Son casi siempre de tipo I de Salter y
Harris (típica en neonatos -lesión obstétricay
en niños menores de 8-10 años) y, sobre
todo, de tipo II (en mayores de 10 años y
adolescentes). Los tipos III, IV y V son excepcionales
en húmero proximal. El mecanismo
lesional habitual consiste en una caída con el
hombro en hiperextensión sobre la mano
también hiperextendida o, menos frecuente,
un trauma directo en la región posterolateral
del hombro.
En el caso de las fracturas obstétricas,
se producen por hiperextensión y
rotación de las extremidades superiores en el
canal del parto, en particular si se presenta
una distocia de hombros.
Clínicamente (dolor, posible deformidad
e impotencia funcional) y radiológicamente
no son complicadas de diagnosticar.
Concretamente, en la radiografía, se suele
apreciar un desplazamiento anterolateral
significativo del fragmento distal (metafisodiafisario)
quedando el fragmento proximal
localizado medialmente.
El fragmento distal,
al desplazarse lateralmente, puede llegar
a protruir bajo el deltoides, hecho ya magníficamente
descrito por Moore hace más
de un siglo.
Neer y Horowitz clasificaron estas fracturas
según el desplazamiento en cuatro
grados:
- Grado I: menos de 5 mm.
- Grado II: hasta 1/3 de la diáfisis.
- Grado III: hasta 2/3 de la diáfisis.
- Grado IV: más de 2/3 de la diáfisis
o desplazamiento completo.
Las fracturas del humero proximal (también
las metafisarias) son fracturas con una
extraordinaria capacidad de consolidación
y remodelación por lo que el tratamiento
con frecuencia es conservador. Ogden basa
esta capacidad de remodelación en la actividad
osteogénica del periostio intacto que
queda en la región posterointerna del foco
de fractura (Diagrama 1).
Esto produciría,
en caso de malunión, una aposición ósea en
esa zona que, asociado a la reabsorción del
hueso que queda libre de carga en la región
anteroexterna, conduciría a la remodelación
del callo de fractura.
Las fracturas tipos I y II, en principio, no
necesitan reducción y basta con la inmovi-lización, mientras que en las fracturas más
desplazadas, tipos III y IV, el tratamiento
más adecuado es la reducción bajo anestesia
general e inmovilización. En caso de que
la reducción cerrada resulte imposible se
debe proceder a la reducción abierta, aunque
no es necesario que sea anatómica por
la gran capacidad remodeladora mencionada.
Lógicamente, esta capacidad de remodelación
va en relación inversa a la edad del
paciente. Por eso podemos ser más permisivos
en cuanto a la reducción con los niños
pequeños que con los adolescentes en los
que trataremos que el desplazamiento residual
sea el mínimo posible. Curtis,
Dameron y Rockwood sugieren unos valores
de angulación/desplazamiento residuales
aceptables en relación con la edad que
concretan aún más las indicaciones terapéuticas
en este tipo de fracturas.
Concretamente en niños de entre 12 meses
y 5 años, se podrían aceptar como buenas
una angulación de hasta 70º y hasta un
100% de desplazamiento.
Entre 5 y 12 años,
hasta 50º de angulación y un 50% de aposición
podrían corregirse espontáneamente.
A partir de los 12 años no se podría ser tan
permisivo ya que la remodelación es poco
predecible. En estos casos, solo hasta un
grado II de Neer y Horowitz, podría ser
considerado aceptable.
No hay comentarios:
Publicar un comentario