NECROSIS AVASCULAR - I

Es la complicación más importante y más frecuente, siendo la causa principal de los malos resultados que siguen a estas fracturas. La frecuencia de presentación global de la necrosis avascular es alrededor del 40% pero es mucho más elevada en las fracturas desplazadas. Su incidencia varia según el tipo de fractura: en el tipo IA desplazado es del 50%, en el tipo IB del 80% al 100%, en las fracturas tipo II se presenta en algo más de la tercera parte de los casos, pero solo en las desplazadas en algo mas del 50%, en las tipo III es del 27% y en las tipo IV del 14%. En algunas series la incidencia de necrosis avascular es sorprendentemente baja y difícil de explicar. 

También se ha comunicado menor incidencia en los tratados quirúrgicamente respecto a los inmovilizados con escayola, atribuyéndolo a las posiciones de inmovilización en abducción forzada y rotación interna que incrementaría la presión intracapsular, pero este hallazgo no lo confirman otros. De igual manera se ha comunicado una mayor incidencia en los mayores de diez años. En cuanto al mecanismo de producción parece ser que se debe al aumento de la presión intra-articular. La lesión vascular directa debe descartarse como la causa de necrosis, porque los vasos retinaculares se sitúan en el cuello femoral en la parte postero- superior y postero-inferior, mientras que la fractura se desplaza con el ángulo abierto hacia atrás, y a esto hay que añadir la elasticidad intrínseca de los vasos que evitarían su lesión Respecto a la influencia de la evacuación del hemartros en la prevención de la necrosis su práctica continua siendo controvertida. La ruptura de los vasos que irrigan la epífisis femoral no explica la aparición de necrosis avascular en los casos no desplazados. 

Por esto la causa debe estar en el aumento de la presión intracapsular originada por el hemartros arterial, por encima de la presión venosa, provocando estasis e hipoxia. En este sentido muchos autores creen indicada la evacuación del hemartros porque esta maniobra disminuirá la incidencia de necrosis avascular, basados en un estudio que demostraba que el aumento de la presión intracapsular ocluía los vasos epifisarios capsulares la aparición de cambios irreversibles en la cabeza femoral de animales incrementando la presión intra-articular después de varias horas y la constatación experimental del aumento de la presión sanguínea intraósea epifisaria con el aumento de la presión intracapsular. Por contra Drake y Meyer no encontraron alterada la presión intracapsular en los casos de fractura, y no creen justificada la evacuación del hemartros. Se ha recomendado la evacuación por medio de una punción en los casos que se haga tratamiento cerrado, o mediante artrotomía. 

Se ha propuesto evacuar el hemartros solo en los casos poco desplazados o no desplazados, porque en los muy desplazados los desgarros capsulares previenen el aumento de la presión intracapsular. Recientemente se han publicado diferentes trabajos sobre la ventaja que supone la evacuación del hemartros. Ng y Cole sobre una casuística de 23 casos observaron que cuando se evacuaba el hemartros la incidencia de necrosis eran del 10% y cuando no se evacuaba era del 50%. Más drásticos son Cheng y Tang que tras tratar a 14 casos mediante descompresión precoz y fijación interna estable no observaron ningún caso de necrosis.