Principios generales del tratamiento de las fracturas infantiles - CARACTERÍSTICAS BIOLÓGICAS Part 3

En este proceso de remodelación de las deformidades post-fractura influyen ciertos factores como la edad esquelético, localización de la fractura, grado de la angulación y sentido de la misma, cantidad de remodelación necesaria y duración del proceso. 

La remodelación es mejor en los niños más jóvenes, en especial, por debajo de los 8-10 años. La magnitud de la remodelación depende de la localización de la fractura y de la edad del paciente. Las cifras aceptables de angulaciones con las que puede obtenerse una remodelación completa en cada localización son variables. El periodo de remodelación es prolongado y parece que se completa casi totalmente a los 5 ó 6 años de la fractura. 

Éste es el motivo por el que se recomienda, ante una deformidad angular, retrasar las correcciones quirúrgicas al menos 3 años, a no ser que dicha deformidad sea lo bastante grande como para afectar la función del miembro. Algunos autores señalan que en niños de corta edad (< 8 años) se corregirían deformidades rotatorias, mientras otros opinan que el remodelado de deformidades rotatorias es siempre muy escaso. En la práctica clínica se acepta que las deformidades angulares se remodelan, no así las rotacionales. 

La capacidad de remodelación del hueso en los niños permite que la exactitud de la reducción de las fracturas sea en ellos menos importante que en los adultos. 

Angulaciones en la zona media de los huesos largos normalmente no son aceptables, ya que no se remodelan bien. En niños menores de 8 años, las angulaciones cercanas a las articulaciones son más aceptables. 

Si la angulacion es menor de 30° y está dentro del plano de movimiento de la articulación vecina, puede esperarse una alineación normal. La consolidación de la fractura con los fragmentos desviados ad laturn (bayoneta) es aceptable con tal de que la alineación sea exacta.

Principios generales del tratamiento de las fracturas infantiles - CARACTERÍSTICAS BIOLÓGICAS Part 2

Consecuentemente, en edades precoces sería aceptable, e incluso deseable, cierto grado de acabalgamiento interfragmentario con acortamiento, en especial en fracturas de la diáfisis femoral, debido a su tendencia al hipercrecimiento con la consiguiente dismetría. 

El hipercrecimiento es más significante en fracturas de/miembro interior, en las de los segmentos proximales y muy escaso en el antebrazo. Cuanto mayores son el desplazamiento, las angulaciones y el acortamiento inicial, mayor tasa de hipercrecimiento final se obtiene. Las fracturas inestables producen más hipercrecimiento que las estables. 

La reducción abierta y la fijación interna de las fracturas diafisarias pueden contribuir a estimular el hipercrecimieto con mayor relevancia cuanto más joven es el niño. 

La edad es un factor importante y se ha observado mayor incidencia entre los 4-5 y los 8-9 años. En la corrección espontánea de las deformaciones residuales en los niños toman parte el periostio y las fisis vecinas al foco de fractura. Existen dos procesos biológicos para realizar la remodelación. 

El primero, descrito por Wolff en 1892, consistente en el depósito de nuevo hueso donde es necesario (la concavidad) y su reabsorción donde no lo es (convexidad). En las fracturas del niño, el periostio todavía intacto, cubrirá una parte del hueso y esta zona se rellenaría progresivamente, mientras en la otra, al quedar denudada, predominará la reabsorción. 

Con este proceso local se consigue un 25% de la remodelación. Según la ley de Hueter-Volkmann los cartílagos de crecimiento vecinos a la fractura tienden a realinearse de forma perpendicular a la dirección de la fuerza resultante que actúa sobre ellos, cambiando su dirección y normalizando su inclinación respecto al eje del hueso. 

Esto significa que tendrá lugar un crecimiento diferencial en el mismo para restablecer la orientación de la articulación. Parece que este segundo mecanismo es más rápido y eficaz que el periostal, siendo responsable de aproximadamente un 75% de la corrección (Fig. 2).


Figura 2. La remodelación de una fractura diafisaria consolidada con deformidad en varo en un niño se realiza por aposición ósea en la concavidad y reabsorción en la convexidad. A la vez existe una reacción modelante de las metáfisis y epífisis.

Principios generales del tratamiento de las fracturas infantiles - CARACTERÍSTICAS BIOLÓGICAS Part 1

El periostio en los niños es más grueso. Se despega alrededor de la fractura por el hematoma. Este despegamiento juega un papel primordial en la magnitud de la neoformación ósea perifracturaria. El área de hueso traumatizado necrótico provoca una respuesta inflamatoria intensa. Como el hueso del niño es muy vascular, la reacción inflamatorio (hiperemia) es más rápida e intensa. Clínicamente incluso puede aparecer fiebre de hasta 40°C tras grandes fracturas de los huesos largos. Esta reacción inflamatoria hiperémica también es responsable del estímulo de crecimiento, que puede producir crecimiento excesivo del hueso. Debido a esta respuesta, la primera fase de la consolidación de la fractura es mucho más corta en un niño que en un adulto.

El callo perióstico puentea la fractura mucho antes de que el hematoma subyacente forme una matriz cartilaginosa que después se osificará. El hueso encondral se forma en la profundidad de la fractura, mientras que el hueso membranoso (periostal) la puentea rápidamente en la periferia. 

Por su fortaleza y grosor, el periostio juega un importante papel en la estabilidad de las fracturas del niño. Como parte del mismo queda indemne con frecuencia, puede evitar los grandes desplazamientos fragmentarios y estabilizar la reducción de los mismos. Por otro lado, su gran capacidad osteogénica conduce a una rápida consolidación perióstica y su rica vascularizacion evita la crisis isquémica de los elementos fracturados.

Figura 1. Dismetría de 15 mm. tras fractura femoral

derecha.

 La más rápida curación de las fracturas en los niños, por tanto, se debe a la actividad del periostio que contribuye a formar la mayor parte de la neoformación ósea alrededor de la fractura. En este área, los niños tienen una mayor actividad osteoblástica, puesto que el hueso ya está formándose bajo el periostio como parte del crecimiento normal. 

Se trata de una actividad ya en curso que se acelera rápidamente por el proceso inflamatorio y reparador que surge tras la lesión.

El fenómeno del hipercrecimiento tras las fracturas infantiles fue descrito ya por Volkman en 1862 (Fig. 1). Las fracturas pueden estimular el crecimiento longitudinal al aumentar el suministro de sangre a la metáfisis, fisis y epífisis y –al menos en base experimental– por disrupción del periostio que deja temporalmente de ejercer su freno sobre el crecimiento longitudinal de la fisis.

Principios generales del tratamiento de las fracturas infantiles - CARACTERÍSTICAS BIOMECÁNICAS

El esqueleto osteocondral infantil se ve sometido a numerosas fuerzas de tensión y de carga que causan microdeformaciones, con una posterior respuesta remodeladora. Si la acción de las fuerzas de tensión (resistencia interna a la deformación), de compresión y de cizallamiento que inciden sobre los huesos sobrepasa la capacidad de respuesta fisiológica del hueso o del cartílago, se produce su insuficiencia, claudicación o fractura. 

Esto significa que las fuerzas extrínsecas actuando sobre el hueso, y según su magnitud, duración, dirección y velocidad pueden producir: 

1 Una respuesta normal con estímulo del crecimiento y de la remodelación ósea, o 

2 Una respuesta patológica, representada por una solución de continuidad o fractura, respuestas ambas bien definidas en las conocidas leyes de Hueter- Volkmann. 

Otros factores que influyen en la respuesta del hueso en desarrollo frente a la acción de fuerzas potencialmente traumatizantes son: 

1. La capacidad de absorción de la energía actuante. 

2. El módulo de elasticidad. 

3. La resistencia a la fatiga. 

4. La densidad ósea. 

El hueso de los niños muestra un módulo de elasticidad más bajo que el del adulto, tiene menos resistencia a la deformación por incurvación y menor contenido mineral, reflejando, a su vez, una mayor capacidad de absorción energética antes de la fractura, lo que en definitiva se traduce en una mayor capacidad plástica y adaptativa del esqueleto infantil. Así, no es de extrañar que, la típica fractura en tallo verde del niño requiera más energía para su producción que la fractura de similar localización en el adulto, aunque está reconocido biomecánicamente que el hueso laminar (adulto) es mucho más resistente que el hueso fibroso (infantil).

Principios generales del tratamiento de las fracturas infantiles - CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS Y FUNCIONALES DIFERENCIALES

Los huesos de los niños, especialmente los largos, se pueden dividir en cuatro áreas anatómicas distintas y constantemente cambiantes, epifisis, fisis, metáfisis y diáfisis. Cada una es proclive a ciertos modelos de lesión debido a las diferentes cualidades fisiológicas y biomecánicas que cambian con el desarrollo postnatal El hueso en crecimiento es muy sensible a las fuerzas de tracción y presión. 

La presión induce un efecto osteoblástico en la fisis y la tracción activa la reabsorción. En el periostio la presión se sigue de osteoclasia y la tracción despierta una respuesta osteoblástica, tanto más intensa cuanto más joven es el organismo. El periostio es tensorresistente y el cartílago presorresistente. No olvidemos que ninguna membrana de estirpe conjuntiva (periostio) puede tolerar presiones importantes, ya que producirían una inmediata oclusión de sus vasos. 

En las zonas donde hay que recibir y transmitir presiones surge el cartílago como estructura idónea. Su gran riqueza en proteinpolisacáridos ligados al agua confiere a la matriz una gran firmeza y resistencia a la compresión y su carencia de vasos evita el trastorno circulatorio derivado de la presión. Estas características son interdependientes y garantizan el crecimiento continuado, aun en presencia de presiones directas considerables. 

El crecimiento conlleva un proceso de remodelado esquelético continuo. Como consecuencia de las irregularidades morfológicas de cada hueso, algunas zonas del mismo han de crecer en direcciones distintas y a velocidades diferentes, constituyendo esta característica la base del proceso del crecimiento diferencial, imprescindible para mantener la forma y estructura predeterminada. 

Los tipos de fractura en el niño se correlacionan estrechamente con las modificaciones anatómicas progresivas del hueso, tanto a nivel microscópico, como estructural y que varían con el tiempo a medida que progresa el crecimiento, desde un esqueleto extremadamente flexible del recién nacido hasta el esqueleto rígido del adulto.

Principios generales del tratamiento de las fracturas infantiles

Los principios del tratamiento de las fracturas en niños vienen determinados por los rasgos morfológicos y funcionales del esqueleto infantil en vías de desarrollo y crecimiento, por las peculiaridades estructurales y de aporte vascular del hueso del niño, por las altas posibilidades de regeneración y por la capacidad para la autocorrección de algunos tipos de desplazamiento residual durante crecimiento. 

Además, existen tipos peculiares de lesiones del hueso que ocurren solo en la niñez, como son las fracturas subperiostales lineales, las fracturas en rodete, las fracturas en tallo verde y las lesiones de la zona de crecimiento (epifisiólisis y osteo-epifisiólisis).

CAMBIOS EN LAS CAUSAS DE LAS FRACTURAS

En la América rural, las caídas desde un caballo han sido remplazadas por traumatismos en vehículos todo terreno (VTT). 

Tanto es así que en muchas áreas los VTT de 3 ruedas han sido declarados ilegales. Existen muchos traumatismos actualmente debidos a los denominados «vehículos de rueda pequeña». Los traumatismos por patinete («skate board») se han multiplicado por 3 en la década de los 70. Estas lesiones han sido reemplazadas en las décadas de los 80 y 90 por los patines con las ruedas en línea («roller blades»). Por suerte, existe una mayor aceptación social del uso de un equipo de protección con el patinaje en línea. Los parques de recreo dan cuenta de un gran número de fracturas pediátricas. 

Las clásicas barras de mono («monkey bars») han sido sustituidas por dispositivos con superficies de impacto blandas. La epitrocleitis en los lanzadores juveniles de beisbol («codo de la liga infantil») se ha hecho evidente con la exaltación del deporte juvenil. Existen límites en el estrés de tensión al que puede ser sometido un codo inmaduro. La sobrecarga de un codo pediátrico puede producir cambios crónicos y pérdida de función. El problema ha disminuido notablemente con el cambio en las normas, estipulando un limitado número de lanzamientos permitidos a la semana. Finalmente, en los últimos años ha habido, tanto un incremento real de los maltratos infantiles, como de su identificación.

Es necesario conservar y enseñar las técnicas no quirúrgicas

Desgraciadamente, en la actualidad muchos residentes de traumatología y ortopedia se centran en el manejo quirúrgico de las fracturas y otros problemas ortopédicos. Mientras que el manejo quirúrgico ha aumentado con las indicaciones y beneficios anteriormente mencionados, es imprescindible hacer hincapié en mantener las habilidades no quirúrgicas, como son la colocación de un buen yeso y aprender las técnicas correctas de moldeado. Un cambio reciente, por ejemplo, ha sido la recomendación de yeso braquial con el codo en extensión para las fracturas diafisarias de antebrazo, por Walker y Rang. Esta simple técnica ha eliminado prácticamente la necesidad de manipulaciones tardías de las fracturas diafisarias de cúbito y radio por angulación secundaria.

TENDENCIA AL MANEJO QUIRÚRGICO - IV

- Osteosíntesis percutánea de las fracturas de antebrazo 

El enclavado intramedular elástico ha logrado resultados iguales a los de las placas en fracturas de antebrazo en adolescentes y niños. Esta técnica se ha convertido en un excelente método para el manejo de las fracturas de antebrazo abiertas grado I (heridas puntiformes).También es un buen método para aquellos pacientes con gran tumefacción de tejidos blandos en los que la presión del yeso puede ser perjudicial. Está indicado en fracturas recurrentes, dado que el uso de las agujas permite una recuperación precoz de la función muscular. Es especialmente útil en pacientes con fracturas diafisarias de antebrazo y fractura supracondílea ipsilateral («codo flotante»). Estas lesiones son habitualmente el resultado de traumatismos de alta energía y no tolerarían el tratamiento conservador mediante yesos. 

Beneficios: esta técnica implica una menor disección de los tejidos blandos y permite una movilización precoz en las fracturas del antebrazo.También es muy útil en la prevención de deformidades angulares tardías. 

Problemas: se pueden producir re-fracturas si se retiran las agujas demasiado precozmente. Al introducir las agujas en el radio distal se debe de ser muy cuidadoso para no lesionar la rama superficial del nervio radial. 

Cambios en la técnica: el dejar las agujas enterradas bajo la piel, próximas al hueso con un bajo perfil, permite mantenerlas hasta que se logre la consolidación completa. Se debe hacer una disección adecuada para la inserción de las agujas en el radio distal con el fin de proteger la rama superficial del nervio radial.

- Fijación percutánea de las fracturas de tobillo 

Muchas fracturas de tobillo pueden ser reducidas de forma cerrada y luego estabilizadas de forma percutánea con tornillos canulados. La calidad de la reducción se confirma mediante artrografía. 

Beneficios: permite una movilización precoz del tobillo y facilita la rehabilitación. 

Problemas: si no se logra una reducción adecuada u osteosíntesis satisfactoria se pueden obtener malos resultados.

TENDENCIA AL MANEJO QUIRÚRGICO - III

- Fijación interna en las fracturas diafisarias de fémur
Los métodos percutáneos han facilitado la fijación interna de las fracturas diafisarias de fémur. Además, la mayor flexibilidad de los clavos ha permitido que sean colocados en fémures de pequeño diámetro (como el de los niños).
Beneficios: este método conlleva una mínima disección de los tejidos y cicatrización. También permite una rápida movilización del paciente y restablecimiento de la función muscular del muslo.
Problemas: la osteosíntesis intramedular con clavos encerrojados ha producido en algunos casos la necrosis avascular de la cabeza femoral. Los clavos flexibles pueden no estabilizar las fracturas conminutas.
Cambios en la técnica: estudios recientes han demostrado que, teóricamente, insertando el clavo a través del trocánter mayor, el riesgo de necrosis avascular puede ser disminuido o evitado en aquellos pacientes con la fisis de la cabeza femoral abierta.
Sin embargo, en general, los clavos encerrojados en pacientes esqueléticamente inmaduros deberían ser evitados.

- Osteosíntesis percutánea en fracturas alrededor de la rodilla 

Muchas fracturas mínimamente desplazadas presentan fragmentos metafisarios grandes o epifisarios que pueden ser fijados de forma percutánea con tornillos canulados. 

Beneficios: menor cicatriz. La estabilización de la fractura con fijación interna facilita la movilización precoz. Problemas: el no lograr una adecuada reducción pueden dar lugar a malos resultados. Cambios en la técnica: hasta este momento no se han propuesto cambios.

TENDENCIA AL MANEJO QUIRÚRGICO - II

• Cambios específicos: sus beneficios y sus problemas 

- Fijación con agujas de las fracturas supracondíleas La disponibilidad casi universal de los intensificadores de imagen ha facilitado enormemente la difusión de este método de fijación de las fracturas supracondíleas. Este fue, probablemente, el primer adentramiento en el manejo quirúrgico de las fracturas de los niños. Beneficios: estudios recientes han demostrado que la síntesis con agujas proporciona resultados superiores a la tracción y a la reducción cerrada e inmovilización con yeso. Problemas: con frecuencia se lesiona el nervio cubital al insertar una aguja medial. Cambios en la técnica: la fijación con tres agujas laterales ha demostrado ser tan efectiva, como las síntesis medial y lateral, y evita la lesión del nervio cubital.

- Reducción abierta de las fracturas supracondíleas La reducción abierta de las fracturas supracondíleas ha sido una técnica aceptada cuando no se logra la reducción cerrada. Beneficios: el drenaje quirúrgico del hematoma disminuye la hinchazón. El miedo a la rigidez es infundado, ya que ésta no se suele producir. El objetivo de la reducción abierta es extraer el material interpuesto, para facilitar la reducción y la fijación percutánea con agujas. Problemas: puede desarrollarse una cicatriz importante. Hay riesgo de rigidez si se utiliza un abordaje posterior. 

- Fijación percutánea de fracturas del cóndilo lateral Las fracturas del cóndilo lateral desplazadas, tipos I y II, si se detectan precozmente, pueden ser tratadas con agujas percutáneas si se ha logrado una reducción cerrada adecuada. Beneficios: menor cicatriz y menor disección tisular. Problemas: puede no lograrse una reducción adecuada. Además, puede producirse un retardo de consolidación o incluso una pseudoartrosis. Cambios en la técnica: técnicas de imagen tales como la artrografía han sido utilizadas para determinar la integridad de la superficie articular y ver si la fijación percutánea es adecuada. Si hay un gran fragmento metafisario de suficiente tamaño, un tornillo canulado percutáneo puede proporcionar una síntesis más estable y facilitar la consolidación. 

- Fijación externa de las fracturas diafisarias de fémur Durante muchos años, la tracción fue el estándar de tratamiento de las fracturas diafisarias de los niños. La tracción era un método seguro y efectivo para obtener la consolidación de la fractura, sin embargo, surgían problemas, tales como: el costo, la atrofia muscular, la rigidez articular y los cálculos renales debidos a osteoporosis

difusa. Recientemente ha habido tendencia a estabilizar las fracturas con fijadores externos. 

Beneficios: la fijación externa es una forma rápida y fácil de estabilizar la fractura y permitir la movilización del paciente. En casi todos los hospitales están disponibles varios tipos de fijadores externos. Es también muy útil en pacientes con traumatismos craneales cerrados. 

Problemas: la infección en el trayecto de los tornillos puede ser un problema. Con frecuencia las cicatrices son estéticamente poco aceptables. Puede desarrollarse un callo pobre debido a la protección del estrés («stress shielding») provocado por el fijador. Esto es especialmente cierto en fracturas transversales, que presentan una alta tasa de refractura. Los fijadores suelen ser muy pesados para niños pequeños, y también existe el problema del hipercrecimiento. Cambios en la técnica: la dinamización del fijador para aumentar las fuerzas de carga a través del foco de fractura puede facilitar la consolidación. Frecuentemente los pacientes necesitan protección con una férula para evitar la refractura. Además, el colocar los fragmentos en aposición (en bayoneta), evitando la reducción anatómica, estimulará la formación del callo y disminuirá las posibilidades de refractura.

TENDENCIA AL MANEJO QUIRÚRGICO - I

Los antiguos axiomas 

«Todas las fracturas de los niños evolucionan bien con tratamiento no quirúrgico », esta era la tendencia en el pasado. El pionero en el tratamiento de las fracturas pediátricas, el Dr. Walter Blount, era tremendamente contrario a la intervención quirúrgica. Estas son varias de sus afirmaciones: 

• «Las intervenciones de las fracturas supracondíleas son frecuentemente seguidas de restricción de la movilidad ». 

• «El enclavado con agujas es siempre indeseable en niños, cuya ansiedad por moverse y rascarse no puede ser controlada ». 

• «Cuando fracasan los métodos conservadores, la utilización de la fijación interna es la forma de actuar del cirujano impetuoso». 

La publicación reciente de una monografía de la Academia Americana de Cirugía Ortopédica en 1994 sobre el manejo quirúrgico de las fracturas de la extremidad superior de los niños, ha provocado cierta controversia. Los cirujanos jóvenes han acogido bien este énfasis en el manejo quirúrgico, mientras que los ortopedas mayores estaban incómodos con esta nueva tendencia.

Controversias 

¿Nos estamos volviendo los ortopedas infantiles más descuidados? ¿O estamos obteniendo más y mejores resultados aumentando el número relativo de intervenciones en el manejo de las fracturas de los niños? 

• El incremento del manejo quirúrgico se ha producido debido a tres factores: 

1. Avances tecnológicos: nuevas tecnologías, tales como intensificadores de imagen, tornillos canulados, implantes más flexibles, y brocas motorizadas han permitido fijar la fractura con mínima lesión tisular. Anteriormente, el tratamiento quirúrgico significaba la realización de grandes incisiones con mayor daño tisular. 

2. Las fracturas de los niños consolidan rápidamente, de forma que no es necesaria una síntesis a largo plazo: los niños tienen una recuperación de la función muscular y del arco de movilidad muy rápida. La inmovilización con yesos durante un corto período de tiempo provoca muy poca morbilidad rrollado a lo largo de los años, podemos ver cómo se han establecido las nuevas técnicas han sido establecidas y qué problemas han surgido.También veremos cómo estos procedimientos han sido modificados para eliminar los problemas que habían ido surgiendo. y es muy bien tolerada. 

3. Presiones económicas: la hospitalización es muy costosa. Con ambos padres trabajando, la hospitalización también plantea presiones sociales en la familia. Psicológicamente, los niños están mejor en el ambiente de su hogar que en el hospital. 

• Los cambios en el manejo de las fracturas de los niños se han desarrollado en fases Con frecuencia, cuando se propone un nuevo procedimiento, este es ampliamente utilizado. Inicialmente hay una ola de entusiasmo por los beneficios del procedimiento. Sólo cuando éste es ampliamente utilizado, las complicaciones y los problemas se hacen más aparentes. Por lo tanto, cuando valoramos las diversas fases que se han desa-

Cursos de Traumatología Infantil

El reconocimiento de la peculiaridad de las fracturas de los niños ha estimulado a la organización de numerosos cursos en todo el mundo dedicados íntegramente a ello. De esta forma se ha concentrado la información, tanto escrita, como hablada sobre traumatología infantil en la moderna comunidad de ortopedas. 

• The 1st Swedish International Seminar on «Treatment of Fractures in Children». Institute for Medical Postgraduate Education. Uppsala, Suecia, Mayo 1990. 

• Operative Management of Children's Fractures - An Interactive Course.The University of Texas Health Sciences Center at San Antonio. San Antonio, Texas, Abril 1993. 

• Seminario de Actualización en Fracturas del Niño. Madrid, Octubre 1994, 1996, 1999 y Pamplona, Noviembre de 2001. 

• The First Caribbean Children's Fracture Course. Port-au-Prince, Haiti, Abril 1998.

Consolidación de la información escrita

Libros de texto sobre fracturas La existencia de libros de texto dedicados al manejo de las fracturas en general no es nueva. El cambio ha consistido en que antes eran escritos por un solo autor, mientras que en la actualidad son numerosos los autores. Un único autor. A principios de siglo, los principales libros de texto sobre fracturas estaban firmados por un único autor que se basaba en su propia experiencia personal como principal fuente de referencias. 

Estos textos discutían las fracturas de adultos y las infantiles en la misma sección, siguiendo criterios geográficos, por ejemplo, fracturas del codo. Esta concepción de textos de un único autor se mantuvo hasta finales de los 50 y principios de los 60. Múltiples autores. Con la eclosión de conocimientos sobre ortopedia se ha hecho imposible para un solo autor el realizar un texto global sobre fracturas. Los primeros en desarrollar el concepto de texto de múltiples autores fueron Charles Rockwood y David Green, quienes editaron las primeras copias de su libro sobre fracturas en 1975. Un año antes,Wilson y otros autores habían revisado el texto de Watson-Jones. 

En este texto, el capítulo 17 estaba firmado por Anthony Catterall, y se centraba en las fracturas infantiles. La primera edición del «Rockwood & Green» no incluía las fracturas infantiles. Libros monográficos sobre traumatología infantil. El padre de la traumatología infantil fue Walter P. Blount, autor de uno de los primeros libros dedicados exclusivamente a los niños, en 1955. Su filosofía del manejo no quirúrgico sentó las bases para el manejo de las fracturas en la infancia durante más de una generación. 

Fue seguido casi veinte años después por Mercer Rang, autor de otro libro dedicado exclusivamente a la traumatología infantil, y que ha servido como referencia para el manejo de las fracturas en la infancia incluso hasta nuestros días. Libros monográficos de traumatología infantil realizados por múltiples autores. Dado que era imposible para una sola persona ser el autor de un libro que tratase de cada tipo de fractura y su tratamiento con suficiente detalle, pronto surgieron libros sobre traumatología infantil escritos por múltiples autores. La primera edición de un libro dedicado exclusivamente a traumatología infantil y realizado por múltiples autores apareció como el Volumen III que completaba la segunda edición de «Fractures in Adults» editado por Rockwood y Green en 1984. 

Este concepto ha sido continuado por muchos otros libros excelentes de traumatología infantil. Este tipo de textos han sido bien aceptados, como indica el hecho de que se están reeditando en la actualidad. Estos textos sirven como fuente de referencias sobre todo para el médico que trata fracturas infantiles. 

• Revistas de Ortopedia Infantil En el pasado, la información sobre el manejo de las fracturas de los niños estaba entremezclada en revistas y congresos sobre ortopedia en general. En 1981, fue fundado el «Journal of Pediatric Orthopedics» (JPO) por Lynn Staheli y Robert Hensinger, que contenía artículos dedicados exclusivamente a patología vista en pacientes pediátricos. Es interesante recalcar que el primer artículo en su primer volumen estaba referido a traumatología, «The Surgical Treatment of Partial Closure of the Growth Plate» de Anders Langenskiöld. La parte B del JPO fue fundada en 1992 para facilitar la publicación de la cantidad de artículos procedentes de autores no norteamericanos.

Constitución de Sociedades de Ortopedia Infantil

En la década de los 70 surgieron sociedades específicas de ortopedia infantil, tales como la «Pediatric Orthopedic Society» (POS), inicialmente pequeña y restringida a un pequeño grupo, cuyos socios tenían que ser elegidos para poder entrar. 

La siguiente en constituirse fue la «Pediatric Orthopedic Society Group» (POSG). Más tarde, estas dos sociedades se fusionaron en la «Pediatric Orthopedic Society of North America» (POSNA). Simultáneamente, en Europa surgió una sociedad similar, la «European Pediatric Orthopedic Society» (EPOS). 

La creación de estas sociedades dedicadas exclusivamente a la ortopedia infantil fue seguida por la proliferación de sociedades nacionales en muchos países de Europa, Asia y Latinoamérica.

INCREMENTO DEL INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN

La aparición de la cirugía ortopédica pediátrica Uno de los cambios más drásticos en el manejo de las fracturas infantiles ha sido la explosión del intercambio de información. La ortopedia infantil y el manejo de las fracturas infantiles han sido reconocidas como categorías específicas de información. Esto ha conducido a la constitución de sociedades dedicadas exclusivamente a la ortopedia infantil. Además, se han consolidado varias revistas dedicadas exclusivamente a esta subespecialidad y ha habido una proliferación de libros de texto dedicados monográficamente al manejo de fracturas infantiles. Finalmente, son frecuentes las conferencias y congresos dedicados al manejo de las fracturas de los niños.

Tendencias actuales en el manejo de las fracturas infantiles

En los últimos años ha habido muchos cambios en el manejo de las fracturas infantiles. Esto ha sido debido, fundamentalmente, a tres causas. La primera es que ha habido un espectacular incremento en la cantidad de información concerniente al manejo de las fracturas infantiles. La segunda es que ha habido un mayor énfasis en el manejo quirúrgico de estas fracturas. La tercera es que ha habido un cambio en el tipo de actividades que producen las fracturas en los niños, tanto en Estados Unidos, como en Europa.

RESONANCIA MAGNÉTICA (RM) - Gráficas

Figura 6. RM rodilla. Imágenes axiales (a) y (b) en

secuencia potenciada en T2, y coronales (c) y (d) en

STIR y T2. Fractura osteocondral del cóndilo femoral

medial (a), con derrame articular, identificando el fragmento

osteocondral en el receso medial de la bolsa

suprapatelar (b), (c) y (d).

Figura 7. RM de rodilla, imágenes sagitales (a y b) en EG

T1 y coronal en STIR (c). Rotura del ligamento cruzado

anterior, del menisco externo, y contusión ósea en cóndilo

femoral externo. En (a) se visualiza mala definición

del ligamento cruzado anterior con alteración de la señal

intraligamentosa, compatible con rotura ligamentosa

(flecha). En (b), se identifica alteración en el cuerno posterior

del menisco por una linea hiperintensa que contacta

con la superficie articular en relación con rotura

meniscal (*). En (c) existe alteración de señal mal definida

en cóndilo femoral externo compatible con contusión

ósea.

Figura 8. Niña de 9 años con traumatismo severo en rodilla izquierda. RX simple AP (a) y L (b) donde no se identifican

alteraciones. RM (c) imagen sagital potenciada en T1, y (d) coronal STIR donde se visualiza una línea de fractura

–sin desplazamiento apreciable- que atraviesa la epífisis, fisis y metáfisis (Salter-Harris tipo IV).

RESONANCIA MAGNÉTICA (RM) - II

En el estudio de traumatismos, se han identificado por RM lesiones óseas ocultas en radiología simple, si bien el significado clínico y posteriores secuelas no se han establecido definitivamente en niños. Las fracturas no visibles en Radiología simple identificadas en RM incluyen fracturas fisarias, fracturas epifisarias óseas y metefisarias (Fig. 8).
En las fracturas fisarias la RM permite ver ensanchamiento de la fisis, y delimita la linea de fractura metafiso-epifisaria, mejora la delineación de las fracturas fisarias no desplazadas, la localización y contorno del defecto de la fisis, y simultáneamente permite la valoración de tejidos blandos. La imagen de RM permite definir lesions asociadas a las fracturas fisarias, como son los puentes óseos, que presentan una imagen característica. Secuencias en eco de gradiente T2 con saturación grasa permiten visualizar de forma óptima el puente fisario como un area de baja señal, idéntica al resto de la médula ósea, que interrumpe el cartílago de alta señal. Las alteraciones metafisarias que pueden asociarse a los puentes son la necrosis avascular y restos cartilaginosos, apreciándose estos últimos como áreas de alta señal en T2 y STIR.

Estudios realizados sobre la utilidad de la RM de rodilla en pacientes menores de 18 años demuestran que las lesiones másfrecuentes son de menisco interno, externo, y de ligamento cruzado anterior, por este orden, igual que en la población adulta, si bien en los niños no es estadísticamente significativa, excepto para las roturas de menisco interno, más frecuentes que las de ligamento cruzado anterior. Existen discrepancias en la sensibilidad y especificidad de la RM en la patología meniscal y ligamentosa en niños, principalmente en menores de 10 años. Se considera un 50% de sensibilidad y especificidad, menor que la de los adultos, que es de 95-100% de sensibilidad y 85-100% de especificidad, por lo que la indicación de RM de rodilla en niños debería hacerse cuando lo indique el examen clínico experto y no como «screening ». Se han descrito hasta un 80% de falsos positivos en la alteración de señal meniscal grado 3 (alteración de señal intrameniscal que se extiende a la superficie articular) en el menisco interno en niños asintomáticos menores de 10 años, que podrían estar en relación proporcional con la vascularización meniscal, principalmente en el cuerno posterior, por lo que es fundamental la correlación clínica. 

Tambien en las roturas de ligamento cruzado anterior, se ha demostrado menor sensibilidad y especificidad que en adultos, y dentro de los estudios en niños, la sensibilidad varía entre un 65-95% y la especificidad entre un 88-94%, estas discrepancias de resultados podrían reflejar diferencias en la técnica y en los criterios usados, o diferencia en la «edad» de la lesión, el retraso entre la lesión y la imagen de RM produce diagnósticos falsos negativos. Se consideran signos primarios de rotura del LCA la alteración del contorno, alteración de señal intraligamentosa y discontinuidad. Como signos secundarios se consideran la contusión ósea, angulación del LCP y desplazamiento tibial anterior (traslación tibial mayor de 5 mm). La RM tambien se utiliza en el estudio de lesiones traumáticas de tejidos blandos, como hematomas, en su localización y evolución, o en miositis osificante postraumática, si bien es muy importante la historia clínica, ya que ésta es una técnica muy sensible pero en ocasiones inespecífica en el diagnóstico.

RESONANCIA MAGNÉTICA (RM) - I

La imagen por RM se basa en la reemisión de señal de radiofrecuencia absorbida, situando al paciente en un campo magnético. El sistema utiliza un imán, bobinas de radiofrecuencia y ordenador. La obtención de imagen en RM depende del «spin» intrínseco de los átomos de los núcleos con número impar de protones y/o neutrones que generan un momento magnético. 

Los átomos de los núcleos de los tejidos dentro del campo magnético principal tienden a alinearse siguiendo la dirección del campo. Al aplicar los pulsos de radiofrecuencia los núcleos absorben energía e inducen la resonancia de grupos de núcleos, al retirar el pulso de radiofrecuencia se libera la energía absorbida y se registra como señal eléctrica para la formación de la imagen digital. 

La intensidad de señal se refiere a la potencia del radio de la onda que emite el tejido tras el estímulo. La señal está en función de la concentración de átomos de hidrógeno (protones) en resonancia y de los tiempos de relajación que dependen del estado biofísico de las moléculas del tejido. Se describen dos tiempos de relajación: T1 (relajación longitudinal), regreso de los protones a la posición de equilibrio, realineación en el campo magnético principal, y T2 (relajación transversal), tiempo de pérdida de coherencia de fase entre los protones tras la aplicación del pulso de radiofrecuencia. 

La RM proporciona imagen multiplanar de gran resolución espacial y detalle anatómico, excelente contraste tisular e información fisiológica. Entre las limitaciones de esta técnica están los artefactos de imagen por movimiento, por lo que en niños pequeños es necesaria la sedación. Los objetos metálicos o no metálicos pueden producir artefactos de sensibilidad, los materiales ferromagnéticos son los que más artefactos producen, además se convierten en «proyectiles» dentro del campo magnético. 

La RM está contraindicada si existen cuerpos extraños metálicos ferromagnéticos en zonas críticas o vitales del organismo, si el paciente es portador de marcapasos o de dispositivos de neuroestimulación. En traumatología la RM es muy utilizada para la valoración articular, la rodilla es la articulación que más se explora por RM en la población pediátrica. La imagen de RM permite valorar el espacio articular, cartílago, hueso subcondral, ligamentos, tendones y haces neurovasculares. (Figs. 6 y 7 )

ECOGRAFÍA

La ecografía se basa en la interacción de las ondas sonoras, ultrasonidos, con la interfase de los tejidos corporales. Se emite un pulso de ondas de radiofrecuencia determinada que se refleja en las interfases de los tejidos de diferente impedancia acústica, se registra, y se convierte en imágenes. Es una técnica barata, no invasiva, no utiliza radiaciones ionizantes, permite obtener imágenes en cualquier plano y realizar estudios dinámicos. 

Para una correcta exploración es necesario un contacto adecuado entre el transductor y el cuerpo del paciente. Las barreras acústicas, como el aire y el hueso reflejan el sonido. Es una técnica explorador dependiente, requiere personal experimentado, con conocimiento de la anatomía de la región a estudiar En los últimos años, el desarrollo de transductores de alta frecuencia y la resolución de los nuevos equipos permiten mejor valoración del sistema musculoesquelético. 

La ecografía es la primera técnica de elección en el estudio de tejidos blandos, permite ver la estructura de músculos y tendones, localizar ligamentos, vasos, y nervios periféricos. Estudia masas de tejidos blandos, sólidas, mixtas o líquidas, la morfología, localización, y sus relacciones anatómicas, así como sus características de flujo. 

Los cambios en morfología y ecogenicidad intra y peritendinosos permiten el diagnóstico de tendinosis, tenosinovitis y roturas totales o parciales de los tendones. En las tendinosis existe un engrosamiento focal o difuso del tendón, aumento del flujo y focos de alteración de ecogenicidad, areas hipoecoicas y calcificaciones. En las tenosinovitis hay aumento de tamaño de la sinovial con líquido, en ocasiones se demuestra aumento de vascularización en sinovial y tejidos adyacentes. En las roturas tendinosas completas se identifica discontinuidad total, con retracción de los extremos nodulares, con área hipo o anecoica en el sitio de rotura,«signo del badajo». 

En las roturas parciales del tendón aparecen zonas hipoecoicas intratendinosas o en su inserción, con deformidad o adelgazamiento del tendón, el doppler no muestra flujo en el área de rotura. En la valoración de los hematomas, la ecografía permite su confirmación, localización y estudio evolutivo. Puede confirmar el diagnóstico de miositis osificante en los primeros días, 7-14, como masa intramuscular inespecífica, con depósitos de calcio entre la segunda y cuarta semana de evolución. Ante la sospecha de fractura en huesos superficiales en radiología simple, el ultrasonido puede detectarla como discontinuidad en la cortical, que en condiciones normales es lisa. 

Los cuerpos extraños que no se identifican en radiología por ser radiolúcidos, son visibles con ultrasonido, generalmente como estructuras hiperecoicas, y permiten su localización. En las articulaciones se utiliza en valoración de derrames,de la superficie articular, del cartílago articular, hipoecoico, que es de mayor grosor en el recién nacido y va disminuyendo con la edad hasta 1-3 mm. en el adulto. En la rodilla no se pueden valorar los meniscos, pero se identifican los cuernos posteriores y se visualizan quistes meniscales.

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (TC). - Gráfica

Figura 5. Fractura fisaria tipo III (fractura de Tillaux) de tibia distal izquierda en un varón de 13 años. (a) RX AP de tobillo

donde se aprecia el fragmento avulsionado. (b) TC corte axial de tibia y peroné donde se observa un desplazamiento

anterior y rotación de dicho fragmento. (c y d ) En el TC reconstrucción 3D la localización, grado y dirección del desplazamiento

en la fractura, son aún más evidentes.

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (TC).

La TC emplea un generador de rayos X, detectores y unidad de procesado de datos computarizada. Los tejidos absorben el haz de rayos X en distinto grado según su número atómico y densidad. El haz no absorbido se detecta y procesa en el ordenador por conversión analógica digital para formar la imagen. 

La TC puede definir alteraciones óseas y de partes blandas indetectables con radiología convencional. Sus principales ventajas son: alta resolución de contraste, capacidad de medición de coeficiente de atenuación, posibilidad de obtención de imágenes en planos axial, coronal y sagital y de reconstrucción tridimensional. Los inconvenientes son la alta dosis de radiación y los artefactos de imagen por elementos metálicos y por movimiento, por lo que en niños pequeños se requiere sedación. 

La TC permite buena evaluación de regiones anatómicas complejas (pelvis, columna, hombros,muñecas, rodilla, retro y mesopié), definición de fracturas o luxaciones que por sus características y localización son difíciles de interpretar con radiología convencional (Fig. 4), permite ver la extensión ósea de la fractura, la localización de fragmentos óseos, delimitación de alteraciones intraarticulares, como lesiones de cartílago y cuerpos libres y las lesiones de partes blandas. 

La posibilidad de reconstrucción multiplanar y en 3D es de gran utilidad en el manejo terapéutico, facilita los planes quirúrgicos y el seguimiento (Fig. 5). En la columna demuestra fragmentos óseos en el canal vertebral, fracturas de lámina o pedículos. 

En pelvis, la TC evalúa fracturas complejas del anillo pélvico, de cadera, acetabulares ocultas a la radiología convencional. Está indicada en fracturas de meseta tibial, luxaciones o subluxaciones rotulianas, fractura triplana de tobillo. 

Las luxaciones esternoclaviculares son difíciles de diagnosticar con radiología convencional, el plano axial con TC permite ver el desplazamiento. Otras fracturas bien evaluadas con TC son las fracturas y luxaciones glenohumerales, y las tarso metatarsianas