Luxación traumática del hombro

Se trata de una lesión realmente excepcional en el paciente esqueléticamente inmaduro. En el recién nacido se puede dar una imagen post-traumática que recuerda una luxación pero suele ser una epifisiolisis tipo I de Salter y Harris sin una dislocación real de la articulación glenohumeral. Aunque se pueden dar luxaciones de hombro en otras direcciones (posterior), la anterior es con diferencia la más habitual. Generalmente se presentan en pacientes con otras manifestaciones de hiperlaxitud articular (Fig. 4). 

El diagnóstico clínico (hombro en «charretera» e incapacidad funcional) y radiológico, sobre todo si el núcleo cefálico está calcificado, es sencillo. Es necesario un cuidadoso examen neurovascular, descartando lesiones asociadas del nervio axilar. Pueden observarse fracturas asociadas del troquíter en luxaciones anteroinferiores o del troquín en luxaciones erectas, respectivamente. 

En lo referente al tratamiento, como en el adulto, se debe intentar reducción cerrada en el Servicio de Urgencias, bajo anestesia general si es necesario.Tras la reducción, es de máxima importancia una inmovilización segura con vendaje tipo Velpeau o Gilchrist durante 3-4 semanas. Con ello se aminora la probabilidad de que se produzca una inestabilidad crónica (luxación recidivante) en el futuro que, de todos modos, es muy alta en pacientes inmaduros (hasta el 50% según las series) lo que se debe comunicar a los padres del paciente. 

En caso de luxación recidivante, se puede intentar un tratamiento rehabilitador, pero debe considerarse la indicación quirúrgica mediante diversos procedimientos capsulares asociados, en su caso, al tratamiento de una lesión de Bankart coexistente. Es importante diferenciar la luxación traumática (y la posible inestabilidad crónica ulterior) con la luxación voluntaria de hombro que no está producida por un trauma y que se trata informando e instando al paciente, generalmente hiperlaxo, a seguir un estricto tratamiento rehabilitador y a no repetir ese gesto, resolviéndose con el crecimiento.

Fracturas de la escápula

producen tras golpes de extraordinaria violencia en un contexto de politraumatismo, en los que es imprescindible la exploración neurovascular para descartar otras lesiones. Suelen estar asociadas a otras lesiones de la articulación glenohumeral, y pueden presentarse de forma aislada en situaciones de maltrato al menor. Para su correcta valoración deben estudiarse en radiografías en proyección anteroposterior y lateral desenfilada de la escápula. Es excepcional la necesidad de tratamiento quirúrgico y evolucionan generalmente bien con un tratamiento conservador inmovilizando con cabestrillo, durante 3-4 semanas, la extremidad superior afecta.

Fracturas y luxaciones del extremo distal

También son raras en los niños aunque menos que las del extremo proximal. La mayoría de estos casos presentan fractura (generalmente epifisiolisis I y II) sin luxación ya que queda un minúsculo fragmento epifisario clavicular distal adherido a la articulación acromioclavicular. Este fragmento es en ocasiones muy difícil de detectar por lo que con frecuencia este tipo de fracturas son confundidas con luxaciones acromio-claviculares. 

En niños pequeños, debe considerarse el tratamiento conservador dada la gran capacidad de remodelación en esta zona. Como en las fracturas proximales, la reducción conservadora es muy difícil y, dado lo visible de la prominencia que produce a veces este tipo de lesión, puede ser necesario en niños mayores la reducción quirúrgica y fijación con agujas de Kirschner, guardando las precauciones mencionadas con respecto a su posible migración, que pueden retirarse a las 4 semanas de la fractura. En las fracturas con poco desplazamiento el tratamiento será siempre conservador (cabestrillo o vendaje tipo Velpeau 3-4 semanas). 

Durante la consolidación de estas fracturas, si la reducción no ha sido anatómica, puede darse la aparición temporal de una «doble clavícula distal» que con el tiempo se remodela espontáneamente. Esto se produce por la osificación del manguito de periostio que permanece en su lugar al desplazarse la clavícula proximalmente. Dentro de las complicaciones de las fracturas de clavícula, podemos destacar: 

• Daño neurovascular. El mecanismo más habitual es la compresión de los vasos subclavios, plexo braquial o arteria carótida por los fragmentos fracturarios desplazados. Estas compresiones son agudas y es extraordinario que sea el callo óseo, habitualmente abundante, que se forma en estas fracturas el que produzca el problema. Puede observarse daño de forma tardía en relación con un vendaje en «8» excesivamente ajustado. 

• Compresión traqueo-esofágica. Probable en casos de fractura proximal con desplazamiento posterior. Cede realizando reducción -generalmente abiertacon/ sin fijación de los fragmentos fracturarios. 

• No-unión. Son extraordinarias. En estos casos, es obligado un diagnóstico diferencial con la pseudoartrosis congénita de clavícula (Fig. 3), aislada o en contexto sindrómico (disostosis cleidocraneal). Para su tratamiento, sobre todo en niños mayores, basta generalmente con refrescamiento de los bordes y estabilización con placa DCP y tornillos, incluso sin aporte de injerto óseo. 

• Callo vicioso. Extraordinario en niños ya que, como se ha mencionado, a pesar de que la mayoría de las fracturas se consolidan viciosamente, la remodelación conduce generalmente a la normalización del segmento en más o menos tiempo, según el grado de deformidad y la edad del individuo. 

• Dolor. También extraordinario y a largo plazo, y se da sobre todo en fracturas de extremo distal que quedaron sin reducir.

Fractura del extremo proximal

Es la localización más rara de las fracturas de clavícula (aproximadamente 2% del total). Así como en el adulto lo más frecuente (dentro de la rareza) es la dislocación esterno-clavicular, hasta los 20-25 años los desplazamientos claviculares proximales suelen ser realmente desprendimientos epifisarios (tipos I y II de Salter-Harris) debido a que se trata de la última fisis que se cierra del esqueleto. La sospecha clínica no es difícil ya que hay dolor espontáneo y a la palpación en la unión esterno-clavicular y, sobre todo, protrusión a ese nivel cuando el desplazamiento es anterior o depresión si es posterior. En este último caso puede llegar incluso a presentar disnea y/o disfagia por compresión de traquea y/o esófago. 

Actualmente es muy popular confirmar el diagnóstico de sospecha mediante técnicas de imagen transversal (TAC) pero la radiología convencional usando la proyección de Rockwood (45º de inclinación del tubo) es más sencilla y casi siempre más que suficiente para llegar al diagnóstico. Con respecto al tratamiento en las fracturas con desplazamiento anterior, hay controversia sobre si el tratamiento conservador es suficiente o no pero parece haber un acuerdo progresivo en lo referente a la dificultad de lograr la reducción mediante métodos conservadores, y puede considerarse la reducción abierta y fijación interna con agujas de Kirschner o simples suturas. 

A favor del tratamiento conservador en los desplazamientos anteriores, está la enorme capacidad de remodelación de esta región. Cuando el desplazamiento es posterior la reducción cerrada puede resultar difícil y, sobre todo si hay signos de compresión traqueo- esofágica, el tratamiento es quirúrgico. Rockwood propone la reducción percutánea mediante una pinza de campo asociando tracción longitudinal de la extremidad, sin utilizar fijación interna. Si se usan agujas de Kirschner como fijación es conveniente doblar el extremo libre para evitar las frecuentes migraciones de las mismas a este nivel.

Fracturas diafisarias

Las fracturas diafisarias se localizan generalmente en el tercio medio y son, con diferencia, las más frecuentes (más del 90% del total). Este tipo de fractura puede ser completa pero lo más frecuente es una fractura en tallo verde con mayor o menor angulación. En los casos de fractura completa el fragmento proximal se desplaza generalmente hacia arriba por acción del músculo esternocleidomastoideo mientras que el distal lo hace hacia abajo debido a la contracción de los músculos pectoral mayor y deltoides. A su vez, la contracción del músculo subclavio tiende a generar acabalgamiento de los fragmentos (Fig. 1). 

El tratamiento debe ser siempre conservador ya que la consolidación es constante y, aunque casi siempre se produce en posición viciosa, también la excelente remodelación a medio plazo es la regla general. Por este motivo, la reducción abierta con/sin fijación interna debe ser siempre desaconsejada. El tratamiento conservador más habitualmente recomendado es el vendaje en «8» durante 3-4 semanas (Fig. 1). Con este vendaje, se trata más de inmovilizar que de reducir la fractura y esto debe ser claramente explicado a los padres quienes deben tener claro que una fractura de clavícula en un niño puede quedar acabalgada ya que es prácticamente seguro que consolidará y remodelará satisfactoriamente en el curso de los 12-18 meses siguientes a la fractura (Fig. 2), sobre todo en niños menores de 6- 8 años. Para la colocación del vendaje en «8», que normalmente se hace sin anestesia o con anestesia local en el foco de fractura, el médico debe colocarse detrás del niño que estará sentado y con los brazos en alto (en posición de rendido) o en jarras. 

En el momento de colocarlo se debe aplicar una presión en ambos hombros hacia atrás tratando de ejercer distracción en el foco de fractura. El vendaje en «8» debe ser ajustado periódicamente (los familiares pueden hacerlo fácilmente) para mejorar la inmovilización y de esa manera disminuir los dolores. Hay que tener cuidado con los ajustes mencionados ya que si aplicamos demasiada tensión al vendaje, podemos dar lugar a lesiones cutáneas y/o problemas neuro-vasculares por compresión axilar. 

El vendaje en «8» es el tratamiento más popular en las fracturas de 1/3 medio de clavícula pero también pueden usarse vendajes más sencillos como un simple cabestrillo en fracturas incompletas (tallo verde) o completas con muy poco desplazamiento. Estos últimos tratamientos son más confortables y conducen a resultados similares que el vendaje en «8» en los casos mencionados. Como decimos, la consolidación se consigue aproximadamente en 3-4 semanas y ese es el tiempo que debe permanecer el vendaje. La recuperación de la movilidad de la cintura escapular y hombro se produce generalmente de modo espontáneo sin necesitar fisioterapia.

HOMBRO Y BRAZO

Fracturas de la clavícula 

La fractura de clavícula en la edad infantil es frecuente suponiendo alrededor del 10-15 % del total de las fracturas infantiles. Aproximadamente la mitad de las fracturas de clavícula ocurren en niños mayores de 10 años, y son más frecuentes en varones. Generalmente, la fractura de clavícula se produce por un mecanismo indirecto, tras una caída con apoyo lateral sobre el hombro. Este es el mecanismo más habitual en las fracturas de 1/3 medio. Las fracturas del extremo distal de clavícula suelen producirse por caídas sobre el hombro, con apoyo proximal. Las fracturas por trauma directo son raras. Consideración aparte merecen las fracturas obstétricas de clavícula, con una presentación que oscila entre el 0,3% y 6,3 % de los partos y una mayor relación con alto peso al nacer y partos distócicos, aunque con una baja incidencia de lesión asociada del plexo braquial. A la exploración es característica la asimetría en el reflejo de Moro. La clavícula puede fracturarse en tres zonas: diafisaria, proximal y distal.

EXTREMIDAD SUPERIOR - Traumatismos de cintura escapular y miembro superior

INTRODUCCIÓN 

Las fracturas de la extremidad superior en los niños, sobre todo las más distales (antebrazo, muñeca y mano), llegan a ser hasta tres veces más frecuentes que las de la extremidad inferior. De hecho, en largas series publicadas se ha observado que hasta 7 de las 10 fracturas infantiles más frecuentes corresponden topográficamente al miembro superior y que aproximadamente el 50% de las fracturas infantiles corresponden a antebrazo y mano. 

Este hecho, junto a las graves secuelas que se pueden derivar de un diagnóstico tardío o de un tratamiento inadecuado (a veces incluso tras tratamientos correctos), hace que debamos conceder una especial importancia a las fracturas de esta localización. La mayoría de estas fracturas se producen a partir de los 6 años de edad y la circunstancia relacionada con la fractura es, sobre todo, la actividad deportiva seguida de los juegos al aire libre en la escuela y los accidentes de tráfico. 

En los niños más pequeños, lógicamente, los accidentes domésticos son la causa más frecuente de estas fracturas. Como prácticamente todas las fracturas en los niños, las localizadas en la extremidad superior también presentan una rápida curación y son raros los problemas de consolidación (no-unión, retraso de consolidación, etc.). Asimismo, se observa un proceso de remodelación muy activo en las fracturas mal unidas sobre todo en los niños pequeños y en las regiones cercanas a las fisis más fértiles. De hecho, es difícil observar remodelaciones tan asombrosas y rápidas como las que se aprecian en las fracturas del extremo proximal humeral. El fenómeno de hipercrecimiento tras la consolidación de fracturas de los huesos largos en niños es de menor importancia en la extremidad superior que en la inferior y, de hecho, en las fracturas de antebrazo es prácticamente inexistente. Las rigideces articulares son extraordinarias y están en relación sobre todo con graves fracturas a nivel del codo o con tratamientos quirúrgicos agresivos en algunas fracturas articulares o cercanas a articulaciones. 

Las fracturas del cartílago de crecimiento pueden conllevar cierres fisarios prematuros con sus correspon dientes consecuencias (acortamientos y/o deformidades angulares). No obstante, las repercusiones funcionales son, en general y con excepciones como puede ser el cierre prematuro de la fisis cubital distal, de menos importancia que las que se pueden dar en las extremidades inferiores sobre todo a nivel de la rodilla. Estos hechos, sobre todo la rápida consolidación y capacidad de remodelación, hacen que el tratamiento de la mayoría de fracturas de las extremidades superiores en los niños sea conservador. No obstante, hay ocasiones en que está indicada la reducción y la fijación de la fractura de modo quirúrgico bien sea percutáneamente o mediante cirugía abierta convencional. 

Los métodos de fijación más empleados son las agujas de Kirschner en las fracturas epífiso-metafisarias y el enclavado endomedular con varillas elásticas en las diafisarias. Otros métodos que también se usan aunque en casos más concretos son la fijación externa y las placas de osteosíntesis (DCP), ambas para la fijación de fracturas diafisarias sobre todo. Se use el método que se use, hay que prestar especial atención y cuidado a las posibles lesiones iátricas que se pueden generar con el uso de estos medios de osteosíntesis sobre todo las lesiones fisarias y, en los casos de uso de varillas elásticas, infecciones en su trayecto si se dejan expuestas a través de la piel. En el resto del capítulo trataremos de analizar los rasgos principales de las fracturas infantiles de la cintura escapular y extremidad superior siguiendo un orden topográfico.

Fracturas abiertas - BIBLIOGRAFÍA

1. Amaya Alarcón S. Principios generales del tratamiento de las fracturas. En :Burgos J, González-Herranz P, Amaya S. Lesiones traumáticas del niño. Ed. Panamericana 1995. 

2. Blasier DR, Barnes LC. Age as a prognostic factor in open tibial fractures in children. Clin. Orthop.1996; 331: 261-264. 

3. Buckley L, Smith G,Thompson JD,Griffin PP. Open fractures of the tibia in children. J. Bone Joint Surg.1990; 72A (10):1462-1469. 

4. Chapman MV. Open Fractures. En : Fractures in adults. 1ª edic. Philadelphia. J.B. Lippincott 1991. 

5. Court-Brown CM, Mc Queen MM, Quaba AA, Christie J. Locked intramedullary nailing of open tibial fractures. J. Bone Joint Surg. 1991; 73B (6): 959-964. 

6. Court-Brown CM, Keating JF, Mc Queen MM. Infection after intramedullary nailig of the tibia. J. Bone Joint Surg. 1992; 74B (5): 770-774. 

7. Court-Brown CM. Clasificación de las fracturas abiertas. En : Tratamiento de las fracturas abiertas. EDIKA MED. 1998.

8. Court-Brown CM, Zych GA. Valoración y tratamiento pre y peroperatorio de la herida. En: Tratamiento de las fracturas abiertas. EDIKA MED. 1998. 

9. Cramer KE, Limbird TJ, Green NE. Open fractures of the diaphysis of the lower extremity in children. J. Bone Joint Surg. 1992; 74A (2): 218-232. 

10. Cullen MC, Roy DR, Crawford AH, Levy MS,Wen D. Open fractures of the tibia in children. J. Bone Joint Surg.1996; 78A (7): 1039- 1047. 

11. Govender S, Csimma C, Genant HK. Recombinant human bone morphogenetic protein-2 for treatment of open tibial fractures: a prospective, controlled,randomized study of four hundred and fifty patients. J Bono Joint Surg Am. 2002 Dec;84-A(12):2123-34. 

12. Gustilo RB,Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty five open fractures of long bones. J. Bone Joint Surg.1976; 58A.(4): 453-458. 

13. Gustilo RB, Mendoza RM, Willians DN. Problems in the management of type III (Severe) open fractures: New Classification of type III fractures. J.Trauma 1984; 24: 742-746. 

14. Jones BG, Duncan RD. Open tibial fractures in children under 13 years of age. 10 years experience. Injury.2003 Oct; 34(10):776-80. 

15. Khatod M, Botte MJ, Hoyt DB, Meyer RS, Smith JM, Akeson WH. Outcomes in open tibia fractures: relatión between delay in treatment and infection. J Trauma. 2003 Nov;55(5):949-54. 

16. Kreder HJ, Armstrong P. A review of open tibia fractures in children. J. Pediatr. Orthop.1995; 15 (4): 482-488. 

17. Lee J. Efficacy of cultures in the management of open fractures. Clin. Orthop. 1997; 339: 71- 75. 

18. Levy AS,Wetzler M, Lewars M, Bromberg J, Spoo J, Whitelaw GP. The orthopedic and social outcome of open tibia fractures in childen. Orthopedics 1997. Jul. 20(7): 593-598. 

19. Navarro-Quilis A, Aguirre Canyadell M. Fracturas abiertas, amputaciones y heridas articulares. En: Burgos J, González-Herranz P, Amaya S. Lesiones traumáticas del niño. Ed. Panamericana 1995.

COMPLICACIONES - II

No existen datos fiables de la tasa de infección tras fractura abierta en la infancia Algunas series dan un índice similar a los adulto, en tanto que otras, encuentran un nivel significativamente inferior en los menores de 17 años. La tasa de infección de tejidos blandos llega en algunas series al 25%, en tanto que la osteomielitis afecta entre un 2% y un 5%. El germen más frecuentemente aislado es el Staphylococcus aureus. Para minimizar el riesgo de infección Patzakis, tras estudiar 1104 fracturas abiertas, recomienda : 

Administración inmediata de antibióticos de amplio espectro durante al menos tres días, desbridamiento quirúrgico precoz, cierre parcial de las lesiones tipo I y II y cierre diferido en los tipo III de Gustilo. El retardo de consolidación en las fracturas diafisarias abiertas de miembros inferiores afecta al 15%-20% de los casos, siendo el tipo de fractura y la edad del paciente los factores que más influencia tienen en su aparición, resultando excepcional por debajo de los 6 años de edad. Entre el 8%-10% de las fracturas diafisarias abiertas de miembros inferiores evolucionan a pseudartrosis siendo siempre fracturas con graves lesiones de partes blandas. El empleo de proteina morfogenética humana en fracturas abiertas de tibia, en adultos, parece disminuir el tiempo de consolidación y la tasa de infección. No existen datos concluyentes de su utilidad en la infancia. La posibilidad de aparición, a largo plazo, de dismetrias o desviaciones axiales de los miembros como consecuencia del potencial de crecimiento que presentan los niños, no difieren de los que se pueden presentar tras una fractura cerrada. Un caso especial es la pérdida de sustancia ósea que puede existir tras una fractura abierta y que requerirá la realización de un transporte o el aporte de injerto óseo.

COMPLICACIONES - I

Al igual que en el adulto, las complicaciones potenciales de este tipo de fracturas, incluyen: La infección, el síndrome compartimental, la consolidación viciosa, el retraso de consolidación y la pseudartrosis. 

De modo específico en el niño pueden aparecer posteriormente dismetrías y alteraciones axiales de los miembros. Song (1996) y Blasier (1996) encuentran una clara relación entre la edad del lesionado y el índice de complicaciones, refiriendo que en pacientes menores de 11-12 años el curso clínico es más benigno y con menor número de complicaciones. La necesidad de realizar una amputación es rara pero no excepcional. Se trata, en general, de fracturas tibiales grado III C de Gustillo. En la revisión efectuada por Kreder (1995) fué necesario amputar 4 casos de 6 fracturas tipo III C de Gustilo. 

Existen escalas para valorar la viabilidad de una extremidad severamente lesionada. Una de las más conocidas es la MESS (Mangled Extremity Severity Score. Johansen 1990). Se tiene en cuenta la lesión ósea y de partes blandas, la isquemia, el shock hipovolémico y la edad del paciente (Tabla 5). Si la puntuación es mayor que 7 puede ser necesaria la amputación. Dicha escala puede utilizarse de modo orientativo, pero debe ser la valoración del cirujano la que decida el tratamiento más adecuado. Durante cierto tiempo se consideró que la existencia de fractura abierta protegía frente a la aparición de Síndrome compartimental. Actualmente existe evidencia para afirmar que esta complicación, aunque infrecuente, puede aparecer especialmente en fracturas de tibia o de antebrazo tipo I y II.

ESTABILIZACIÓN DE LA FRACTURA

El método elegido para estabilizar la fractura debe permitir un control fácil de las lesiones de las partes blandas. Las fracturas estables de tibia y de antebrazo, con frecuencia podremos mantenerlas con vendaje escayolado, realizando una ventana en la zona de la herida. No obstante, si la lesión de partes blandas es extensa, es más recomendable la estabilización quirúrgica para conseguir un mejor control de las heridas ya que la realización de amplias ventanas en el vendaje escayolado puede hacerle perder parte de su función estabilizadora. En las fracturas que afectan al fémur o al húmero y en pacientes politraumatizados la estabilización de la fractura por métodos ortopédicos es más dificultosa, recomendando la estabilización quirúrgica. La fijación externa encuentra una de sus indicaciones básicas en el tratamiento de las fracturas abiertas siendo para muchos autores el método más adecuado de estabilizarlas. El uso de fijadores monolaterales y menos rígidos que los modelos precedentes ha hecho disminuir el índice de complicaciones, especialmente el retardo de consolidación y la intolerancia de las agujas o tor nillos. Entre las ventajas de la fijación externa, podemos señalar : 

• Estabiliza la fractura sin añadir material extraño al foco. 

• Permite un adecuado control de las partes blandas y la realización de procedimientos quirúrgicos si es necesario. 

• La técnica de colocación y retirada del mismo es sencilla y poco traumática para una extremidad ya severamente lesionada. 

• Buena tolerancia con bajo índice de complicaciones. El enclavado endomedular, es ampliamente utilizado en el tratamiento de las fracturas tipo I y II de Gustilo en el adulto. No obstante, se trata de una cirugía más agresiva que coloca material extraño a nivel del foco y que en el niño puede lesionar los cartílagos misarios, por lo que su utilización debería restringirse a los adolescentes próximos a la madurez esquelética. El enclavijado endomedular elástico, menos agresivo en su colocación y que respeta los cartílagos fisarios puede tener indicaciones más amplias en el niño, habiéndose utilizado en las fracturas tipo I y II con buenos resultados. Creemos que resulta especialmente útil en las fracturas de húmero y antebrazo que no pueden ser tratadas ortopédicamente. Las fracturas que afectan a los huesos de la mano o el pie y las fracturas epifisarias pueden estabilizarse adecuadamente con agujas de Kirschner o tornillos. El periodo de consolidación está directamente relacionado con el tipo de fractura según la clasificación de Gustilo. (Tabla 4).

TRATAMIENTO DE LAS PARTES BLANDAS

La irrigación y el desbridamiento de la herida es un factor fundamental para evitar la infección y en ningún caso puede ser sustituido por la antibioterapia solamente. El tratamiento se inicia con una limpieza externa y un lavado copioso de la herida con suero salino. La función fundamental del lavado es mecánica con arrastre de cuerpos extraños y tejidos desvitalizados. No obstante algunos autores aconsejan añadir antibióticos al líquido de lavado. 

Aunque se admite, de un modo general, que el desbridamiento y la limpieza deben ser precoces, algunos estudios no aprecian diferencias en la tasa de infección entre aquellos casos en que la cirugía se realizó antes de las seis horas o cuando se realizó entre las seis y 24 horas tras el traumatismo. Si es posible, antes de iniciar el desbridamiento colocamos un manguito de isquemia en la raíz del miembro, pero sin subir la presión, por si es necesario un control temporal de la hemorragia. Creemos que de este modo se distinguen mejor los tejidos desvitalizados. El desbridamiento y la revisión deben incluir todos los planos, hasta el foco de fractura. 

Esto puede exigir una ampliación de la herida cutánea. Sisk considera que cuando la herida es de pequeño tamaño, menos de la mitad del diámetro del hueso fracturado, no es obligatorio revisar el foco de fractura. Se extirparán todos los tejidos que consideremos desvitalizados, lo cual no siempre es fácil de determinar en el momento inicial. 

A nivel muscular, el color, el sangrado y la contractilidad al corte son signos fiables de viabilidad. Los fragmentos óseos desvitalizados, sin inserciones, deben ser eliminados asumiendo el riesgo de que aparezca un déficit de sustancia que requiera ulteriormente algún procedimiento quirúrgico. Las fracturas con importantes lesiones de partes blandas requerirán con frecuencia desbridamientos repetidos a las 48-72 horas. En estos casos el tratamiento antibiótico debe prolongarse al menos 48 horas tras el último desbridamiento. El cierre de la herida continua siendo tema de controversia. Existen firmes partidarios del cierre diferido en todos los casos. 

No obstante en aquellos casos en que el cierre se puede realizar sin tensión ni espacios muertos, no han transcurrido más de 8 horas desde el traumatismo, no hay evidencia de contaminación y la limpieza sea adecuada, se puede realizar el cierre primario de la herida dejando generalmente algún sistema de drenaje. Se trata fundamentalmente de fracturas tipo I y II con escasa lesión de partes blandas. En las fracturas tipo III, el mayor grado de contaminación, la pérdida tejidos y la dificultad para reconocer inicialmente todos los tejidos desvitalizados, desaconsejan o impiden la realización de un cierre primario de la herida, debiéndose realizar, generalmente, desbridamientos repetidos pasados 2 ó 3 días. 

Tras la realización del tratamiento de las partes blandas, debemos evitar que queden expuestos el foco de fractura, vasos, nervios o tendones, si no es posible, su cobertura adecuada con la piel, se puede desplazar localmente los vientres musculares vecinos. No obstante, las técnicas de cobertura que precisen de una disección amplia no deben realizarse en el tratamiento inicial.

Antibioterapia

Debe ser sistemática, intravenosa e iniciarse precozmente mientras se completan el resto de los estudios radiológicos y analíticos. La antibioterapia debe considerarse una medida terapeútica, no profiláctica. Los gérmenes más frecuentemente encontrados en las fracturas abiertas, tanto a la llegada al hospital como cuando se presenta una infección, son los Gram positivos en el 70% de los casos, especialmente Staphylococcus aureus. Los Gram negativos representan el 30% encontrándose fundamentalmente Pseudomonas, E. Coli y Klebsiela. La pauta más comúnmente utilizada incluye una cefalosporina. Preferimos una cefalosporina de primera generación por su buen comportamiento frente a los Gram positivos (Cefazolina 75mg/Kg/ día) a la que se asocia un aminoglucósido (5mg/Kg/día). Recientes estudios avalan que la dosis única diaria de Gentamicina es tan eficaz como las dosis divididas y presenta menor toxicidad. El periodo mínimo de tratamiento se estima entre 48-72 horas si bien debe mantenerse siempre que se realicen procedimientos quirúrgicos sobre la herida. Algunos autores utilizan la cefalosporina aislada, añadiendo el aminoglucósido solo en caso de gran afectación de partes blandas (Tipo II y III de Gustilo). En aquellos casos en que exista gran contaminación por tierra o, la fractura se produzca en un contexto agrícola o ganadero, existe un riesgo más elevado de infección por anaerobios y se añadirá penicilina a dosis elevadas (10-20 millones de unidades día). La utilidad de la toma de cultivo antes y después del desbridamiento de la herida no está del todo determinada. Patzakis y Peletier encuentran una relación clara entre los gérmenes hallados en dichos cultivos y los aparecidos en casos de infección. No obstante, Chapman y más recientemente Lee no encuentran utilidad en la realización de tales cultivos.

Fracturas abiertas - TRATAMIENTO

Los principios básicos del tratamiento de las fracturas abiertas en el niño, no difieren en gran medida de los métodos empleados en el adulto, en especial en lo que se refiere al cuidado de las partes blandas. En el tratamiento de la fractura hay un uso más frecuente de la inmovilización con escayola como tratamiento ortopédico y la fijación externa como tratamiento quirúrgico, con menos presencia del enclavado endomedular del que podemos encontrar en el adulto. Inicialmente la primera consideración del tratamiento debe ir dirigida al estado general del lesionado, buscando la posible existencia de lesiones asociadas neurológicas o viscerales especialmente. Durante este periodo la herida se tapará con gasas estériles tras un lavado de la misma, inmovilizando la fractura con una férula provisional e iniciando el tratamiento antibiótico intravenoso. Una vez estabilizado el estado general del paciente procederemos al tratamiento específico de la fractura que incluirá: Antibioterapia, tratamiento de las partes blandas y estabilización de la fractura.

Fracturas abiertas - DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se basa en la exploración clínica y la radiología convencional, siendo raro tener que recurrir a pruebas complementarias más sofisticadas. (Fig. 4). A los signos clásicos de toda fractura se añade la existencia de una herida en la piel más o menos extensa. Normalmente la herida se sitúa en la proximidad del foco de fractura pero en ocasiones puede estar situado a cierta distancia. También debemos considerar como fracturas abiertas aquellas fracturas producidas por aplastamiento o tracción que se asocian con importante lesión de partes blandas, aunque inicialmente no se aprecie solución de continuidad de la piel. 

La radiología nos informa del tipo de fractura, fundamental para la elección del tratamiento adecuado de la misma. Un importante desplazamiento de los extremos óseos o la existencia de una fractura conminuta o segmentaria indican un mecanismo de alta energía con importante lesión de partes blandas. 

Debemos poner especial atención en la búsqueda de cuerpos extraños que se hayan podido introducir tras el traumatismo, para proceder a su extracción durante el desbridamiento. Una excepción es cuando la lesión está producida por un arma de fuego, con múltiples fragmentos de metralla o perdigones, en esta situación el intento de extraer todos los fragmentos de proyectil o perdigones ocasionaría un alto daño tisular en tejidos relativamente sanos y por ello debe evitarse. La presencia de aire en la radiología inicial es debido a la introducción del mismo a través de la herida. Si el aire aparece posteriormente debemos pensar en la posibilidad de infección por anaerobios.

Fracturas abiertas - CLASIFICACIÓN

En los niños, normalmente, se emplea la misma clasificación que en los adultos. Los sistemas de clasificación de las fracturas abiertas son un tema relativamente reciente. Hasta los años sesenta las fracturas se clasificaban simplemente como abiertas o cerradas, aunque algunos autores (Ellis 1958, Nicoll 1964) ya señalaban la relación entre la lesión de las partes blandas y el pronóstico de la fractura. Cauchoix (1965) estableció una clasificación basada en el tamaño de la herida. 

Distinguía tres tipos. 

El tipo 1 se trataba de fracturas con heridas puntiformes y escasa lesión de las partes blandas. En el tipo 2 existía riesgo de necrosis de la piel y en el tipo 3 existía pérdida de sustancia. Esta clasificación y algunas otras que se desarrollaron más tarde fueron precursoras de la clasificación de Gustilo y Anderson publicada en 1976 y posteriormente completada por el mismo autor en 1984. Dicha clasificación tiene en cuenta el tamaño de la herida, la lesión de las partes blandas, el grado de contaminación y la existencia de lesiones vasculares. 

Tipo I (Fig 1): fractura abierta con herida menor de 1cm y escasa o nula contaminación. 

Tipo II (Fig 2): fractura abierta con herida mayor de 1 cm. con contaminación moderada. 

Tipo III A: fractura abierta con herida normalmente amplia con intensa lesión de partes blandas. 

El hueso mantiene una adecuada cobertura periostica y de tejidos blandos. Las fracturas abiertas debidas a traumatismo de alta energía aunque presenten una herida de pequeño tamaño deben considerarse en esta categoría debido a la extensa lesión de partes blandas subyacentes. Tipo III B: fractura abierta con herida normalmente amplia, contaminada, con pérdida de tejidos blandos y despegamiento perióstico importante. Tipo III C (Fig 3): fractura abierta con herida normalmente amplia y lesión vascular que requiere cirugía reparadora. Esta subdivisión de las fracturas tipo III se encuentra justificada por su diferente pronóstico e índice de complicaciones. Gustilo (1984) entre las Fracturas tipo III encuentra Infecciones de la herida en el 4% de las Tipo IIIA, 52% tipo IIIB y 42% Tipo IIIC. En tanto que las tasas de amputación fueron 0%, 16% y 42% respectivamente. Un error común en el manejo de esta clasificación es su uso teniendo en cuenta fundamentalmente la longitud de la herida cutánea. 

Tiene mayor importancia la lesión de las partes blandas subyacentes. Pueden existir fracturas con una herida de pequeño tamaño pero con una gran afectación de partes blandas (p.e.: Lesiones por aplastamiento) que deben incluirse en el tipo III. Esta clasificación es de manejo sencillo y resulta un buen indicador del pronóstico e índice de complicaciones en las fracturas abiertas. (Tabla 3).

Fracturas abiertas - ETIOLOGÍA

Al igual que en el adulto, este tipo de fracturas suelen aparecer en un contexto de traumatismo de alta energía : Acc. de tráfico, deportes de velocidad. La causa más frecuente en este grupo de edad, es el atropello de un peatón por un automóvil. En la revisión efectuada por Kreder (1995) el 46% de los casos fueron debidos a atropellos, el 32 % lo fueron por accidentes de bicicleta o ciclomotor. Otros mecanismos como son las lesiones producidas por armas de fuego y por máquinas cortacesped tienen poca incidencia en nuestro medio aunque son un grupo creciente en otros países. (Tabla 2). En dicha situación son frecuentes la existencia de lesiones asociadas, en ocasiones menos llamativas para la exploración inicial que la fractura abierta pero que pueden poner en peligro la vida del accidentado. En algunas series la tasa de lesiones asociadas alcanza el 75%. Siempre se debe realizar una exploración completa del lesionado, antes de centrarse en el tratamiento de le fractura abierta, descartando la existencia de lesiones viscerales o traumatismos craneoencefálicos. La mayoría de los casos fatales están en relación con la existencia de traumatismos torácicos o abdominales.

Fracturas abiertas - EPIDEMIOLOGÍA

No hay muchos estudios epidemiológicos sobre la frecuencia de fracturas abiertas en niños. En general, se considera que la incidencia de fracturas abiertas de los huesos largos es inferior que en el adulto, si bien la mano y el pie parecen afectarse con mayor frecuencia en el niño (Tabla 1). Cheng y Shen (1993) y Mann y Rajmaira (1990) tras estudiar series amplias de fracturas en el niño, encontraron que el 2,2% corresponden a fracturas abiertas, señalando la rareza de las lesiones fisarias abiertas que solo aparecían en el 0,3% de los casos. También se aprecia mayor incidencia de fracturas abiertas en los niños que en las niñas. Las falanges de las manos y los pies y la diáfisis tibial son las zonas más comúnmente afectadas.

Fracturas abiertas

INTRODUCCIÓN 

Fracturas abiertas son aquellas en las cuales existe comunicación del foco de fractura con el exterior.También debemos considerar como abiertas aquellas fracturas con gran lesión de partes blandas (Lesiones por aplastamiento) en las cuales al principio no existe solución de continuidad en la piel pero secundariamente puede haber exposición del foco de fractura por necrosis de la piel. 

La infección, retraso de consolidación y pseudartrosis, limitaciones funcionales e incluso amputación son complicaciones que afectan de un modo especial a estas fracturas, en las cuales no solo existe la lesión ósea, sino que nos encontramos frecuentemente con lesiones de otros elementos nobles que plantean problemas sobre su resolución inmediata y su cobertura cutánea. El pronóstico e índice de complicaciones viene determinado en mayor medida por la afectación de los tejidos blandos que por las características de la fractura. 

Aparte de los problemas médicos que este tipo de fracturas presentan, también suponen una importante alteración de las actividades propias de la infancia. En las fracturas abiertas de tibia se pierden una media de 4 meses de colegio y el 33% de los niños deben repetir curso. Gran parte de los principios generales utilizados en el tratamiento de las fracturas abiertas en el adulto, son extrapolables al niño. 

No obstante, la edad, la mayor elasticidad ósea, la capacidad de remodelación y crecimiento, un perióstio más grueso son características de la infancia que condicionan algunas diferencias de comportamiento de estas lesiones respecto al adulto. Las fracturas abiertas se producen en un contexto de traumatismo de alta energía, especialmente accidentes de tráfico y deportes de velocidad, siendo frecuente la existencia de lesiones asociadas que pueden condicionar el pronóstico vital o funcional del paciente en mayor medida que el tipo de fractura.

Fracturas patológicas - RESUMEN

Las fracturas patológicas, aunque son raras presentan al médico muchos problemas de reconocimiento, diagnóstico y tratamiento. Cuando es posible, el diagnóstico debe realizarse precozmente y si se recomienda el tratamiento quirúrgico, la mejor opción suele ser el enclavado intramedular que permite además corregir las deformidades existentes.

Fracturas patológicas - TRATAMIENTO - Part 2

Sin embargo, hay una serie de puntos generales que se pueden tener presentes en el manejo de estos niños desafortunados. 

• Cuando se considere la fijación interna, el empleo de sistemas intramedulares son generalmente, más efectivos que la placa y tornillos. La colocación de una placa atornillada provoca un estrés localizado, y, aunque pueda estabilizar la fractura, puede aparecer nuevas fracturas a través del orificio del tornillo proximal o distal de la placa. 

Los sistemas intramedulares, sin embargo, estabilizan el hueso proporcionando no sólo una buena alineación y consolidación de la fractura, sino que protege al hueso a largo plazo. Buenos ejemplos de aplicaciones intramedulares son las osteotomías múltiples y enclavijamiento en niños con Osteogénesis Imperfecta y la corrección de las deformidades con clavos intramedulares en la displasia fibrosa. El mensaje que queremos transmitir es que en estos casos es mucho más fácil corregir y mantener una deformidad moderada que tiende a progresar, que corregir completamente una deformidad o mala alineación muy acusada. 

• El hueso patológico que consolida con deformidad, frecuentemente se vuelve a romper. Se sabe desde hace tiempo que la consolidación de la pseudoartrosis de la tibia se puede conseguir mediante el empleo de campos magnéticos o más reciente por medio del sistema de Ilizarov. Sin embargo, si persiste la deformidad la refractura es fácil que ocurra a medio o largo plazo. Lo mismo sucede en la osteogénesis imperfecta donde una deformidad residual es habitualmente progresiva e incluso puede deformar los sistemas intramedulares. El mensaje aquí sería que el hueso recto con un clavo intramedular en su interior frecuentemente va mejor a largo plazo. 

• Frecuentemente no se diagnostican anomalías neurológicas ocultas cuando hay una fractura patológica asocia-da a una indiferencia congénita al dolor. Muchos casos de articulaciones de Charcot están ocultos durante meses antes que la enfermedad subyacente sea diagnosticada. La osteoporosis de la parálisis cerebral no es infrecuente que se asocie con una fractura y espasmo muscular, el cual provoca no solamente un dolor inaceptable al paciente, sino que también deformidad angular difícil de mantener por medio de métodos conservadores. La estabilización quirúrgica, por tanto, es importante en el manejo primario de estas fracturas (Fig. 5).
• El quiste óseo esencial frecuentemente continúa creciendo pudiendo provocar una fractura mientras el quiste permanezca en contacto con la placa de crecimiento. Cuando el quiste se separa de dicho cartílago de crecimiento, las corticales comienzan a engrosarse, y aunque la cavidad quística persista no suelen producirse fracturas. El manejo de estos niños puede ser muy conservador.
• En las fracturas de estrés, el problema primario es el reconocimiento del problema que está oculto y la prevención de las recaídas por medio de protocolos de entrenamiento adecuados que no provoquen fuerzas anormales, especialmente durante las fases de crecimiento rápido. Las lesiones no accidentales deben ser reconocidas e instaurar rápidamente los procedimientos de protección al menor.

Fracturas patológicas - TRATAMIENTO - Part 1

Hay tres fases en el manejo de los niños con fracturas patológicas. Lo primero es reconocer que la fractura es patológica. Lo segundo es diagnosticar la enfermedad de base. La tercera fase es el tratamiento, que debe estar, en primer lugar, dirigido a la curación de la fractura y en segundo lugar, a tratar la patología subyacente y las complicaciones que la fractura pueda haber inducido.
El reconocer que la fractura ha sido patológica, supone al clínico la pericia para detectar que la fractura no guarda proporción con el traumatismo observado. Un ejemplo es que un niño presente una fractura de cuello femoral por una caída casual cuando corría. Una fractura de este tipo requiere a esta edad un traumatismo de alta energía. 

Cuando esto no sucede, puede ser que el traumatismo haya sido inapropiadamente descrito o que el hueso presente una debilidad estructural que lo hace vulnerable ante una fuerza biomecánica normal. Se debe recordar que a la hora de hacer el diagnóstico diferencial debemos tener en cuenta la Osteogénesis Imperfecta, que frecuentemente se confunde con Síndrome del Niño Maltratado y lesiones no accidentales. Ambas condiciones pueden ocurrir en el mismo individuo, pero mientras la clásica fractura de la Osteogénesis Imperfecta es transversa con deformidad angular, el traumatismo no accidental provoca una fractura espiroidea u oblicua corta. Una es el resultado de una fuerza angulante y la otra el resultado de una lesión rotacional. 

Una situación similar sucede en las fracturas de estrés de la tibia en niños que hacen mucho deporte, fácilmente confundida, especialmente en la gammagrafía e incluso en la biopsia si se llegara a practicar, con tumores malignos. En la mayoría de los casos, unas radiografías de buena calidad junto con la gammagrafía y la TAC, establecerán el diagnóstico permitiendo la recomendación del tratamiento adecuado.

Con respecto al tratamiento de estas fracturas debe aceptarse que, excepto en los casos de tumores malignos, la gran mayoría de las fracturas curarán con tratamiento conservador simple, aunque la lesión local puede por sí misma requerir tratamiento inmediato o tardío. Hay evidencias para sugerir que un quiste óseo esencial que presenta una fractura se rellena antes si se inyectan inmediatamente esteroides como tratamiento primario, que si la inyección se realiza de forma diferida meses después

Fracturas patológicas - DEFINICIÓN Part 4

Fracturas de estrés (Fig. 6) 

En estos niños (Tabla 3) el hueso es normal, pero las fuerzas que se aplican son repetitivas y anormales. Las fracturas de estrés, en concreto de la tibia y de la pars inter-articularis de L-5 se ven con frecuencia asociadas con entrenamientos mal planteados y, tanto en deportes como gimnasia tras entrenamientos extenuantes en individuos en crecimiento. Otro ejemplo de este grupo es la complicación de lesiones no accidentales, en donde una fuerza anormal es aplicada respectivamente al hueso de un niño hasta provocar fracturas y lesiones del cartílago de crecimiento. Esto puede suceder a menudo y de forma secuencial en el tiempo y, por lo tanto, no ser resultado de un episodio traumático aislado.

Figura 6. Fractura de estrés diafisaria del tercer metatarsiano

mostrando la característica reacción perióstica, 6

semanas después de la lesión.

Fracturas patológicas - DEFINICIÓN Part 3

Fracturas patológicas - DEFINICIÓN Part 2

Fracturas asociadas a enfermedad neurológica

Muchos niños con Parálisis Cerebral, mielomeningocele (Fig. 5) o miopatías congénitas tienen una condición asociada, osteoporosis, y, por lo tanto, los hacen susceptibles a sufrir fracturas. En la parálisis cerebral, debido al imbalace muscular y espasmo muscular, es importante considerar la estabilización precoz de la fractura. El tratamiento conservador en estos casos

debe ser considerado como una experiencia penosa para el paciente y su familia, aconsejándose el tratamiento quirúrgico. También se han observado fracturas en paciente con articulaciones neuropáticas, en concreto en la indiferencia congénita al dolor. Las neuropatías sensitivas y motoras hereditarias tienen un trastorno asociado del tacto y la propiocepción en alrededor un 50% de los casos y, por lo tanto, pueden desarrollar una articulación de Charcot. Estas articulaciones suelen evolucionar hacia la rigidez, bien sea por la propia degeneración articular o por intervenciones múltiples a las que se les someten.

Fracturas patológicas - DEFINICIÓN Part 1

Se define como toda fractura que ocurre como resultado de una fuerza aparentemente normal aplicada a un hueso debilitado localmente o de forma generalizada. 

Lesión local en hueso normal En estos casos la lesión (Tabla 1) es, generalmente, localizada pero puede ser multifocal como sucede en la Encondromatosis y Granuloma Eosinófilo. Los ejemplos más comunes son el Quiste Óseo Esencial, Quiste Óseo Aneurismático y el Fibroma no Osificante (Fig. 1). Los tumores malignos en ocasiones debutarán con una fractura, pero pueden ser separados de este grupo por el tamaño de la hinchazón y de la lesión con apariencia agresiva en las radiografías (Fig. 2). 

Fragilidad ósea anormal Las dos causas más frecuentes (Tabla 2) son la Osteogénesis Imperfecta (Fig. 3) y la Displasia Fibrosa. Sin embargo, fracturas asociadas a osteomielitis y formación de secuestros son relativamente comunes en países donde hay una elevada incidencia de infecciones óseas. La pseudoartrosis congénita de la tibia presenta un problema especial, en concreto en el manejo de la fractura donde una discreta angulación anterolateral de la tibia en el niño evoluciona hacia la fractura con consecuencias frecuentemente desastrosas (Fig. 4).

Figura 1. Fractura patológica metafisaria distal de tibia sobre Fibrona no Osificante en varón de 13 años.

Fracturas patológicas

INTRODUCCIÓN 

Las fracturas patológicas en los niños, frecuentemente, presentan problemas, tanto para el diagnóstico como para el tratamiento. La fractura, a menudo, presenta por ella misma unos síntomas que van a enmascarar la patología base, aunque en algunos casos habrá síntomas prodrómicos, en concreto en los miembros inferiores, como son el dolor y la cojera. El problema, por tanto, es reconocer, en primer lugar, que la fractura es patológica y en segundo lugar, cuál es el problema que subyace y que origina la anormalidad. El tratamiento debe estar dirigido, tanto a la curación de la fractura, como a la condición que subyace si es posible.

Fracturas ocultas - RESUMEN

Las lesiones fisarias y epifisarias requieren que estemos seguros de su naturaleza antes de iniciar un tratamiento ya que, en esas localizaciones, no son infrecuentes las «sorpresas diagnósticas».

Fracturas ocultas - LESIONES ESPECÍFICAS Part 3

• Fractura aparente de cóndilo. 

- Es muy característica la aparición de una escama de hueso metafisario. 

- Teóricamente podría corresponder a una fractura tipo II de S-H, que no afecta la articulación, no requiriendo una reducción abierta. 

- Casi siempre es una fractura de cóndilo que requiere reducción abierta. 

- Una escama o cascarilla metafisaria ósea es indicación suficiente para una anestesia general y artrografía. 

• Artrografía de codo. 

- Puede ser realizada por el cirujano previa a la reducción. 

- No se pierde tiempo, tal como sucede con la RM o TAC. 

- La técnica es muy sencilla: se pasa una aguja desde externo-anterior a la cabeza radial con el codo en flexión.

Figura 4. Fractura del cóndilo medial del codo. a) Esta

niña de 6 años sufrió una lesión en su codo presentando

dolor e inflamación. La única anormalidad visible en Rx

fue un desplazamiento difícilmente apreciable del centro

de osificación del cóndilo medial. Esta lesión pudo haber

sido interpretada como una fractura avulsión de epicóndilo

medial (epitróclea). b) Al hacer una artrografía se

pudo observar que el centro de osificación mencionado

era en realidad parte de un fragmento cartilaginoso grande

como resultado de una fractura del cóndilo humeral

medial. Las consideraciones terapéuticas de este tipo de

fractura varían ostensiblemente con respecto a las que

haríamos en una fractura epicondílea medial.

Fracturas ocultas - LESIONES ESPECÍFICAS Part 2

Codo 

• Luxación aparente. 

- Las fracturas epifisarias tipo I o II (desprendimientos) de la extremidad distal del húmero parecen auténticas luxaciones de codo en niños pequeños en los que aún no son visibles los centros de osificación. 

- La fractura epifisaria es más frecuente que la luxación en los primeros años de vida. 

- La artrografía nos saca de dudas (Fig. 3). 

- El contraste dibujará la porción distal del húmero, y proximal del radio y cúbito. 

- Fracturas epifisarias o a través de la fisis se hacen evidentes. 

• Fracturas condíleas desapercibidas (Tipo IV). 

- La parte epifisaria de la fractura puede ser completamente cartilaginosa y,por tanto, no visible a los rayos X. 

- El fragmento óseo metafisario puede ser solamente una escama ósea y tan delgado que sea difícil su visualización radiológica. - Es fácil que pase desapercibido en menores de 3 años. - Prestar atención ante un codo hinchado con radiología normal. 

- La sospecha clínica debe tenerse en cuenta. 

- La naturaleza exacta de la fractura la define la artrografía 

• Fracturas aparentes de epicóndilo/epitróclea (Fig. 4). 

- Una epitróclea desplazada puede ser un hallazgo radiológico solamente. 

- El epicóndilo/epitróclea puede estar dentro de un gran fragmento invisible de cóndilo. 

- Incluso aun estando presente el núcleo de osificación del capitellum la fractura no pasa a través de él. La radiología puede mostrar solamente un sutil cambio en la forma o un mínimo desplazamiento. 

- Siempre que el epicóndilo/epitróclea esté desplazado y el centro de osificación no sea visible en su localización normal, sospechar un fractura de cóndilo. 

- La definición de la lesión la da la artrografía.