Hemos observado que la distracción
fisaria sola es capaz de producir la disrupción
del puente permitiendo así la elongación
y/o corrección del hueso dañado.Pero
este tratamiento realizado en adolescentes
da lugar frecuentemente al cierre total de la
fisis intervenida, por lo que recomendamos
su uso sólo en niños cercanos a la madurez
esquelética (Fig 6).
Nosotros, al igual que otros autores,
hemos observado que la interposición de
grasa autóloga tras la distracción podría evitar
la recidiva del puente que, por otro lado,
es constante con la distracción fisaria sola
en casos de puentes fisarios.
Estas técnicas de distracción-interposición
serían de utilidad en los casos de niños
muy jóvenes, pero nosotros no lo recomendamos
porque, por un lado, no es fácil técnicamente
y, por otro, se pueden dar cierres
totales prematuros, como hemos observado
en adolescentes. En estos casos de niños
todavía muy inmaduros preferimos, como
ya hemos mencionado, utilizar de entrada la
técnica de Langenskiöld.
En los casos en que un puente óseo
pequeño, generalmente central, ha producido
un acortamiento sin deformidad angular
y no hay apenas crecimiento remanente, la
distracción fisaria es difícil de aplicar por la
deformidad en tienda de campaña que se
suele crear, por lo que es recomendable la
utilización de elongación mediante osteotomía
percutánea para conseguir la corrección
de la dismetría.
El segundo gran grupo de pacientes,
dentro de los esqueléticamente inmaduros,
es el de aquellos que presentan un puente
óseo de un tamaño superior al 50% del
total fisario. En estos pacientes, lo más frecuente
es que se haya producido un acortamiento
simple o un trastorno mixto (acortamiento
y deformidad angular), siendo las
deformidades angulares simples excepcionales.
En el caso de los trastornos mixtos,
sobre todo si hay todavía un crecimiento
remanente significativo, el primer paso es
completar la epifisiodesis para detener la
progresión de la deformidad, preferiblemente
mediante técnicas percutáneas dado
que son las menos agresivas.
De esta manera
quedará una deformidad estable y un
acortamiento progresivo que, en nuestra
opinión se deberá tratar mediante técnicas
de elongación-corrección con osteotomía
percutánea. Si, tras hacer una estimación de
la historia natural de la dismetría, según las
tablas de predicción, ésta fuera a ser menor
de 10 cm lo habitual es que con sólo la
elongación-corrección fuera suficiente. Si,
por el contrario, la dismetría fuera a ser
mayor de 10 cm, deberíamos pensar ya en
la necesidad de asociar al tratamiento mencionado,
una técnica de bloqueo de crecimiento
contralateral mediante grapado o
epifisiodesis, abierta o percutánea, o, si ya
no hubiera crecimiento remanente, un
acortamiento extemporáneo contralateral.
En los casos en los que un puente óseo
masivo solo haya producido un acortamiento
progresivo del hueso lesionado, el
tratamiento dependerá, sobre todo de la
magnitud estimada de la dismetría al llegar
a la madurez sin tratamiento.
Si la dismetría se estima entre 5 y 10
cm, lo ideal es realizar una elongación
mediante osteotomía percutánea, pero si va
a ser mayor de 10 cm es muy posible que
solo con la elongación no sea suficiente y
haya que asociar una técnica de bloqueo
fisario o acortamiento contralateral según
el crecimiento remanente del paciente.
Si, por fin, la dismetría calculada fuera a
ser menor de 5 cm, valoraríamos un bloqueo
contralateral si hubiera crecimiento
remanente suficiente o un acortamiento
extemporáneo contralateral si no lo hubiera.
En estos casos también hay que valorar
la estatura final calculada del paciente ya
que si es baja podría estar indicada la elongación
ósea, aunque sea de poca magnitud,
antes que las técnicas de acortamiento o
bloqueo.
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