radiografías normales. Al combinarse momentos en valgo y/o rotación externa, en traumatismos de mayor energía, pueden asociarse rupturas meniscales y de otros ligamentos. Dependiendo el tipo de lesión, las combinaciones asociadas y la edad, se planteará un tratamiento ortopédico o quirúrgico.

Lesiones traumáticas de la rodilla - Clasificación (Part 2)

Figura 7-21. Esguince grado III: ruptura
total ligamentos medial y cruzado anterior.

B) Esguince mediano (Grado II) (Figura 7-20). Dolor importante del liga- mento comprometido, con derrame articular y/o hemartrosis. Flexoextensión dolorosa. Empastamiento a nivel del ligamento comprometido con signo de la fóvea positivo. Bostezo insinuado en el lado sintomático.

Tratamiento. Rodillera por 4 a 6 semanas. Ejercicios activos de cuádriceps desde el día siguiente (isométricos). Marcha con descarga a la semana. Retirada la inmovilización, aplicar calor local profundo y ejercicios progresivos. Si per- siste dolor localizado luego de tres semanas puede practicarse infiltración anes- tésica corticoidal.

C) Ruptura ligamentosa completa (Grado III) (Figura 7-21). Dolor intenso con sensación de chasquido al momento del accidente, disminuyendo de forma importante en las horas siguientes. Muchos llegan caminando a la consulta. Empastamiento equimótico local de la cara medial o lateral: signo de la fóvea positivo. Dolor menos que moderado a la palpación. Bostezo articular evidente. Sospechar lesiones asociadas de menisco y otros ligamentos.

Tratamiento. Rodillera prov isoria. Cirugía reparadora precoz si hay avulsión de la inserción ósea.

Lesiones traumáticas de la rodilla - Clasificación (Part 1)

Figura 7-19. Esguince grado I: distensión
ligamento.

Lesiones ligamentosas de la rodilla. Según el mecanismo traumático y la energía absorbida, podrán ser aisladas o combinadas con otros ligamentos y/o con meniscos. Las lesiones por atropellos son graves, múltiples y muchas veces bilaterales. Se efectuará estudio radiológico simple en todos los casos, comple- mentado según necesidad con proyecciones especiales o estudio dinámico.

A) Esguince leve (Grado I) (Figura 7-19). Inmediatamente de ocurrida la distensión del ligamento no hay molestias importantes. Sin embargo, algunas horas más tarde al "enfriarse" la rodilla, el dolor es intenso con contractura antiálgica en semiflexión. Hay dolor a la palpación sobre el ligamento compro- metido, sin empastamiento. La maniobra de bostezo es negativa, pero dolorosa. No hay hemartrosis. 

Tratamiento. Rodillera por 2 a 3 semanas, ejercicios de cadera y tobillo, isomctricos de cuádriceps. Calor local y venda elástica por I a 2 semanas.

Figura 7-20. Esguince grado II: ruptura parcial ligamento medial.

Complicaciones de las fracturas de tibia y peroné.

Osteomielitis secunda- ria a fractura expuesta, síndrome compartamental, retardo de consolidación, consolidación viciosa, acortamiento, rigidez de tobillo y pie. Tratamiento quirúrgico. Está indicado en fracturas expuestas o cerradas con mortificación extensa de partes blandas, compromiso vascular en vaso mayor, fracturas inestables y en politraumatizados. La osteosíntesis puede efectuarse por fijación externa, clavo endomedular, tomillos o placas de compresión.

Fracturas aisladas del peroné.

Ocurren habitualmente por golpe directo. Las fracturas de rasgo oblicuo o espiroideo, deben hacer sospechar lesión del tobillo de tipo C. Se tratan con venda elástica por I a 2 semanas o con bota corta yeso de apoyo por 2 a 3 semanas si el dolor es importante.

Fractura aislada de tibia.

Clínicamente hay menos movilidad anormal del foco y desviación de ejes. Característicamente la tibia tiende al varo por la tracción de la membrana interósea y en ocasiones al retardo de consolidación por

falta de estímulo de carga axial determinado por la indemnidad del peroné (Figura 7-18).

Tratamiento. Idem a fractura de tibia y peroné no desplazada o poco desplazada. intentando valgizar al máximo la pierna.

Fractura tibia y peroné - IV

Figura 7-18. Fractura aislada de tibia. Tipo de fractura y mecanismo lesional: a) oblicuas
(fuerza lateral y rotación): b) transversas (fuerza lateral): c) conminutas (golpe directo).

Según el tipo de fractura y la evolución clínica del foco en la tercera fase se puede pasar directamente a una polaina de plástico con cierre de velero.

Complicaciones de la consolidación ósea:

- Retardo: se puede establecer con bastante certeza en el cambio de yeso de la tercera semana. Si el foco tiene poca movilidad y no hay crujido óseo, es casi seguro que evolucionará hacia la consolidación.

- Ejes: mientras más distal es la fractura, más dificultades existen para obtener ejes anatómicos, sin que nos quede el tobillo en equino. Esencial es la radiografía en placa grande tomada después de colocar el primer yeso cruropédico, para optar por una yesotomía o recambio completo.

Fractura tibia y peroné - III

Figura 7-17. Tratamiento funcional de la fractura de pierna. Secuencia aparatos enyesados.

2^a Fase: alrededor de las tres semanas:

- Yeso eruro-pédieo ceñido en tres tiempos, con taco de marcha.

- Descarga en bastones, con apoyo progresivo.

- Ejercicios activos enérgicos, insistiendo en la importancia fundamental que tiene la actividad muscular en la consolidación ósea.

3^J Fase: sexta semana:

- Bota "romana" con taco colocada en tres tiempos, bien ceñida y moldeada.

- Ejercicios activos de rodilla, fortalecimiento cuádriceps.

- De acuerdo a los signos clínicos de consolidación, verificados en los cambios de yeso de la 2^da y 3^era fase, se decide el retiro de la inmovilización alrededor de la 10™ semana, tomando radiografía de control.

Fractura tibia y peroné - II

Figura 7-16. Conducta de urgencia: hospitalizar 24 horas para observación permanente.
Bota larga abierta bien almohadillada si hay mucho edema.

- Consignar motilidad activa distal, sospechando lesión neurológica.

- Verificar tensión compartamental y dolor a la movilización pasiva de los dedos del pie.

Conducta de urgencia: Hospitalizar 24 horas para observación permanente. Colocar bota larga abierta, bien almohadillada si hay mucho edema, pie en alto y calzas catre. Administrar analgésicos (Figura 7-16).

2. Tratamiento definitivo: dependerá del tipo de fractura, estable o inestable; exposición ósea y eventuales complicaciones neurovasculares que hayan ocurrido. Deberá optarse por tratamiento ortopédico o quirúrgico.

- Tratamiento ortopédico: de preferencia está indicado en lesiones de patrón estable, cerradas, sin acortamiento importante. Se debe estimular la función precoz, tanto de ejercicios musculares como carga axial. Bien realizado, en especial controlando que no se afloje una vez fundido el edema, tiene un alto

porcentaje de consolidación. Está contraindicado en pacientes politraumatizados o en fracturas de patrón inestable (en especial cabalgadas de rasgo transversal u oblicuos cortos) o espiroideas del tercio distal de la pierna.

- Debe preferirse su resolución quirúrgica en caso de fracturas asociadas de fémur, "rodilla flotante" o del tobillo o pie.

- Las dificultades mayores del tratamiento enyesado son el control de las rotaciones y angulaciones del foco fractura, sin que el pie quede en equino.

iMétodo de tratamiento funcional (Figura 7-17):

I^a Fase: ingreso:

- Paciente sentado, rodilla flexionada en 90° y bolsa de arena bajo la rodilla.

- Bota cruro-pédica colocada en tres tiempos: pie, tobillo-pierna y muslo.

Reposo en cama por 6-7 días con ejercicios activos inmediatos: cadera, cuádriceps y ortejos.

Fractura tibia y peroné - I

A) Oblicuas: causadas por fuerza lateral y rotación.

B) Transversas: causadas por fuerza lateral.

C) Espiroideas: causadas por rotación.

D) Conminutas: causadas por golpe directo.

Principios diagnóstico-terapéuticos:

I. Evaluación inicial del estado neurovascular:

- Consignar pulsos distales, sospechando lesión vascular.

Figura 7-15. Fractura de tibia y peroné: Tipo de fractura y mecanismo lesional: a) oblicuas,
fuerza lateral y rotación; b) transversas, fuerza lateral; c) espiroideas, rotación; d)
conminutas, golpe directo.

LESIONES DE LA PIERNA

Fracturas de la pierna 

Las fracturas de la pierna son las más frecuentes de un hueso largo. Repre- sentan un desafío terapéutico complejo, con frecuencia controversial. La ausen- cia de inserciones musculares en la cara anteromedial de la tibia, determinan una menor vascularización, siendo comunes los retardos de consolidación. Adicio- nalmentc es el segmento en que más frecuentemente el foco de fractura queda expuesto, en comunicación con el exterior. Constituye una emergencia terapéu- tica que requiere de un riguroso aseo quirúrgico. Se prefiere el tratamiento ortopédico, cuyos resultados han mejorado significativamente con la técnica funcional. Las lesiones inestables requieren de tratamiento quirúrgico. 

Clasificación: 

- Fractura de tibia y peroné 

- Fractura aislada de tibia.

Luxofracturas del tobillo - II

Las luxofraeturas desplazadas en pacientes activos se tratan quirúrgicamente, para reparar la lesión cápsulo ligamentosa y fracturas asociadas de maléolo medial, lateral o posterior. Siempre deben ser reducidas en la Unidad de Emergencia, colocando bota acolchada de reposo. Indicaciones de pie en alto y hospitalización para su resolución quirúrgica.

Complicaciones (Figura 7-14):

- Pseudoartrosis maléolo tibial.

- Consolidación viciosa.

- Artrosis tibio astragalina.

- Rigidez tobillo, dolor-edema.

- Inestabilidad tobillo, esguinces a repetición.

Figura 7-14. Complicaciones posibles en luxofracturas de tobillo: a) Pscudoartrosis
maléolo tibial, b) Artrosis tibioastragalina. c) Inestabilidad tobillo, esguinces a repeti-
ción.

Luxofracturas del tobillo - I

Clasificación. Se basa en la ubicación de la fractura del peroné y la subsecuente lesión de la sindesmosis tibioperonea (Weber).

La lesión del peroné tiene una relación directa con el estado de la sindesmosis, independiente de que exista una lesión medial, sea fractura o ruptura del ligamento deltoideo. Como se observa en el esquema la sindesmosis está indemne en los tipos A y B y rota en el tipo C (Figura 7-13).

Tratamiento. Las fracturas tipo A y B con mínimo desplazamiento, en especial sobre los 65 años, pueden ser tratadas ortopédicamente. Indicar ejercicios acti\os. calor local y AINEs en caso de dolor permanente.

Figura 7-13. Luxofractura del tobillo. Tipo A, B, C. a) infra; b) trans; c) suprasindesmosis
tibioperonea.

LESIONES DEL TOBILLO - IV

LESIONES DEL TOBILLO - III

Figura 7-10. Mecanismos de lesión: inversión y eversión.

Palpar sistemáticamente buscando localizar dolor y edema en:

- maleólo medial y lateral 

-   ligamento tibioperoneo anterior y posterior ligamento medial (dcltoídco)

- ligamento lateral en sus tres fascículos.

Buscar bostezo patológico y peloteo astragalino.

Solicitar radiografías de tobillo para descartar diástasis tibio peronea o fracturas (Figura 7-11).

Tratamiento:

A) Distensión ligamentosa: dolor localizado, sin edema ni equimosis. Se indica reposo relativo, calor local, AINEs y vendaje clástico por 7 días.

B) Ruptura ligamentosa parcial: dolor localizado uni o bilateral. Edema moderado en relación al ligamento comprometido. Equimosis que aumenta en los días siguientes. Yeso por 2 a 3 semanas. Vendaje elástico y calor local. AINEs según dolor.

C) Ruptura ligamentosa completa: mecanismo violento con dolor intenso, sensación de chasquido, impotencia funcional inmediata, equimosis extensa y gran aumento de volumen dentro de las primeras horas. Valva de reposo y solicitud de radiografías dinámicas para decidir reparación quirúrgica (Figura 7- 

LESIONES DEL TOBILLO - II

Figura 7-9. Anatomía ligamentosa. 1. Ligamento tibioperoneo anterior. 2. Ligamento
tibioperoneo posterior. 3. Ligamento deltoideo o medial. 4. Ligamento lateral con sus 3
fascículos: a) peroneo astragalino anterior, b) peroneo calcáneo; c) peroneo astragalino
posterior.

Mecanismo. Torsión violenta del tobillo, 9 de cada 10 veces con inversión del pie afectando al ligamento lateral. La energía involucrada va aumentando según ocurra a paso normal, rápido o de carrera (Figura 7-10).

Clínica. Investigar mecanismo exacto del accidente. La sensación de chasquido. dolor violento, rápido aumento de volumen y equimosis, indican una ruptura ligamentosa. La torcedura con dolor menos intenso, continuación de la marcha y aumento de volumen tardío indican distensión ligamentosa. Descartar

fracturas asociadas en especial cola quinto metatarsiano.

LESIONES DEL TOBILLO - I

Representan la lesión traumática más frecuente de todo el sistema ostearticular (Figura ""-91 afectando al complejo ligamentoso lateral en un 90% de los casos. La mayor parte son esguinces leves o medianos, que pueden ser tratados de forma simple.

Esguince del tobillo:

Clasificación (Figura 3-5):

- Grado I : distensión ligamentosa

- Grado II : ruptura ligamentosa parcial.

- Grado III : disrupción cápsulo-ligamentosa

Ruptura del tendón de Aquiles.

Siempre es completa. El paciente refiere un chasquido violento y dolor de la pierna al momento de emprender un pique; tiene la sensación de haber recibido una pedrada. 

Diagnóstico: - Incapacidad de marcha en puntas de pie. 

- Depresión del relieve del tendón a 4 - 5 cm de su inserción en el calcáneo. Edema y equimosis, habitualmente importantes. - En decúbito ventral la compresión manual del tríceps sural no produce una flexión plantar del pie. 

Tratamiento: 

- Se prefiere tratamiento ortopédico con bota larga en equino y semiflexión rodilla por 3 semanas, seguido de otras 3 semanas con bota corta en equino sin taco y tres semanas más con taco de marcha (Figura 7-8). - La reparación quirúrgica mediante plastia con plantar delgado, está indi- cada en deportistas activos.

LESIONES DE LA PANTORRILLA Y TENDON DE AQUI LES

Se producen por contractura disarmónica del músculo, durante ejercicios deportivos o al emprender una carrera no habitual (alcanzar un bus, escapar de un peligro). Según las condiciones musculares y tendinosas del individuo y la violencia de la acción, podrá ocurrir desde un desgarro gemelar a una ruptura completa del tendón de Aquiles.

Desgarro muscular. Habitualmente del gemelo medial; si el dolor es en linea media sospechar tromboflebitis.

Tratamiento:

-   Leve: venda elástica, levantar 1 cm talón (talonera o tapilla) por 4 a 5 semanas.

- Moderado a grave: bota de yeso con ligero equino por 4 semanas.

Fracturas del astrágalo.

El astrálago está cubierto en el 60% de su superficie por cartílago articular, siendo su vascularización de caracter terminal en su parte anterior. Las fracturas desplazadas del cuello del astrágalo pueden interrum-
pir la circulación ósea, llevando a la necrosis avascular y artrosis del tobillo. Son una emergencia quirúrgica: reducción inmediata y fijación con tornillos.

Fracturas del cuello astrágalo: ocurren por accidentes de alta energía (pasajeros vehículo, caídas de altura), con movimiento forzado de extensión del pie.
Pueden ser: no desplazada, desplazada con disrupción subastragalina, tibio astragalina o combinada de las anteriores con la astrágalo escafoidea. En estas dos últimas la necrosis avascular del fragmento anterior es casi constante. 
Tratamiento: (Figura 7-7).

Figura 7-7. Tratamiento luxofractura del astrágalo. por osteosíntesis quirúrgica.