Clasificación según escalas numéricas
Los sistemas de valoración cuantitativa
de la afectación motora y sensitiva, al ser
más precisos, son útiles para los análisis estadísticos
que estudian la recuperación neurológica
y para evaluar diferentes tratamientos
que produzcan cambios en pocos
segmentos. La escala de ASIA (Asociación
Americana de Lesión Medular) calcula un
número marcador del índice motor, otro
del índice sensitivo y otro del índice funcional.
Para el índice sensitivo se evalúan 29
dermatomas en cada lado del cuerpo, puntuando:
ausente 0; disminuida 1; normal 2.
Para el índice motor se exploran 10 grupos
musculares estandarizados de cada lado del
cuerpo, utilizando la graduación muscular
estándar de 0 a 5. Cuando un músculo no
puede ser examinado se indica NE (no examinable).
El índice funcional (MIF Medida
de Independencia Funcional) se determina
valorando la capacidad de realizar las actividades
más importantes de la vida diaria
(AVD).
Normalmente se calcula al ingreso y
después de un programa de rehabilitación,
para valorar el resultado de éste. El índice motor esta muy relacionado con el índice
funcional.
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miércoles, 30 de abril de 2014
martes, 29 de abril de 2014
Lesión medular traumática - CLASIFICACIÓN SEGÚN LESIÓN ANATÓMICA MEDULAR Part 2
Clasificación según la función
La clasificación funcional de las lesiones
medulares que más se utiliza es la de
Frankel, modificada posteriormente por la
ASIA. Constan de una escala con cinco grados de afectación neurológica, tres de
ellos para describir la preservación parcial
sensitiva y/o motora (Tabla 2).
Las escalas funcionales se desarrollaron
para valorar los cambios neurológicos
como resultado de los tratamientos; Los
pacientes se agrupan según el grado de
afectación neurológica inicial y se vuelven
a valorar y comparan en un intervalo de
tiempo, normalmente al alta. Los grados de
Frankel permiten valorar tres posibilidades:
mejoría, no cambio o empeoramiento,
como se decribe en la Tabla 3.
lunes, 28 de abril de 2014
Lesión medular traumática - CLASIFICACIÓN SEGÚN LESIÓN ANATÓMICA MEDULAR Part 1
Los pacientes pueden ser agrupados
dentro de síndromes medulares que permiten
conocer mejor las alteraciones anatómicas
en la médula espinal. Además, estos síndromes
neurológicos pueden relacionarse
con un pronóstico de recuperación funcional
posterior.
Síndrome de lesión completa: representa
la ausencia de función motora y sensitiva
distal a la lesión tras el retorno del reflejo
bulbocavernoso. No es de esperar recuperación
alguna.
Síndromes de lesión incompleta: estos síndromes
medulares pueden relacionarse con
un pronóstico de recuperación distinto.
En
el síndrome de Brown-Séquard o de hemisección
medular hay pérdida de la función
motora y de la sensibilidad propioceptiva
del mismo lado de la lesión, con pérdida de
la sensibilidad térmica y dolorosa contralateral.
Tiene mejor pronóstico de recuperación.
En el síndrome anterior, junto a la afectación
motora la sensibilidad propioceptiva
esta preservada, mientras que las sensibilidades
dolorosa y térmica están abolidas.
El
pronóstico de recuperación de la función
motora es malo si no comienza pronto la
recuperación. En el síndrome medular central,
la afectación motora y sensitiva es mayor en
las extremidades superiores que en las inferiores,
y el pronóstico de recuperación es
variable. En el síndrome medular posterior,
muy raro, están abolidas funciones sensitivas
de propiocepción y vibración y es de buen
pronóstico.
El síndrome de cono medular (lesión de la
médula sacra y raíces lumbosacras) y el síndrome
de cola de caballo (afectación de las
raíces lumbosacras), dan lugar a una vejiga e
intestino neurógeno, con arreflexia de
MMII.
domingo, 27 de abril de 2014
Lesión medular traumática - CLASIFICACIÓN Part 2
Clasificación según la lesión raquidea
El nivel esquelético de la lesión se
determina por el examen radiológico.
Normalmente se establece según la vértebra
que muestra mayor daño. La lesión vertebral
es poco útil para determinar el nivel
de lesión medular, ya que puede no coincidir
con el nivel de lesión neurológica y, en
ocasiones, la lesión medular se produce sin
anormalidad radiológica.
Para que un diagnóstico sea completo,
debe incluir el nivel de lesión vertebral y el
nivel de lesión medular.
La clasificación de los pacientes según el
tipo de lesión de la columna vertebral tiene
poco valor en la predicción de la recuperación
neurológica. Para prevenir el daño
neurológico y agravamientos posteriores, es necesario distinguir entre fractura vertebral
estable e inestable.
sábado, 26 de abril de 2014
Lesión medular traumática - CLASIFICACIÓN Part 1
Con la finalidad de valorar los pacientes
con lesión medular, se han creado diferentes
clasificaciones basadas en distintos parámetros:
el examen neurológico, la lesión de
la columna vertebral, la anatomía patológica
de la médula y el estado funcional. Dada
la heterogeneidad de los datos, estos métodos
de evaluación no son comparables
entre sí.
Clasificación según la lesión neurológica
El estado neurológico debe utilizarse
como base para tomar decisiones terapéuticas
y como valoración de resultados. La
ASIA (Asociación Americana de Lesiones
Medulares) ha establecido los criterios para la unificación de la exploración neurológica
de los pacientes con lesión medular (Fig. 3).
El nivel neurológico de la lesión se
determina por el segmento más caudal que
se encuentra intacto, tanto para la función
motora, como para la sensitiva. Cuando no
es simétrica, debe describirse el nivel neurológico
de lesión en cada uno de los lados.
El segmento sensitivo normal más caudal
puede no ser el mismo que el segmento
motor. Para establecer el nivel sensitivo y
motor se utilizan las áreas sensitivas y la
exploración de los músculos claves.
Es muy importante determinar también
la extensión del déficit neurológico, es
decir, si la lesión neurológica es completa o
incompleta. Lesión completa significa la no
preservación de la función motora y sensitiva
a tres segmentos por debajo del nivel
neurológico de la lesión, incluidos los segmentos
sacros.
Lesión medular incompleta implica
algún grado de preservación de función
motora y/o sensitiva en más de tres segmentos
por debajo del nivel neurológico de
la lesión, incluido los segmentos sacros
(Tabla 1).
viernes, 25 de abril de 2014
miércoles, 23 de abril de 2014
Lesión medular traumática - Mecanismo de lesión
El daño de la médula espinal secundario
a traumatismo puede ser causado por fuerzas
de flexión, extensión, inclinación lateral,
compresión y tracción longitudinal de la
columna vertebral, asociadas o no con
algún grado de rotación.
Estas fuerzas pueden
dañar la médula por estiramiento, compresión
y concusión del tejido neural, con
o sin alteración vascular. En ausencia de
lesión osteoarticular, la tracción longitudinal
axial, la deformación y la isquemia
medular intervienen en la patogénesis del
daño neurológico.
Frecuentemente, las lesiones cervicales
se asocian con traumatismos directos craneales
y faciales que provocan la transmisión
de fuerzas deformantes al cuello.
El mecanismo más común de producción
de fracturas inestables en la columna
toracolumbar y lumbar son las fuerzas de
rotación o las de flexión y rotación. La
mayoría de las lesiones son el resultado de
accidentes de automóvil. Menos frecuentes
son las debidas a caídas desde altura y accidentes
deportivos.
En la columna vertebral infantil se producen
un tipo de lesiones específicas en
accidentes de tráfico debido al cinturón de
seguridad que suele estar colocado sobre el
abdomen y hace de eje anterior en colisiones
frontales a gran velocidad con desaceleración
(Fig. 2). El nivel de lesión en niños
es normalmente la columna lumbar media
de L2 a L4 y se asocia en un 15% de los
casos con paraplejía, frecuentemente completa.
Además, alrededor de un 30% de los
casos se acompaña de lesiones intraabdominales. La mejor forma de prevenir estas
lesiones es mediante el control riguroso de
la correcta posición en sedestación, el uso
de correas de hombros para evitar la hiperflexión
y colocar a los niños pequeños en
sentido contrario a la marcha del vehículo.
martes, 22 de abril de 2014
Lesión medular traumática - MECANISMO DE PRODUCCIÓN
La columna vertebral infantil presenta
características anatómicas y biomecánicas
que difieren significativamente de las del
adulto. Posee una gran laxitud ligamentosa,
con poco desarrollo muscular y una osificación
incompleta, lo que aumenta la movilidad
fisiológica, distribuye las fuerzas más
fácilmente y sobre un mayor número de
segmentos, lo que explica la relativa resistencia
a traumatismos.
En base a la maduración de la columna vertebral y a los patrones de lesión observados, podemos diferenciar dos grupos dentro de la edad pediátrica: del nacimiento a los 8 años de edad y de los 9 años a los 16 años. Aunque esta división es arbitraria, las etapas de maduración y los patrones de lesión, generalmente, cambian entre los 8 a 9 años. Menores de 8 años. En este grupo de edad, la movilidad de la columna vertebral es mayor en la región cervical alta, sobre todo en las tres primeras vértebras.
La cabeza es relativamente grande en relación al cuerpo, exponiendo a la columna a diferentes fuerzas de inercia y situando el eje de movimiento de la columna cervical más alto, entre C2-C3, mientras que en los adolescentes y adultos se encuentra situado entre C5-C6. La unión craneovertebral es menos estable que en adultos, debido al menor tamaño de los cóndilos occipitales y a la mayor horizontalización de la articulación entre el occipital y el atlas.A nivel C1- C2, las carillas articulares son también más horizontales, resistiendo menos el desplazamiento anterior y posterior que las articulaciones de la columna cervical inferior.
Por todo esto, la mayoría de las lesiones se producen en la columna cervical y casi exclusivamente en la zona alta, entre occipital y C2. Los patrones de lesión vertebral y medular son también característicos en los primeros 8 años de vida. Un número importante de lesiones medulares se producen sin anormalidad radiográfica, se dan más luxaciones y la lesión vertebral asienta en los cartílagos de crecimiento con avulsión o separación epifisaria más que verdaderas fracturas, tendiendo a sufrir este grupo de edad mayor número de lesiones neurológicas y de mayor gravedad (Fig.1). Mayores de ocho años. A partir de los 8 años de edad, se va incrementando la resistencia y tamaño de la vértebra, los ligamentos se vuelven más fuertes y menos elásticos, realizando un control más efectivo de las estructuras óseas. Hasta los 15 años, las características morfológicas de la columna vertebral adulta no se manifiestan totalmente y los patrones de lesión son intermedios entre los del niño y del adulto.
En base a la maduración de la columna vertebral y a los patrones de lesión observados, podemos diferenciar dos grupos dentro de la edad pediátrica: del nacimiento a los 8 años de edad y de los 9 años a los 16 años. Aunque esta división es arbitraria, las etapas de maduración y los patrones de lesión, generalmente, cambian entre los 8 a 9 años. Menores de 8 años. En este grupo de edad, la movilidad de la columna vertebral es mayor en la región cervical alta, sobre todo en las tres primeras vértebras.
La cabeza es relativamente grande en relación al cuerpo, exponiendo a la columna a diferentes fuerzas de inercia y situando el eje de movimiento de la columna cervical más alto, entre C2-C3, mientras que en los adolescentes y adultos se encuentra situado entre C5-C6. La unión craneovertebral es menos estable que en adultos, debido al menor tamaño de los cóndilos occipitales y a la mayor horizontalización de la articulación entre el occipital y el atlas.A nivel C1- C2, las carillas articulares son también más horizontales, resistiendo menos el desplazamiento anterior y posterior que las articulaciones de la columna cervical inferior.
Por todo esto, la mayoría de las lesiones se producen en la columna cervical y casi exclusivamente en la zona alta, entre occipital y C2. Los patrones de lesión vertebral y medular son también característicos en los primeros 8 años de vida. Un número importante de lesiones medulares se producen sin anormalidad radiográfica, se dan más luxaciones y la lesión vertebral asienta en los cartílagos de crecimiento con avulsión o separación epifisaria más que verdaderas fracturas, tendiendo a sufrir este grupo de edad mayor número de lesiones neurológicas y de mayor gravedad (Fig.1). Mayores de ocho años. A partir de los 8 años de edad, se va incrementando la resistencia y tamaño de la vértebra, los ligamentos se vuelven más fuertes y menos elásticos, realizando un control más efectivo de las estructuras óseas. Hasta los 15 años, las características morfológicas de la columna vertebral adulta no se manifiestan totalmente y los patrones de lesión son intermedios entre los del niño y del adulto.
lunes, 21 de abril de 2014
Lesión medular traumática - Etiología
Sólo alrededor del 30% de las lesiones
medulares en niños son debidas a traumatismos,
accidentes de tráfico y caídas de
altura, sobre todo, y, más raramente, zambullidas,
accidentes deportivos, más entre 11 y
15 años, heridas por arma blanca y de
fuego, lesiones obstétricas y malos tratos
son menos frecuentes. Dentro de los accidentes
de tráfico, los niños menores de 10
años sufren más atropellos, mientras que los niños mayores se ven involucrados más
como pasajeros.
La mortalidad de estas lesiones es elevada.
Inmediatamente o dentro de las primeras
horas mueren más del 50% de los niños
con lesiones medulares, y el 20% de los
supervivientes mueren dentro de los 3
meses de la lesión, debido a las complicaciones,
y a la elevada frecuencia de lesiones
asociadas.
domingo, 20 de abril de 2014
Lesión medular traumática - Epidemiología
La lesión traumática de la médula espinal
en la población general es una entidad
relativamente poco habitual, variando de
un 9,2 a un 53,4 por millón de habitantes.
La población infantil presenta la menor
incidencia, oscilando entre el 0,65 y el
13,2% de todas las lesiones medulares traumáticas,
aumentando el número de casos
con la edad: más de la cuarta parte de los
lesionados medulares traumáticos tienen
entre 15 y 24 años. Los estudios epidemiológicos
estiman en España una incidencia
de unos 20-30 casos de lesiones medulares
por millón de habitantes, correspondiendo
entre 3 y 5% al grupo de edad entre 0 y 15
años. Dentro del grupo de edad pediátrica,
el número de casos de lesión vertebral y
medular traumática aumenta con la edad;
los niños más pequeños parecen ser más
resistentes a los traumatismos de la columna
vertebral. Dentro de la edad pediátrica,
la población de mayor riesgo la constituye
los varones de 10-15 años. En cualquier
caso, la edad del niño lesionado es un factor
fundamental.
sábado, 19 de abril de 2014
Lesión medular traumática
INTRODUCCIÓN
La lesión vertebral y medular traumática
es muy poco frecuente en la población
infantil, y su incidencia es pequeña comparada
con la de adolescentes y adultos. De
todas las lesiones traumáticas de la columna
vertebral, entre el 1% y el 10% se dan en la
edad pediátrica, debido a que los niños se
encuentran menos expuestos a las etiologías
habitualmente responsables de lesiones
raquídeas en adultos, como son los accidentes
de tráfico y de trabajo y a las características
anatómicas y biomecánicas propias del
raquis infantil, que le proporcionan mayor
resistencia a los traumatismos.
viernes, 18 de abril de 2014
Fracturas toracolumbares - BIBLIOGRAFÍA
1. Agran PF, Dunkle DE,Winn DG. Injuries to
a Sample of Seatbelted Children Evaluated
and Treated in a Hospital Emergency Room.
J Trauma 1987;27:58-64.
2. Audic B, Maury M. Secondary Vertebral
Deformities in Childhood and Adolescence.
Paraplejía 1969; 7:10-6.
3. Aufdermaur, M. Spinal Injuries Juveniles.
Necropsy Findings in 12 cases. J Bone Joint
Surg 1974;56B:513-9.
4. Blasier RD, LaMont RL. Chance Fracture in
a Child: a Case Report with Nonoperative
Treatment. J Pediatrics Orthop 1985;5:92-3.
5. Callahan DJ, Pack LL, Bream RC, Hensinger
RN. Intervertebral Disc Impigement
Syndrome in a Child. Spine 1986;11:402-
497.
6. Carrion W, Dormans JP, Drummond DS,
Christofersen MR. Circunferencial Growth
Plate Fracture of the Thoracolumbar Spine
from Child Abuse. J Pediatr Orthop
1996;16:210-14.
7. Crawford AH. Operative Treatment of Spine
Fractures in Children. Orthop Clin North
Am 1990; 21:325-39.
8. Chance CQ. Note on a Type of Flexion
Fracture of the Spine. Br J Radiol
1948;21:432-3.
9. Denis F. The Three-column Spine and its
Significance in the Classification of Acute
Thoraco-lumbar Spine Injuries. Spine
1983;8:823-31.
10. Dietemannn JL, Runge M, Badoz A et al.
Radiology of posterior Lumbar Apophyseal
Ring Fractures: Report of 13 Cases.
Neuroradiology 1988;30:337-44.
jueves, 17 de abril de 2014
FRACTURAS CON PATRÓN SIMILAR A LAS DEL ADULTO - IV
La presencia de fragmentos óseos
extruidos que causan compresión neurológica,
a pesar de la existencia de inestabilidad
neurológica, no es por sí misma indicación
absoluta de cirugía descompresiva. La comparación
de resultados del tratamiento conservador
y del quirúrgico no ha permitido
obtener conclusiones evidentes de que un
método de tratamiento sea superior al otro.
En resumen, las indicaciones de cirugía son
fracturas por estallido con estenosis del
canal mayor del 50%, cifosis mayor de 30
grados y fracturas y fracturas-luxaciones
claramente inestables.
En pacientes con lesión neurológica el
tratamiento quirúrgico es preferible, porque
las fracturas suelen ser mucho más graves,
con mayor inestabilidad y compromiso
del canal. En presencia de déficit neurológico
progresivo debe realizarse descompresión
urgente; en los que tienen lesión
medular estabilizada completa o incompleta
estaria indicada la cirugía tardía tras la
estabilización general del paciente, aunque
algunos propugnan la estabilización quirúrgica
inmediata para acortar el período de
recuperacion postoperatoria. No se ha
demostrado que la cirugía inmediata mejore
los resultados neurológicos en estos casos
aunque acorta el período de hospitalización.
Parece evidente que en pacientes con
lesión neurológica estabilizada y en aquéllos
con fracturas inestables la reducción y
estabilización quirúrgica debe realizarse lo
antes posible. Se han documentado recuperaciones
neurológicas hasta un año después
de la cirugía descompresiva anterior.
La técnica quirúrgica en niños es igual a
la del adulto. Cuando éste indicado el tratamiento
quirúrgico se debe optar por el
abordaje anterior, por el posterior o combinado.
La reducción abierta se debe asociar a
fusión de al menos un nivel encima y debajo
de la fractura, porque la fusión espontánea
raramente ocurre. La instrumentación
sin artrodesis origina artrosis vertebral,
tanto experimental, como clínicamente. El
abordaje anterior permite la descompresión
directa del saco tecal, pero frente a las ventajas
de una mayor descompresión y una
estabilización biomecánicamente más directa, presenta mayores riesgos de agresión a las
estructuras viscerales y vasculares. Debe sustituirse
el cuerpo vertebral extirpado
mediante injerto ilíaco tricortical, y asociar
algún tipo de síntesis. Cuando se realiza
descompresión anterior e injerto en presencia
de una inestabilidad posterior debe
asociarse instrumentación y artrodesis posterior.
Se han propuesto las siguientes indicaciones
de la vía anterior: descompresion
del canal medular por la presencia de hueso
o fragmentos de disco con un déficit neurológico
incompleto o con un aumento de
los síntomas neurológicos, en fracturas con
destrucción completa del cuerpo vertebral,
fracturas estallido de más de 14 días de evolucion
y en deformidades postraumáticas
antiguas.
miércoles, 16 de abril de 2014
FRACTURAS CON PATRÓN SIMILAR A LAS DEL ADULTO - III
Las lesiones que afectan a las tres columnas
sin rotación ni traslación se consideran
inestables, por lo que el tratamiento ortésico
mediante TLSO es mandatorio, debiendo
valorarse individualmente la indicación
de colocar un corsé de escayola o cirugía. El
tratamiento ortésico posiblemente no deba
realizarse en los casos de deformidad angular
mayor de 25 grados, compromiso del
canal mayor del 50% o una combinación de
una pérdida de altura mayor de 50% con
una cifosis mayor de 15 grados.
Las lesiones que afectan a las tres columnas
con rotación y/o traslación, dada su inestabilidad,
es imposible controlarlas con tratamiento
ortésico y muy difícilmente con
yeso.
El tratamiento conservador está contraindicado
en deformidades cifóticas
mayores de 25 grados, estenosis del canal
mayor de 50% o en la asociación de una
pérdida de altura mayor del 50% y 15 grados
de cifosis. Si se decide el tratamiento
ortopédico debe iniciarse con reposo en cama durante cuatro a seis semanas seguido
de tratamiento ambulatorio con ortesis
TLSO.
El tratamiento rehabilitador se limitará a
ejercicios isométricos del tronco durante las
primeras 10 ó 12 semanas a partir de las
cuales se hará progresivo. Posteriormente, se
realizará un seguimiento estricto mediante
radiografías en flexión y extensión para
diagnosticar la inestabilidad ligamentosa
residual.
Algunos autores recomiendan el tratamiento
quirúrgico de todas las fracturas por estallido,
con o sin compromiso neurológico,
para evitar deterioro neurológico o cifosis
postraumática progresiva.
Esta última complicación es más frecuente
en niños, porque en este tipo de
fracturas se lesiona la placa de crecimiento,
produciéndose una epifisiólisis tipo IV de
Salter-Harris y con frecuente epifisiodesis
secundaria. En resumen, en niños con fracturas
por estallido se debe realizar reducción
y fusión quirúrgica sistemática.
martes, 15 de abril de 2014
FRACTURAS CON PATRÓN SIMILAR A LAS DEL ADULTO - II
Respecto al resto de las fracturas toracolumbares,
especialmente de la charnela, sin
compromiso neurológico pueden ser tratadas de forma ortopédica, esta actitud es aún
más comprensible teniendo en cuenta que,
suelen ser estables. Sea el tratamiento quirúrgico
u ortopédico, la finalidad será
devolver al paciente a una actividad normal
con una columna estable, en el menor período
de tiempo posible y con la menor
morbilidad.
Los resultados a largo plazo del
tratamiento conservador muestran escaso
número de complicaciones y sólo se mencionan
excepcionalmente déficit neurológico
o cifosis progresiva. Las posibilidades
de tratamiento ortopédico en estas fracturas
son múltiples. Puede consistir en reposo
absoluto en cama hasta la total curación de
la fractura, en un tratamiento funcional con
marcha inmediata sin ningún tipo de ortesis,
o puede ser intermedio utilizando una
ortesis poco restrictiva o un corsé. Otra
posibilidad consiste en el uso de una ortesis
restrictiva que inmovilice en un solo plano
(corsé de Jewett). Por último, también
puede ser válida una inmovilización ortésica
que limite la movilidad en múltiples planos
como un corsé TLSO termoplástico a
medida.
Las fracturas que afecten a dos columnas,
anterior y media, deben ser tratadas de forma
ortopédica en función del grado de cifosis
y del aplastamiento vertebral, aunque antes
de valorar de manera aislada una angulación
debe considerarse la angulación previa de la
vértebra fracturada, lo que se conoce como
índice sagital. Aquéllos casos con una cifosis
en el índice sagital menor de 15 grados
y sin retropulsión de fragmentos óseos pueden
tratarse con un marco de hiperextensión
de Jewett.Aquéllos con más de 15 grados
de deformidad cifótica y/o un discreto
grado de compromiso del canal medular o
retropulsión de fragmentos óseos deben ser
tratados con una ortesis tipo TLSO. La
inmovilización debe mantenerse durante
10 ó 12 semanas, retirándose gradualmente
el corsé a lo largo de varias semanas. La
mayoría de las fracturas se hacen intrínsecamente
estables a las 12 semanas, y después
deben realizarse radiografías dinámicas laterales
en flexión y extensión. Igual que en el
caso anterior, el tratamiento rehabilitador
con ejercicios isométricos se inicia en las
primeras semanas y se mantiene hasta retirada
de la ortesis.
lunes, 14 de abril de 2014
FRACTURAS CON PATRÓN SIMILAR A LAS DEL ADULTO - I
Estas fracturas son muy raras en niños y
más frecuentes en adolescentes. En general,
los métodos de tratamiento siguen los mismos
principios que en el adulto, pero
teniendo en cuenta la respuesta de la
columna inmadura al traumatismo y a la
cirugía, especialmente en lo que respecta al
potencial de crecimiento. Las laminectomías,
en general poco útiles en niños, causan
cifosis residuales de difícil control y tratamiento.
De manera, que si se realizan laminectomías
en niños debe asociarse artrodesis
del área afecta.
Se ha demostrado mediante TAC que
en los pacientes más jóvenes con fracturas
estallido tratados conservadoramente, mostraban
con el tiempo una mejoría de la
estenosis del canal mayor que los adultos.
Basados en esto probablemente este
indicada una actitud más conservadora en
niños en los casos de fracturas estallidos
vertebrales.
En las fracturas simples estables, de las apófisis
espinosas y transversas, las ortesis de
soporte como los corsés o fajas elásticas
permiten una fácil movilización y alivio de
los sintomas, así como una rehabilitación de
la musculatura paravertebral que puede iniciarse
a las dos semanas de la lesión.
La fractura de Chance debe tratarse quirúrgicamente
mediante reducción abierta y
fusión si la lesión es ligamentosa. Si la lesión
es ósea en todas las columnas se tratará con
ortesis de hiperextensión, aunque en esta
fractura, por su excepcionalidad e inestabilidad,
es recomendable un yeso tipo bodycast.
El reposo en cama seguido de un corsé
escayolado ha sido durante mucho tiempo
el tratamiento de elección y aún hoy puede
considerarse, valorando previamente la
existencia de lesiones asociadas.
Este método
debe utilizarse cuando no exista una
angulación cifótica significativa, ni compromiso
neurológico. Las posibles complicaciones
del tratamiento ortopédico son el
colapso progresivo, que puede aparecer
incluso tardíamente, la pérdida de la lordosis
lumbar, el desarrollo de déficit neurológicos,
el dolor lumbar crónico y la estenosis
de canal secundaria tardía. Si se decide el
tratamiento ortopédico debe realizarse
reposo en cama durante seis a ocho semanas
seguido de una ortesis TLSO durante
cuatro meses. Si se realiza tratamiento quirúrgico
puede utilizarse como método de
síntesis en los más pequeños alambres transespinosos
asociándose inmovilización postoperatoria;
en los mayores se pueden utilizar
los sistemas convencionales.
domingo, 13 de abril de 2014
DESLIZAMIENTO DE LA APóFISIS DE LAS PLACAS DE CRECIMIENTO VERTEBRAL
En estos casos está indicada la laminectomía
y descompresión quirúrgica extirpando
el reborde óseo y el disco prominente.
Esta actitud quirúrgica mejora el
cuadro clínico de estenosis del canal. Parece
recomendable asociar fusión posterolateral
del nivel afecto. En los casos con lesión
neurológica al ingreso está indicado el tratamiento
quirúrgico urgente.
sábado, 12 de abril de 2014
viernes, 11 de abril de 2014
FRACTURAS POR COMPRESIÓN
La estabilidad en las fracturas por compresión
depende del grado de aplastamiento y
de la deformidad angular. Un aplastamiento
inferior al 50% debe ser considerado
estable, ya que las estructuras ligamentosas
posteriores están intactas y puede ser tratado
de forma ortopédica.
Las fracturas a
múltiples niveles deben ser valoradas por
sumación de los porcentajes de aplastamiento
y si superan el 50% pueden predisponer
a inestabilidad mecánica con cifosis
progresiva y posible afectación neurológica,
por lo que son subsidiarias de tratamiento
quirúrgico; aunque también se han informado
buenos resultados a largo plazo con el
tratamiento conservador en estos casos.
En niños, además del grado de aplastamiento,
se debe tener en cuenta la edad del
paciente. Se ha comprobado los buenos
resultados del tratamiento conservador en
aplastamientos graves en los más pequeños
(Risser menor de 2); los resultados son
menos satisfactorios en niños mayores si se
realiza tratamiento conservador.Por esto, en
niños mayores con aplastamientos severos
es recomendable el tratamiento quirúrgico
con instrumentación posterior y artrodesis.
En general, las fracturas compresionacuñamiento
curan rápidamente en una o
dos semanas, con poca tendencia a la progresión,
y sólo se necesita un período corto
de reposo en cama o inmovilización con
corsé o escayola.
No se han demostrado diferencias en el
resultado final al comparar el reposo en
cama con la inmovilización escayolada.
Incluso se ha recomendado el reposo en
cama en el domicilio del paciente.
Puede realizarse reducción ortopédica si
la magnitud del aplastamiento y cifosis lo
aconsejan y la aplicación de una ortesis o
enyesado tipo «body-jacket» o TLSO
(«Thoraco Lumbar Spinal Orthosis»). En las
fracturas proximales a T6 la inmovilización
con ortesis es muy difícil, por lo que se
recomienda prolongar el reposo en cama en
decúbito antes de colocar una ortesis con
apoyo esternal y/o submentoniano tipo
Milwaukee.
Se ha constatado remodelación de las
fracturas cuneiformes en el 60% de casos,
aunque persistiendo un ligero acuñamiento
final.
La restitución completa de la altura
vertebral es excepcional. Las alteraciones de
la forma de los cuerpos vertebrales también
se compensan parcialmente con el crecimiento
de las vértebras vecinas. A veces se
reconstruye sólo la porción anterior del
cuerpo vertebral, persistiendo una impresión
en el platillo superior o inferior.
Excepcionalmente se ha descrito una agravación
de la deformidad traumática de la
columna vertebral (Fig. 5).
jueves, 10 de abril de 2014
Fracturas toracolumbares - TRATAMIENTO
Se admite que el tratamiento más apropiado
es el conservador sustentado en la
gran experiencia y los buenos resultados a
largo plazo, incluso en las fracturas con
lesión neurológica. En niños el tratamiento
no quirúrgico es predominante, dado que
dos terceras partes de los casos son estables,
como los buenos resultados del tratamiento
conservador y la gran capacidad de remodelación
infantil, tanto de las fracturas por
compresión, como de los casos con estenosis
del canal.
Por otro lado, la aparición de fusiones
espontáneas postraumáticas en niños es
excepcional, aunque se ha reportado la aparición
de barras que se comportan como
escoliosis agresivas, por esto, cuando existe
inestabilidad significativa en una fractura
infantil o cuando se sospeche esta secuela
debe adoptarse una actitud quirúrgica.
miércoles, 9 de abril de 2014
Fracturas toracolumbares - DIAGNÓSTICO POR IMAGEN - Part 2
La mielografía con TAC debe utilizarse
cuando se sospeche lesión medular o radicular
potencialmente reversible, desgarro
dural, estenosis por tejidos blandos, si
aumenta la lesión neurológica o ante dudas
del grado de compromiso neurológico.
La ecografía intraoperatoria se ha utilizado
para comprobar la reducción obtenida
tras la instrumentación de fracturas inestables.
La RM, que tiene una capacidad limitada
para visualizar las fracturas, permite
valorar de forma no invasiva la compresión
de las estructuras nerviosas y su extensión.
La RM con Gadolinio representa una
alternativa segura al mielo-TAC, porque es
la única técnica que permite visualizar las
alteraciones intramedulares debidas al traumatismo
y el análisis de segmentos extensos
de la columna mediante una espiral
corporal.
La radiología dinámica permite definir el
grado de inestabilidad, entendiendo como
estabilidad la pérdida de la capacidad de la
columna bajo cargas fisiológicas para mantener
las relaciones vertebrales, de manera
que no produzca daño ni irritación nerviosa.
Ante todo paciente con fractura vertebral
al que se va a realizar un estudio de
diagnostico por imagen, debemos tener en
cuenta dos puntos:
1. La radiología simple es un método de
diagnóstico insuficiente, porque: no
permite evaluar con seguridad los elementos
posteriores y el canal neural, y
la técnica radiográfica defectuosa o la
mala colocación del paciente pueden
conducir a errores de interpretación.
La radiología simple subestima el
grado de estenosis del canal vertebral
y con este método la columna dorsal
es difícil de valorar por la superposición
de las costillas, pedículos y apófisis
transversas. Se debe realizar un
TAC ante la menor duda diagnóstica
tras la radiología simple.
2. La TAC provee imágenes estáticas, no
evidencia desplazamientos máximos
ni lesiones ocultas de ligamentos. En
casos de sospecha de lesión ligamentosa
debe solicitarse RM. También
debe realizarse la RM en caso de
lesión medular y para valorar el pronóstico
de las lesiones neurológicas.
martes, 8 de abril de 2014
Fracturas toracolumbares - DIAGNÓSTICO POR IMAGEN - Part 1
Deben solicitarse radiografías simples en
decúbito supino de toda la columna en
proyecciones anteroposterior y lateral. El
estudio radiológico se solicitará sistemáticamente
en todo niño con lesiones intraabdominales
por cinturón de seguridad.
Las
proyecciones oblicuas rara vez son necesarias,
excepto cuando se sospeche lesión en la pars interarticularis. En niños es excepcional
visualizar líneas de fractura en las
radiografías. Ocasionalmente se encuentran
nódulos de Schmorl en el interior del cuerpo
vertebral por extrusión del disco.
La tomografía sirve para clarificar lesiones
de la columna torácica alta difícilmente
visibles con radiografía convencional. La
tomografía lateral es muy compleja de realizar
y con riesgos para el paciente, porque
debe realizarse en decúbito lateral por esto
es preferible la TAC.
La mielografía se utiliza menos desde la
implantación de la RM y la TAC que evalúan
con menor morbilidad la lesión ósea y
de las partes blandas. Puede realizarse cuando
haya una lesión medular o de cola de
caballo sin que esté claramente localizada o
diagnosticada la lesión vertebral, ya que
puede demostrar con precisión el nivel de
compresión o de fuga del contraste.
La TAC es un método ideal de evaluación
de la columna. La extensión de la
lesión en el cuerpo vertebral, el arco neural
y la apófisis articular se observa fácilmente
en la proyección axial. Además la proyección
axial permite visualizar el canal medular,
lo cual es fundamental para el tratamiento.
Los fragmentos incarcerados en la
canal medular aparecen bien delineados
con este procedimiento. Es imprescindible
para diagnosticar lesiones de la placa epifisaria
y de los márgenes de los platillos vertebrales.
La presencia de dos cuerpos vertebrales
en el mismo corte axial sugiere fractura-
luxación vertebral. La reconstrucción
sagital y coronal demuestra con claridad el
grado de luxación, además ayuda a clarificar
las fracturas horizontales no desplazadas del
cuerpo vertebral y las subluxaciones de las
articulares. La TAC evita la movilización del
paciente, ya que permanece en decúbito
supino durante toda la exploración. Una
vez obtenidas las imágenes, pueden ser
manipuladas para observar estructuras óseas
o partes blandas y determinadas áreas pueden
ser amplificadas para ser estudiadas en
detalle.
lunes, 7 de abril de 2014
Fracturas toracolumbares - CLÍNICA
Existen dificultades para diagnosticar las
fracturas vertebrales en niños porque la
anamnesis no es fácil de obtener, los signos
de fractura son poco característicos y en
politraumatizados, muchas veces se presta
atención a otras lesiones, pasando desapercibidas
fracturas vertebrales muy importantes.
En los niños mayores es más fácil el
diagnóstico, porque nos puede llamar la
atención y precisar el área de máximo dolor
vertebral.
Un signo habitual es la presencia de una
marca cutánea transversal lineal, que representa
el punto de máxima restricción del
cinturón de seguridad, o en los casos de
atropello señales de neumáticos en el dorso
y más raramente en la cara ventral del
tórax.
En las fracturas por compresión
puede evidenciarse una gibosidad. Además,
se encontrará dolor a la presión en las apófisis
espinosas y limitación de la movilidad
vertebral. Los niños no pueden levantarse
de la posición de decúbito y si lo consiguen
se protegen con ambos brazos para aminorar
el peso doloroso en el foco de fractura.
Se ha comprobado la existencia de
lesiones intraabdominales en el 50 al 90%
de lesiones provocadas por el cinturón de
seguridad en niños, y se debe tener un alto
índice de sospecha en estos casos. También en
niños las fracturas de las apófisis transversas
torácicas o lumbares aparentemente poco
severas, en el 20% están asociadas a lesiones
abdominales severas.
sábado, 5 de abril de 2014
Fracturas toracolumbares - CLASIFICACIÓN Part 3
La destrucción del reborde anterior vertebral
también se presenta en adolescentes, aunque
menos frecuente que en adultos. Se produce
por un mecanismo de compresión que
provoca un magullamiento del menisco
intervertebral y una fragmentación del
reborde anterior, superior o inferior. La
consolidación suele producirse con osificación
del espacio intervertebral.
También son exclusivas de la infancia las
excepcionales luxaciones puras de la columna
lumbar (Fig. 3). Es raro encontrar patrones de fracturas
similares al adulto. Cuando se encuentran
deben utilizarse las clasificaciones convencionales.
Creemos que la clasificación de
McAfee y cols. es la más útil. Esta clasificación
divide estas fracturas en los siguientes
tipos (Fig. 4): compresión en cuña, por estallido
estable, por estallido inestable, de
Chance, por flexión-distracción y por traslación.
viernes, 4 de abril de 2014
Fracturas toracolumbares - CLASIFICACIÓN Part 2
Son más frecuente en la columna lumbar,
mientras en el adulto se localizan a
nivel toraco-lumbar. Su presencia en niños
aumento al hacerse obligatorio el cinturón
de seguridad en los automóviles, porque es
la flexión anterior forzada sobre el cinturón
que provoca distracción de los elementos
vertebrales posteriores y, si el fulcro de rotación
es posterior al margen vertebral anterior,
compresión de los elementos anteriores.
Si el fulcro es anterior al margen vertebral
anterior provoca distracción de las
estructuras vertebrales anteriores. Estas fracturas
se asocian a lesiones abdominales graves.
Se ha descrito una fractura de Chance
inversa por hiperextensión en niños.
Existen en la literatura algo menos de
100 casos publicados de deslizamiento de las
apófisis de las placas de crecimiento vertebral,
que sobreviene en adolescentes (10 a 18
años), es equiparable a la epifisiólisis femoral
proximal, y también aquí se han descrito
casos agudos y crónicos. Se produce un
desplazamiento del anillo apofisario dentro
del canal asociado a protusión discal. Se
localiza con más frecuencia en el anillo postero-
inferior de L4 y menos frecuentemente
en el anillo inferior de L3 o L5.
Con frecuencia,
se confunde con una hernia discal,
porque da síntomas similares. Se origina
por traumatismos graves y puede llevar a
una sección transversal completa de la
médula, con el cuadro clínico correspondiente.
Radiológicamente se evidencia un
fragmento óseo (reborde del platillo vertebral)
en el interior del canal. Se ha clasificado
en tres tipos dependiendo de las
características del fragmento desplazado
(Fig. 2): en el tipo I existe deslizamiento del
reborde posterior sin evidencia de fractura
ósea, en el II hay una avulsión de hueso y
cartílago y en el III un arrancamiento de un
pequeño fragmento cartilaginoso de la
placa de crecimiento. En el tipo IV existe
un desplazamiento masivo de todo el
reborde posterior. En la RM puede evidenciarse
una compresión anterior masiva del
saco dural y de la médula espinal.
jueves, 3 de abril de 2014
Fracturas toracolumbares - CLASIFICACIÓN Part 1
Las fracturas más frecuentes en niños
son por compresión y distracción-flexión
(Chance). Estos dos tipos de fracturas se
presentan también en adultos, pero en niños presentan peculiaridades que pasamos
a describir.
La fractura por compresión (Fig. 1) es el
tipo mas frecuente en niños, incluso en los
de menor edad. Se producen por un mecanismo
de flexión anterior. Suelen afectar
una media de tres niveles, siendo excepcional
la afectación única y se localizan a nivel
torácico bajo y lumbar alto. La compresión
más frecuente es en la parte anterior del
cuerpo vertebral (60%), seguida por la
compresión lateral, siendo más rara la compresión
vertical completa. Las vértebras
aplastadas remodelan la altura a los seis
meses o más tarde; la remodelación es
mayor en los más pequeños y en los casos
de menor cuantía. La cifosis secundaria a
este tipo de fracturas en la infancia es
excepcional. Se han descrito casos de hernia
discal traumática por un mecanismo
similar.
Las fracturas de Chance inicialmente se
describieron en adultos y adolescentes y
más recientemente en niños. Es la segunda
fractura más frecuente de los niños. En estas
fracturas se produce distracción de los elementos
vertebrales posteriores con poca o
ninguna compresión anterior.
Se han descrito
cuatro tipos (Fig. 1):
• Tipo A: existe una disrupción ósea
que llega a la columna media.
• Tipo B: avulsión de los elementos
posteriores con disrupción o fractura
de las facetas articulares que se extiende
anteriormente por la apófisis del
cuerpo.
• Tipo C: disrupción del ligamento
posterior con línea de fractura extendiéndose
al cuerpo vertebral justamente
por la articular hasta la línea
media.
• Tipo D: disrupción del ligamento
posterior con línea de fractura atravesando
la lámina hasta la apófisis del
cuerpo.
miércoles, 2 de abril de 2014
Fracturas toracolumbares
INTRODUCCIÓN
La presencia de placas de crecimientos
vertebrales da lugar a fracturas específicas y
diferencias terapéuticas y pronósticas marcadas
con las fracturas del adulto.
Las fracturas toraco-lumbares en niños
respecto a las del adulto son más infrecuentes,
requieren mayores fuerzas para su producción,
suelen localizarse a nivel torácico
alto en lugar de toracolumbar, tienen
menor morbilidad y, generalmente, se consigue
la estabilidad vertebral con tratamiento
conservador.
La columna vertebral infantil tiene una
serie de características biológicas y físicas
que le permiten neutralizar más fácilmente
un traumatismo. La mayor proporción de
cartílago, la mayor altura de los discos intervertebrales
y la elasticidad de los ligamentos
proporcionan mayor movilidad y contribuye
a la infrecuencia de estas lesiones en
niños, que sólo representan el 2-5% de los
fracturados vertebrales.
En recién nacidos las fracturas habitualmente
se localizan a nivel cervico-torácico,
en los niños más pequeños en columna cervical,
en columna torácica hasta los ocho o
nueve años de edad y al aumentar la edad
tiende a igualarse la incidencia de fracturas
en columna cervical, torácica y lumbar.
La
incidencia de lesión medular asociada a
fractura es muy baja, menos del 1% de parapléjicos
traumáticos se produjeron la lesión
en la infancia.
La etiología más frecuente en los niños
más pequeños son accidentes de tráfico,
precipitaciones y lesiones obstétricas.
También debe tenerse siempre en cuenta la
posibilidad de maltrato infantil. En los
mayores de ocho o nueve años aumenta la
incidencia de traumatismos originados por
deporte y accidentes de tráfico. Un mecanismo
de producción característico de la
infancia es el cinturón de seguridad del
asiento trasero, en colisiones de vehículos a
alta velocidad. También se han descrito
fracturas por compresión en el 70% de los
tétanos infantiles
martes, 1 de abril de 2014
Traumatismos cervicales - BIBLIOGRAFÍA
1. Allen IF, Ferguson RL. Cervical spine trauma
in children. En: Bradford DS, Hensinger RN
(eds). The Pediatric Spine. Nueva York,
Thieme, 1985.
2. Burke SW, French HG, Roberts JM. Chronic
Atlanto-axial Instability in Down Syndrome. J
Bone Joint Surg (Am) 1985;67:1356-1360.
3. Dickman CA, Zambranski JM, Hadley MN.
Pediatric Spinal Cord Injury without
Radiographic Abnormalities: Report of 26
Cases and Review of the Literature. J Spinal
Disord 1991;4:296-305.
4. Doublin AB, Marks WM, Weinstock D.
Traumatic Dislocation of the Atlanto-
Occipital Articulation (A.O.A.) with Short
Term Survival. J Neurosurg 1980;52:541-546.
5. Evans DL, Bethem D. Cervical Spine Injuries
in Children. J Pediatric Orthop 1989;9:563-
568.
6. Fielding JW. Cervical Spine Injuries in
Children. En: Shek HH y cols. The Cervical
Spine. The Cervical Spine Reaserch Society
Editorial Committee. Filadelfia, J.B.
Lippincott, 1989.
7. Kaufman RM, Carrol CD, Buncher CR.
Atlantoocipital Junction: Standards for
Measurement in Normal Children. AJNR
1987;8: 995-999.
8. Lee C,Woodring JH, Goldstein SJ. Evaluation
of Traumatic Atlanto-occipital Dislocations.
AJNR 1987;8:19-26.
9. Ogden JA. Skeletal Injuries in the Child.
Nueva York, Springer, 2000.
10. Pang D, Wilberger JE. Spinal Cord Injury
Without Radiographic Abnormalies in
Children. J Neurosurg 1982;39:394-397.
11. Parke WW, Rothman RH, Brown MD. The
Phayngovertebral Veins: An Anatomic
Rationale for Grisel´s Syndrome. J Bone Joint
Surg (Am) 1984; 66:568- 574.
12. Powers B, Miller Md, Kramer RS. Traumatic
Anterior Atlanto-occipital dislocation.
Neurosurgery 1979;4:12-17.
13. Wholey MH, Bruwer AY, Baker HL. The
Lateral Roentgenogram of the Neck (with
Comments on the Atlanto-odontoid Basion
Relationship). Radiology 1958;71:350.
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