CLASIFICACIÓN

Existe una gran variedad de clasificaciones en función de la localización, trazo de fractura, grado de conminución, severidad de la lesión de partes blandas… Sin embargo, ninguna clasificación es ampliamente aceptada. Según la localización del trazo de fractura se diferencian en: 

1. Fracturas del tercio medio Son las más frecuentes (60-70%). El acabalgamiento de los fragmentos es importante, con desplazamiento posterior del fragmento distal. Aunque estas fracturas no siguen un patrón regular. 

2. Fracturas del tercio proximal Son menos frecuentes (20%). El fragmento proximal se coloca en flexión por tracción del músculo psoas-ilíaco, en abducción por los glúteos mediano y menor, y en rotación externa por los músculos pelvi-trocantéricos y el glúteo mayor. El fragmento distal asciende por acción del cuádriceps y se coloca en adducción. Esta colocación de los fragmentos explica las dificultades de reducción de estos casos. 

3. Fracturas del tercio distal Son las más raras (10%). El fragmento inferior bascula hacia atrás por acción de los gemelos pudiendo en ocasiones producir complicaciones vásculo-nerviosas. El fragmento proximal suele penetrar en la masa muscular del cuádriceps produciendo lesiones de partes blandas más o menos marcadas. Según el grado de conminución de la diáfisis femoral,Winquist y cols. desarrollan una clasificación que consiste en (Fig. 1): 

• Tipo I ausencia o mínima conminución. 

• Tipo II pequeños fragmentos en menos del 50% de la circunferencia. 

• Tipo III conminución en más del 50% o 2 fragmentos mayores. 

• Tipo IV conminución circunferencial de la diáfisis sin contacto de las corticales de los fragmentos mayores tras la reducción. 

• Tipo V gran conminución con pérdida de algún fragmento óseo.

MECANISMO DE PRODUCCIÓN

Las fracturas pueden resultar de lesiones sobre la diáfisis del fémur directas o indirectas. Las lesiones por mecanismo directo se observan en niños que han sufrido atropellos, precipitaciones, etc… asocia con frecuencia lesiones en otras localizaciones. 

Las lesiones por mecanismo indirecto son también frecuentes. La fuerza suele ser por flexión o por torsión produciendo fracturas con trazo oblicuo o espiroideo. En los niños muy pequeños esto puede ocurrir con traumas menores, como es el producido al quedar atrapado el pie y acompañarse de rotación de la pierna. Puede presentarse como fractura obstétrica con una incidencia muy baja, 0,78/ 10.000 nacidos sin diferencias en cuanto a sexo y lateralidad, siendo frecuente su asociación con malformaciones congénitas (osteogénesis imperfecta). 

La localización habitual suele ser el tercio medio de la diáfisis. En el lactante la fractura suele ser secundaria a traumatismos como caídas por juegos infantiles, precipitaciones etc., sin olvidar el síndrome del niño maltratado que se podrá sospechar por la presencia de múltiples fracturas y lesiones en partes blandas. Para algunos autores este cuadro representaría el 50% de las fracturas femorales en esta edad. En la edad escolar los accidentes de tráfico representan la etiología más frecuente (60%) seguido por los juegos y deportes de contacto, que representarían un 25%. 

En último lugar están las precipitaciones. Entre los 14-16 años la causa más frecuente son los accidentes de tráfico. 

Además de estos mecanismos, pueden observarse fracturas patológicas, por tumores óseos, enfermedades neurológicas, como el mielomeningocele, displasias óseas, como la osteogénesis imperfecta, por ejercicio repetitivo ocasionando fracturas por fatiga o de estrés o tras una inmovilización con yeso prolongada.

Fracturas diafisarias femorales

INTRODUCCIÓN 

Las fracturas de la diáfisis del fémur son frecuentes en los niños. Son más frecuentes en el varón en una relación 3:1. Existen dos épocas de máxima incidencia: entre los 3-5 años (atropellos) y entre 14-16 años (accidentes de motocicleta y coche). La localización más frecuente es a nivel del tercio medio, siguiéndole las que asientan en el tercio proximal y las más raras son las del tercio distal. Estas fracturas suelen estar producidas, en la mayoría de los casos, por accidentes de tráfico, por lo que es necesario prestar gran atención a las posibles complicaciones vasculares y neurológicas asociadas. La edad de los pacientes confiere unas características típicas y distintas a las fracturas en edades adultas. Los aspectos más importantes a destacar son consolidación temprana con callo óseo abundante; fenómeno de hipercrecimiento del fémur durante aproximadamente 12-18 meses y posibilidad de corrección espontánea de deformidades residuales mediante fenómenos de remodelación.

Fracturas de cadera - BIBLIOGRAFÍA

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OTRAS COMPLICACIONES

La coxa breva se presenta en el 10% de las fracturas, sobrecrecimiento del cuello femoral en el 15% de los tipos II, III y IV y coxa magna en el 12%. También se ha descrito condrolisis de cadera siguiendo a estas fracturas.

ACORTAMIENTO DE LA EXTREMIDAD

Se presenta del 24% al 50% de los casos, con un valor medio de 2,1 cm. En general son de escasa cuantía, excepto en niños muy pequeños, porque la extremidad proximal femoral contribuye solo al 13% del crecimiento longitudinal de la extremidad, y se cierra antes que la mayoría de las fisis Atribuible a distintas causas: coxa vara, necrosis avascular y epifisiodesis.

PSEUDOARTROSIS

Se presenta del 4% al 10% del total de fracturas infantiles de la extremidad femoral proximal, por lo que esta complicación no representa un problema importante en los niños. 

Sorprendentemente se ha informado una frecuencia del 85% en fracturas transcervicales desplazadas con ángulo de Pawels superior a 60º tratadas ortopédicamente. Esta complicación es debida casi siempre a un tratamiento inadecuado. 

Como factores que favorecen el desarrollo de pseudoartrosis se han descrito el diagnóstico tardío de la fractura, la reducción inadecuada, la utilización de inmovilización escayolada tras la reducción, la síntesis incorrecta, los redesplazamientos secundarios y el varo residual, todo estos factores finales se pueden resumir diciendo que se presenta en los casos que no se mantuvo la reducción. 

Para el tratamiento de esta complicación se recomienda la osteotomía subtrocanterea de abducción y aporte de injerto.

EPIFISIODESIS PRECOZ

Se ha comunicado una incidencia del 14% al 62%. Solo se presenta en las fracturas tipo I con una frecuencia del 36% al 78% y en el tipo II con un 40%. La frecuencia de cierre fisario precoz aumenta en las fracturas desplazadas, con la necrosis avascular especialmente en los tipos II y III de Ratliff y cuando la síntesis atraviesa la fisis. No existen evidencias que mantenga una mayor incidencia de epifisiodesis siguiendo al paso de la placa de crecimiento con tornillo que con aguja. La epifisiodesis precoz origina coxa vara y dismetría. 

También se ha comunicado el desarrollo de coxa brevis en el 10 % de los casos, hipercrecimiento del cuello femoral en un 15 % de los tipos II, III y IV y coxa magna en el 12 % (Fig. 2). En cuanto a la dismetría final no suele ser importante, generalmente es inferior a dos centímetros. Esto es debido a que la fisis femoral proximal es responsable solo del 15% de la longitud total de la extremidad, y que esta fisis se cierra precozmente. 

Se han comunicado casos de cierre fisario precoz en la rodilla homolateral de casos de epifisiodesis femoral proximal. Para su prevención se ha recomendado la reducción anatómica de estas fracturas, incluso abierta sino es posible de forma cerrada, pero no se ha podido constatar la validez de esta actitud terapéutica.

COXA VARA

Es la deformidad residual más frecuente y se asocia a retrotorsión del cuello femoral. Se ha descrito un caso de coxa valga siguiendo a una fractura cervical que se corrigió espontáneamente. Se ha dado una incidencia global del 14% al 35%. En las fracturas tipo I se ha dado una incidencia del 30% al 50%, en los tipos II solo en los casos desplazados en el 41%, en los tipos III un 11% y en algo mas del 10% de los tipos IV. En su etiología se han implicado varios factores: reducción inicial fallida, pérdida de la reducción en el pelvi-pédico, pseudoartrosis, necrosis avascular y epifisiodesis. 

Algunos autores han constatado el desarrollo de deformación cervical en varo tardíamente después de la consolidación. Se ha constatado mayor incidencia en la aparición de esta complicación en los niños de más edad. Parece evidente que su incidencia disminuye con la utilización de fijación interna de estas fracturas y su frecuente asociación con retardo de consolidación y pseudoartrosis. Para prevenir su aparición se han recomendado mantener la extremidad en abducción de unos 30º y ligera rotación interna, mantener la inmovilización hasta la aparición de callo óseo y mantener la descarga hasta que desaparezca la línea de fractura. Su tratamiento se hará con osteotomía subtrocanterea valguizante, algunos recomiendan asociar un efecto desrotador (Fig. 10). 

En los casos no asociados a no-unión se recomienda observación, y si es progresiva debe realizarse osteotomía, si está asociada a pseudoartrosis se corregirá precozmente con osteotomía subtrocanterea. También se ha recomendado hacer la osteotomía inmediata en los casos con un ángulo cervico-diafisario inferior a 90º ó 110º, porque en estos casos no cabe esperar la remodelación espontánea, y de igual manera en los niños mayores de ocho años y adolescentes en los que no cabe esperar la remodelación espontanea.

NECROSIS AVASCULAR - IV

Se ha recomendado la resonancia magnética para estudiar la extensión de la necrosis. Para prevenir el desarrollo de la necrosis avascular se ha recomendado la reducción precoz de la fractura antes de diez horas de producirse el traumatismo, evitar las manipulaciones forzadas durante la reducción, obtener una reducción anatómica, evacuar el hemartros y descarga prolongada de la extremidad pero el valor real de todas estas medidas no ha podido demostrarse. 

El tratamiento de la necrosis avascular es similar al del Perthes. Como líneas generales se deben mantener la movilidad de la cadera mediante tracción, fisioterapia …y contener la cabeza femoral en el acetábulo hasta la fase de reosificación radiológica, también se ha recomendado la descarga como tratamiento de esta complicación con resultados contradictorios. En realidad ningún tratamiento se ha mostrado eficaz en el desarrollo de esta complicación. Se ha recomendado retirar el material de síntesis tras la consolidación de la fractura. 

De la misma forma se ha recomendado la osteotomía femoral, o la de Salter en los casos de extrusión de la cabeza. Casi todos los pacientes que sufren necrosis avascular presentan malos resultados a largo plazo.También se ha comunicado una incidencia elevada de epifisiodesis femoral proximal en los pacientes que desarrollan necrosis avascular.

NECROSIS AVASCULAR - III

El primer síntoma clínico de la necrosis es el dolor y limitación de movilidad secundaria a la sinovitis. A largo plazo se han constatado dolor invalidante y limitación de movilidad y de la actividad en el 50% de los pacientes afectos de necrosis avascular. Esta complicación se presenta precozmente y es posible su diagnóstico a los cuarenta y cinco días de la lesión, de forma general se dice que siempre se desarrolla antes de los doce meses de la fractura, aunque se han presentado casos de desarrollo posterior. 

A pesar que la necrosis avascular es imposible de predecir, se ha recomendado para su diagnóstico por imagen precoz el estudio gammagráfico a los tres, seis y doce meses que mostrará la disminución de la captación del isótopo, o realizar radiografías simples cada dos meses el primer año. Algunos autores han comunicado la similitud evolutiva de la necrosis avascular con los cambios radiográficos observados en la enfermedad de Perthes, pero esta similitud no la han encontrado otros. Se ha descrito la siguiente secuencia evolutiva radiográfica: inicialmente perdida de definición de la fisis, de igual manera en el comienzo no se observará osteoporosis, sino que la epífisis deja de crecer mientras sigue creciendo el cartílago por lo que en la radiografía se evidenciara un aumento de la interlinea articular compañado de esclerosis, después se desarrolla fragmentación y deformidad epifisaria, específicamente colapso de la cabeza. La coxa magna siguiendo a la necrosis avascular se ha atribuido a cuadros isquémicos mínimos.

NECROSIS AVASCULAR - II

De cualquier forma no existe una constatación clínica evidente de la ventaja de evacuar el hemartros, porque mientras algunos comunican la ausencia de necrosis avascular siguiendo a la evacuación sistemática del hemartros, otros no observan menor incidencia de esta complicación tras la artrotomía sistemática de estas fracturas. De esta forma la evacuación sistemática del hemartros continúa siendo controvertida aunque no por ello desaconsejable. Ratliff realizó una clasificación radiográfica de la necrosis avascular en tres tipos, aunque algunos de sus casos no se ajustaban estrictamente (Fig. 8): 

Tipo I Afecta a la epífisis y al cuello femoral desde la fractura. Es tipo más frecuente y todos tuvieron mal resultado final. 

Tipo II El área de necrosis esta limitada a la epífisis, provocando un colapso cefálico mínimo con un cuello femoral normal. La cuarta parte obtiene buenos resultados. 

Tipo III La necrosis se limita al cuello, evidenciándose por aumento de densidad radiológica. Estos pacientes obtuvieron buenos resultados en casi la mitad de los casos, es decir se trata de la forma más benigna, aunque muchos de ellos presentaron epifisiodesis secundaria. La existencia de esta forma de necrosis ha sido cuestionada, atribuyéndose estos cambios radiológicos a los propios de la fractura. (Fig. 9)

NECROSIS AVASCULAR - I

Es la complicación más importante y más frecuente, siendo la causa principal de los malos resultados que siguen a estas fracturas. La frecuencia de presentación global de la necrosis avascular es alrededor del 40% pero es mucho más elevada en las fracturas desplazadas. Su incidencia varia según el tipo de fractura: en el tipo IA desplazado es del 50%, en el tipo IB del 80% al 100%, en las fracturas tipo II se presenta en algo más de la tercera parte de los casos, pero solo en las desplazadas en algo mas del 50%, en las tipo III es del 27% y en las tipo IV del 14%. En algunas series la incidencia de necrosis avascular es sorprendentemente baja y difícil de explicar. 

También se ha comunicado menor incidencia en los tratados quirúrgicamente respecto a los inmovilizados con escayola, atribuyéndolo a las posiciones de inmovilización en abducción forzada y rotación interna que incrementaría la presión intracapsular, pero este hallazgo no lo confirman otros. De igual manera se ha comunicado una mayor incidencia en los mayores de diez años. En cuanto al mecanismo de producción parece ser que se debe al aumento de la presión intra-articular. La lesión vascular directa debe descartarse como la causa de necrosis, porque los vasos retinaculares se sitúan en el cuello femoral en la parte postero- superior y postero-inferior, mientras que la fractura se desplaza con el ángulo abierto hacia atrás, y a esto hay que añadir la elasticidad intrínseca de los vasos que evitarían su lesión Respecto a la influencia de la evacuación del hemartros en la prevención de la necrosis su práctica continua siendo controvertida. La ruptura de los vasos que irrigan la epífisis femoral no explica la aparición de necrosis avascular en los casos no desplazados. 

Por esto la causa debe estar en el aumento de la presión intracapsular originada por el hemartros arterial, por encima de la presión venosa, provocando estasis e hipoxia. En este sentido muchos autores creen indicada la evacuación del hemartros porque esta maniobra disminuirá la incidencia de necrosis avascular, basados en un estudio que demostraba que el aumento de la presión intracapsular ocluía los vasos epifisarios capsulares la aparición de cambios irreversibles en la cabeza femoral de animales incrementando la presión intra-articular después de varias horas y la constatación experimental del aumento de la presión sanguínea intraósea epifisaria con el aumento de la presión intracapsular. Por contra Drake y Meyer no encontraron alterada la presión intracapsular en los casos de fractura, y no creen justificada la evacuación del hemartros. Se ha recomendado la evacuación por medio de una punción en los casos que se haga tratamiento cerrado, o mediante artrotomía. 

Se ha propuesto evacuar el hemartros solo en los casos poco desplazados o no desplazados, porque en los muy desplazados los desgarros capsulares previenen el aumento de la presión intracapsular. Recientemente se han publicado diferentes trabajos sobre la ventaja que supone la evacuación del hemartros. Ng y Cole sobre una casuística de 23 casos observaron que cuando se evacuaba el hemartros la incidencia de necrosis eran del 10% y cuando no se evacuaba era del 50%. Más drásticos son Cheng y Tang que tras tratar a 14 casos mediante descompresión precoz y fijación interna estable no observaron ningún caso de necrosis.

COMPLICACIONES

Las complicaciones son las mismas para todas las fracturas de la extremidad femoral proximal, pero la frecuencia de presentación de éstas es muy diferente en los cuatro tipos.

FRACTURAS TIPO IV (PERTROCANTERICA E INTERTROCANTERICA)

Se ha comentado que estas fracturas no plantean problemas terapéuticos importantes y obtienen buenos resultados en casi todos los casos y ello debe atribuirse a que la unión es más rápida que en los otros tipos, solo el 30% son desplazadas y tienen menor número de complicaciones.

I. NO DESPLAZADAS: Se ha recomendado la inmovilización mediante yeso pelvi-pédico o bipelvipédico. II. DESPLAZADAS: Se ha recomendado la reducción mediante manipulación externa seguida de inmovilización escayolada o conseguir la reducción mediante tracción seguida de yeso pelvi-pédico cuando sea evidente el callo óseo radiológico, cuando este método no consigue la reducción se ha propuesto la reducción cerrada y inmovilización escayolada. Pocos han propuesto la reducción abierta sistemática para conseguir una reducción anatómica. Pocos recomiendan la síntesis en todos los casos de fractura siguiendo a la reducción cerrada. Como sistemas de fijación interna se han recomendado: síntesis con agujas con distintas disposiciones, sistemas de placa-tornillo, placa acodada, (Fig. 7) tornillos canulados. Siguiendo a la síntesis se ha recomendado la inmovilización mediante yeso pelvi-pédico. Algunos solo realizan la reducción abierta y síntesis en los casos de imposibilidad de reducción, politraumatizados, desplazamiento secundario y adolescentes en los que es más frecuente la coxa vara.

FRACTURAS TIPO III (CÉRVICO-TROCANTÉRICAS O BASICERVICALES)

A pesar de que en numerosas publicaciones se agrupan estas fracturas con las cervicales tienen peculiaridades anatómicas y biomecánicas que justifican desarrollar su tratamiento independientemente. I. NO DESPLAZADAS: Se ha recomendado inmovilizarlas mediante yeso pelvi-pédico o mediante tracción seguida de yeso pelvi-pédico. En estas fracturas se recomienda un control radiológico estricto para detectar los desplazamientos secundarios precozmente. 

  II. DESPLAZADAS: Representan el 60% de estas fracturas. De forma generalizada se ha propuesto la reducción cerrada inicial, o abierta a través de un abordaje de Watson-Jones si la primera no es posible. Siguiendo a la reducción se ha utilizado la inmovilización en yeso pelvi-pédico, la tracción o la síntesis con tornillos canulados sin pasar la fisis. Teniendo en cuenta que estas fracturas en muchas ocasiones afectan al trocánter mayor, se recomienda la reducción y síntesis trocantérica con tornillos y cerclajes. Siguiendo a la síntesis de la fractura se colocará un yeso pelvi-pédico de seis a diez semanas y se dejará la articulación en descarga prolongada. (Fig. 6).

II. DESPLAZADAS:

El 80% de las fracturas de cuello femoral son desplazadas. Es fundamental la reducción anatómica y la osteosíntesis. Se repite con frecuencia en la literatura que debe tratarse agresivamente estas fracturas o, lo que es lo mismo, que el tratamiento conservador de estas fracturas es la reducción anatómica y la síntesis 28, 42. Como en otros tipos ya mencionados el tratamiento debe instaurarse urgentemente con intención de disminuir la incidencia de necrosis avascular. 

La reducción cerrada se hará con anestesia general y en mesa ortopédica mediante las siguientes maniobras: tracción de la extremidad, abducción máxima de la cadera, presión hacia abajo del trocánter mayor y rotación interna de la extremidad de 20º, las maniobras deben ser suaves y se evitaran los intentos repetidos de reducción. Si no se consigue la reducción anatómica de forma cerrada, se hará reducción abierta por un abordaje de Watson-Jones. Excepcionalmente se recomienda reducir la fractura aplicando tracción seguida de pelvi-pédico. Contra la tracción se ha aducido la dificultad de realizarla correctamente, ya que debe aplicarse con rotación interna de la extremidad, con la posibilidad de que incremente la presión intra-articular al aumentar la tensión de la cápsula y del músculo psoas. Tras la reducción cerrada o abierta algunos autores recomiendan la inmovilización escayolada, especialmente en los niños menores de ocho o diez años en los que la utilización de fijación interna es más difícil ó si el ángulo de Pawels es menor de 50º.

De forma general se propone la síntesis de la fractura tras la reducción cerrada o abierta porque la inmovilización escayolada no puede evitar las fuerzas varizantes y podría incrementar la presión intra-articular favoreciendo la necrosis avascular. La fijación interna que se recomienda es con agujas de Kirschner convencionales lisas o roscadas, o con uno o dos tornillos canulados de distintos tipos. Se procurará no atravesar la fisis con los tornillos, porque la metáfisis infantil, al contrario del adulto, es dura y permite un anclaje firme a la rosca distal del tornillo. 

De cualquier manera si es inevitable pasarla es preferible utilizar agujas, situarlas centralmente en la fisis y retirarlas lo antes posible. Hughes y Beaty basados en que la fisis femoral proximal contribuye solamente al 13% del crecimiento de la extremidad, o lo que es lo mismo a tres o cuatro milímetros de crecimiento anual, no creen completamente contraindicado el paso de la fisis por el material de síntesis, porque la lesión de la placa de crecimiento que pueda originar tendría escasa repercusión clínica. Se ha abandonado el clavo trilaminar con el que se comunicaron una incidencia elevada de necrosis avascular. Se ha utilizado la inmovilización con pelvi-pédico tras la osteosíntesis y el uso de una ortesis para descargar la cadera durante ocho o diez meses para tratar de evitar la necrosis avascular. 

Pocos autores proponen la tracción hasta la consolidación tras la fijación interna de la fractura con la extremidad en abducción, flexión y rotación externa. De la misma manera algunos recomiendan la descarga de la extremidad hasta que desaparezcan los signos radiográficos de la fractura. Algunos autores recomiendan la osteotomía intertrocanterea valguizante inicial para el tratamiento de estas fracturas en las siguientes situaciones: cuando no se consiga una reducción cerrada anatómica, si el trazo de fractura tiene un ángulo de Pawels mayor de 50º ó 60º ó en los niños menores de diez años aduciendo que en ellos es más difícil la síntesis.

I. NO DESPLAZADAS

Tienen buen pronóstico cualquiera que sea el tratamiento utilizado. En estos casos se ha recomendado la inmovilización con yeso pelvipédico que algunos lo ponen en abducción y rotación interna (Fig. 5). Los autores que utilizan la inmovilización escayolada aducen que la síntesis con tornillo podría aumentar la incidencia de necrosis avascular. Pero de forma casi general se recomienda la síntesis con tornillos de distintas características, porque estas fracturas son intrínsecamente inestables. Pocos autores proponen la tracción seguida de inmovilización escayolada o mantener la tracción hasta la consolidación. También se ha recomendado una actitud terapéutica diferente dependiendo del trazo de fractura: si el ángulo de Pawels es menor de 40º se utilizará descarga con yeso pelvipédico un mes y medio, si es mayor se realizará síntesis con tornillos canulados sin atravesar la fisis. Sean cualesquiera el tratamiento utilizado, estas fracturas deben controlarse radiológicamente con frecuencia para detectar precozmente los desplazamientos secundarios.

Figura 5. Niña de 11 años que sufre caída de un árbol,

presentando fractura transcervical derecha poco desplazada,

impactada en valgo. Tratada mediante yesopelvipédico.

FRACTURAS TIPO II (TRANSCERVICALES)

Aunque ninguna forma de tratamiento parece disminuir la incidencia de necrosis avascular en estas fracturas, no es cierto que estas fracturas tengan mal resultado con independencia al tratamiento utilizado. Porque con una reducción anatómica y una síntesis adecuada se puede disminuir la incidencia de pseudoartrosis y coxa vara. Por esto deben abandonarse actitudes terapéuticas nihilistas del tipo de «La aplicación de escayola en abducción es inadecuada, el enclavado indeseable y la tracción aislada no corrigen la deformidad».

II. DESPLAZADAS:

El tratamiento consiste en la reducción anatómica sistemática para evitar la epifisiodesis secundaria. La reducción bajo anestesia general se consigue habitualmente de forma cerrada y sino es posible se realizará de forma abierta. La maniobra de reducción propuesta es tracción en mesa ortopédica, abducción y rotación interna de la extremidad. Tras la reducción de la fractura las propuestas terapéuticas varían. En neonatos se ha recomendado la ortesis tipo Pavlik, y la síntesis con agujas si aparece desplazamiento secundario, o bien tracción inicial durante siete días seguida de la ortesis. En este grupo de edad también se ha recomendado la inmovilización escayolada tras la reducción. En niños mayores algunos proponen la inmovilización escayolada para evitar la posible lesión de la placa de crecimiento causada al atravesar la fisis los distintos sistemas de síntesis, aunque los desplazamientos secundarios no son excepcionales y si presenta desplazamiento secundario es obligada la fijación interna con agujas. Otros aconsejan en todos los casos la síntesis con agujas tras la reducción. Para algunos autores, en los mayores de nueve años son preferibles las agujas roscadas o los tornillos a las agujas de Kirschner convencionales; aunque se ha descrito una elevada proporción de epifisiodesis con estos sistemas de tratamiento. La retirada de las agujas se debe realizar a las cuatro semanas. 

Los que recomiendan utilizar la inmovilización escayolada tras la síntesis retiran el yeso a las ocho o diez semanas. (Fig. 4). B (Con luxación) Estas lesiones son las más graves de todas las fracturas de la extremidad femoral proximal. En la literatura que hemos revisado todos los casos, excepto uno, desarrollaron necrosis avascular, y este caso fue tratado de urgencia de forma abierta, a las tres horas del accidente. En general se recomienda intentar la reducción cerrada inicial de forma suave y no repetida, aunque excepcionalmente es efectiva. Algunos preconizan el tratamiento abierto inicial para evitar lesionar aún más la vascularización epifisaria con manipulaciones. En cuanto a la vía de abordaje recomendada es anterior, generalmente de Watson-Jones o Smith-Petersen, en los casos de luxación anterior y posterior cuando sea esta la situación epifisaria. Para identificar la posición anterior o posterior de la epífisis se recomienda realizar preoperatoriamente una tomografía computarizada de la cadera. Tras la reducción abierta algunos no creen necesario utilizar síntesis, e inmovilizan con yeso pelvi-pédico o utilizan tracción. Pero mayoritariamente se recomienda la fijación interna con agujas de Kirschner o roscadas para evitar su migración intra-articular en caso de necrosis avascular.También se ha propuesto estabilización con injerto óseo cortical. Tras la síntesis se pondrá un yeso pelvi-pédico hasta la consolidación de la fractura.

FRACTURAS TIPO I (TRANSEPIFISARIAS)

A (Sin luxación) 

«La separación traumática de la epífisis femoral superior en niños jóvenes es una lesión grave que probablemente acabará dando lugar a deformidades permanentes». Aunque se han comunicado buenos resultados en los menores de dos años de edad y las no desplazadas, estos pacientes mayoritariamente desarrollan necrosis avascular y epifisiodesis con mal resultado final en el 80-100% de los casos. El desplazamiento fracturario marcará la actitud terapéutica. I. NO DESPLAZADAS: Se han propuesto los siguientes tratamientos:Tracción hasta la consolidación, yeso pelvi-pédico en abducción moderada y 10º de rotación interna en los casos con desplazamiento menor de un cuarto de la anchura cervical, o la síntesis con agujas para prevenir el desplazamiento secundario en los mayores de cuatro años.

Fracturas de cadera - TRATAMIENTO

Las fracturas de la extremidad proximal de fémur en los niños tiene características muy diferentes a las del adulto, por ello no son aplicables los mismos criterios terapéuticos.

A pesar que en la literatura las fracturas de la extremidad proximal de fémur se siguen presentando agrupadas, la realidad es que los cuatro tipos de fracturas de cadera en niños tienen peculiaridades anatómicas y biomecánicas bien distintas. Esto da lugar a un enfoque terapéutico específico para cada tipo y por eso se desarrollarán de forma independientemente en este apartado. Sí parece recomendarse de forma general que el tratamiento se debe realizar lo antes posible, que las maniobras de reducción deben ser suaves y recientemente se recomienda la descompresión del hemartros mediante punción en los casos que sean tratados de forma cerrada ya que parece demostrarse que disminuye la incidencia de necrosis avascular.

Fracturas de cadera - DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

La sospecha clínica se confirma mediante radiografía de las caderas en proyección antero-posterior y axial. Si hay dificultad en la realización de esta última, pueden ser recomendables las proyecciones alar y obturatriz. De esta forma podremos conocer el tipo de fractura y el grado de desplazamiento. La artrografía puede aportar información en los casos de epifisiolisis traumática del lactante, en donde el diagnóstico diferencial con la displasia del desarrollo de la cadera a veces es difícil. 

La ecografía puede ser una excelente herramienta diagnóstica para el análisis de la cadera del niño pequeño, permitiéndonos distinguir entre una epifisiolisis traumática de una luxación traumática, así como una luxación congénita de cadera, una sinovitis transitoria o una artritis séptica. Para obtener una mayor información del desplazamiento es de gran utilidad la tomografía computarizada y la resonancia magnética para el diagnóstico de lesiones osteocondrales.

Fracturas de cadera - CLÍNICA

Clínicamente el niño refiere dolor intenso en la región inguinal acompañado de impotencia funcional absoluta tras un traumatismo violento. Al examen físico el miembro inferior adopta una posición en rotación externa y ligera adducción. 

Cuando la fractura está desplazada existe acortamiento de la extremidad. A la palpación se comprueba dolor en región inguinal, la movilidad pasiva también es muy dolorosa y se desaconseja su comprobación. A pesar de que el diagnóstico diferencial de estas fracturas con la epifisiolisis capitis femoris puede ser difícil en el adolescente, no ocurre igual en los niños de menor edad teniendo en cuenta el comienzo súbito asociado a grandes traumatismos y sin antecedentes de patología endocrina. Se debe sospechar maltrato infantil ante cualquier fractura de cadera en un niño que no se explique por un traumatismo severo.