II. DESPLAZADAS:

El 80% de las fracturas de cuello femoral son desplazadas. Es fundamental la reducción anatómica y la osteosíntesis. Se repite con frecuencia en la literatura que debe tratarse agresivamente estas fracturas o, lo que es lo mismo, que el tratamiento conservador de estas fracturas es la reducción anatómica y la síntesis 28, 42. Como en otros tipos ya mencionados el tratamiento debe instaurarse urgentemente con intención de disminuir la incidencia de necrosis avascular. 

La reducción cerrada se hará con anestesia general y en mesa ortopédica mediante las siguientes maniobras: tracción de la extremidad, abducción máxima de la cadera, presión hacia abajo del trocánter mayor y rotación interna de la extremidad de 20º, las maniobras deben ser suaves y se evitaran los intentos repetidos de reducción. Si no se consigue la reducción anatómica de forma cerrada, se hará reducción abierta por un abordaje de Watson-Jones. Excepcionalmente se recomienda reducir la fractura aplicando tracción seguida de pelvi-pédico. Contra la tracción se ha aducido la dificultad de realizarla correctamente, ya que debe aplicarse con rotación interna de la extremidad, con la posibilidad de que incremente la presión intra-articular al aumentar la tensión de la cápsula y del músculo psoas. Tras la reducción cerrada o abierta algunos autores recomiendan la inmovilización escayolada, especialmente en los niños menores de ocho o diez años en los que la utilización de fijación interna es más difícil ó si el ángulo de Pawels es menor de 50º.

De forma general se propone la síntesis de la fractura tras la reducción cerrada o abierta porque la inmovilización escayolada no puede evitar las fuerzas varizantes y podría incrementar la presión intra-articular favoreciendo la necrosis avascular. La fijación interna que se recomienda es con agujas de Kirschner convencionales lisas o roscadas, o con uno o dos tornillos canulados de distintos tipos. Se procurará no atravesar la fisis con los tornillos, porque la metáfisis infantil, al contrario del adulto, es dura y permite un anclaje firme a la rosca distal del tornillo. 

De cualquier manera si es inevitable pasarla es preferible utilizar agujas, situarlas centralmente en la fisis y retirarlas lo antes posible. Hughes y Beaty basados en que la fisis femoral proximal contribuye solamente al 13% del crecimiento de la extremidad, o lo que es lo mismo a tres o cuatro milímetros de crecimiento anual, no creen completamente contraindicado el paso de la fisis por el material de síntesis, porque la lesión de la placa de crecimiento que pueda originar tendría escasa repercusión clínica. Se ha abandonado el clavo trilaminar con el que se comunicaron una incidencia elevada de necrosis avascular. Se ha utilizado la inmovilización con pelvi-pédico tras la osteosíntesis y el uso de una ortesis para descargar la cadera durante ocho o diez meses para tratar de evitar la necrosis avascular. 

Pocos autores proponen la tracción hasta la consolidación tras la fijación interna de la fractura con la extremidad en abducción, flexión y rotación externa. De la misma manera algunos recomiendan la descarga de la extremidad hasta que desaparezcan los signos radiográficos de la fractura. Algunos autores recomiendan la osteotomía intertrocanterea valguizante inicial para el tratamiento de estas fracturas en las siguientes situaciones: cuando no se consiga una reducción cerrada anatómica, si el trazo de fractura tiene un ángulo de Pawels mayor de 50º ó 60º ó en los niños menores de diez años aduciendo que en ellos es más difícil la síntesis.