TRATAMIENTO DE LAS PARTES BLANDAS

La irrigación y el desbridamiento de la herida es un factor fundamental para evitar la infección y en ningún caso puede ser sustituido por la antibioterapia solamente. El tratamiento se inicia con una limpieza externa y un lavado copioso de la herida con suero salino. La función fundamental del lavado es mecánica con arrastre de cuerpos extraños y tejidos desvitalizados. 

No obstante algunos autores aconsejan añadir antibióticos al líquido de lavado. Aunque se admite, de un modo general, que el desbridamiento y la limpieza deben ser precoces, algunos estudios no aprecian diferencias en la tasa de infección entre aquellos casos en que la cirugía se realizó antes de las seis horas o cuando se realizó entre las seis y 24 horas tras el traumatismo. Si es posible, antes de iniciar el desbridamiento colocamos un manguito de isquemia en la raíz del miembro, pero sin subir la presión, por si es necesario un control temporal de la hemorragia. Creemos que de este modo se distinguen mejor los tejidos desvitalizados. 

El desbridamiento y la revisión deben incluir todos los planos, hasta el foco de fractura. Esto puede exigir una ampliación de la herida cutánea. Sisk considera que cuando la herida es de pequeño tamaño, menos de la mitad del diámetro del hueso fracturado, no es obligatorio revisar el foco de fractura. Se extirparán todos los tejidos que consideremos desvitalizados, lo cual no siempre es fácil de determinar en el momento inicial. A nivel muscular, el color, el sangrado y la contractilidad al corte son signos fiables de viabilidad. Los fragmentos óseos desvitalizados, sin inserciones, deben ser eliminados asumiendo el riesgo de que aparezca un déficit de sustancia que requiera ulteriormente algún procedimiento quirúrgico. Las fracturas con importantes lesiones de partes blandas requerirán con frecuencia desbridamientos repetidos a las 48-72 horas. 

En estos casos el tratamiento antibiótico debe prolongarse al menos 48 horas tras el último desbridamiento. El cierre de la herida continua siendo tema de controversia. Existen firmes partidarios del cierre diferido en todos los casos. No obstante en aquellos casos en que el cierre se puede realizar sin tensión ni espacios muertos, no han transcurrido más de 8 horas desde el traumatismo, no hay evidencia de contaminación y la limpieza sea adecuada, se puede realizar el cierre primario de la herida dejando generalmente algún sistema de drenaje. 

Se trata fundamentalmente de fracturas tipo I y II con escasa lesión de partes blandas. En las fracturas tipo III, el mayor grado de contaminación, la pérdida tejidos y la dificultad para reconocer inicialmente todos los tejidos desvitalizados, desaconsejan o impiden la realización de un cierre primario de la herida, debiéndose realizar, generalmente, desbridamientos repetidos pasados 2 ó 3 días. Tras la realización del tratamiento de las partes blandas, debemos evitar que queden expuestos el foco de fractura, vasos, nervios o tendones, si no es posible, su cobertura adecuada con la piel, se puede desplazar localmente los vientres musculares vecinos. 

No obstante, las técnicas de cobertura que precisen de una disección amplia no deben realizarse en el tratamiento inicial.