FRACTURAS CON PATRÓN SIMILAR A LAS DEL ADULTO - IV

La presencia de fragmentos óseos extruidos que causan compresión neurológica, a pesar de la existencia de inestabilidad neurológica, no es por sí misma indicación absoluta de cirugía descompresiva. La comparación de resultados del tratamiento conservador y del quirúrgico no ha permitido obtener conclusiones evidentes de que un método de tratamiento sea superior al otro. En resumen, las indicaciones de cirugía son fracturas por estallido con estenosis del canal mayor del 50%, cifosis mayor de 30 grados y fracturas y fracturas-luxaciones claramente inestables. 

En pacientes con lesión neurológica el tratamiento quirúrgico es preferible, porque las fracturas suelen ser mucho más graves, con mayor inestabilidad y compromiso del canal. En presencia de déficit neurológico progresivo debe realizarse descompresión urgente; en los que tienen lesión medular estabilizada completa o incompleta estaria indicada la cirugía tardía tras la estabilización general del paciente, aunque algunos propugnan la estabilización quirúrgica inmediata para acortar el período de recuperacion postoperatoria. No se ha demostrado que la cirugía inmediata mejore los resultados neurológicos en estos casos aunque acorta el período de hospitalización. 

Parece evidente que en pacientes con lesión neurológica estabilizada y en aquéllos con fracturas inestables la reducción y estabilización quirúrgica debe realizarse lo antes posible. Se han documentado recuperaciones neurológicas hasta un año después de la cirugía descompresiva anterior. La técnica quirúrgica en niños es igual a la del adulto. Cuando éste indicado el tratamiento quirúrgico se debe optar por el abordaje anterior, por el posterior o combinado.

La reducción abierta se debe asociar a fusión de al menos un nivel encima y debajo de la fractura, porque la fusión espontánea raramente ocurre. La instrumentación sin artrodesis origina artrosis vertebral, tanto experimental, como clínicamente. El abordaje anterior permite la descompresión directa del saco tecal, pero frente a las ventajas de una mayor descompresión y una estabilización biomecánicamente más directa, presenta mayores riesgos de agresión a las estructuras viscerales y vasculares. Debe sustituirse el cuerpo vertebral extirpado mediante injerto ilíaco tricortical, y asociar algún tipo de síntesis. Cuando se realiza descompresión anterior e injerto en presencia de una inestabilidad posterior debe asociarse instrumentación y artrodesis posterior. 

Se han propuesto las siguientes indicaciones de la vía anterior: descompresion del canal medular por la presencia de hueso o fragmentos de disco con un déficit neurológico incompleto o con un aumento de los síntomas neurológicos, en fracturas con destrucción completa del cuerpo vertebral, fracturas estallido de más de 14 días de evolucion y en deformidades postraumáticas antiguas.