Fractura supracondílea - VI

Las lesiones vasculares graves no son frecuentes en las fracturas supracondíleas si exceptuamos las tipo III donde la frecuencia de lesión neurovascular puede acercarse al 50%. Sin embargo, sí que es frecuente la isquemia transitoria de la extremidad superior distalmente a la herida debida a impronta o pellizcamiento de la arteria braquial por el o los fragmentos óseos en el foco de fractura.
De ahí la mencionada importancia de la valoración clínica vasculonerviosa inicial y la actuación urgente en caso de isquemia distal. En caso de que se aprecie un pulso radial ausente y escaso y lento relleno capilar, se puede anticipar que existe algún tipo de lesión de la arteria braquial, que puede ir desde solo espasmo hasta un desgarro completo arterial pasando por una compresión por impronta de algún fragmento óseo. En esta situación es urgente tratar de realizar una reducción cerrada bajo anestesia y, dado que se suele tratar de fracturas desplazadas, también una fijación de los fragmentos con agujas de Kirschner. Como hemos dicho, en la mayoría de los casos con la reducción y estabilización cede la isquemia y retorna un buen riego distal. Esto se suele observar en unos minutos y si no es así tenemos que sospechar seriamente una laceración arterial grave por lo que debemos indicar una exploración vascular abierta, incluso sin realizar angiografía previa ya que no añadirá mucha información y la pérdida de tiempo puede ser importante. La valoración de la perfusión distal con Doppler es de gran ayuda en estos momentos, ya que es un examen fácil de hacer, sensible y objetivo. La exploración vascular abierta nos facilita también la reducción anatómica de los fragmentos y su fijación segura lo cual no puede ser olvidado y debemos realizar antes de la reparación o el injerto vascular. Una actuación retrasada ante una isquemia en el antebrazo y mano en una fractura supracondílea puede traer como consecuencia un Síndrome de Volkmann (retracción isquémica de la musculatura del antebrazo y mano), que es una de las secuelas más devastadoras e irreversibles que se pueden ver en el aparato locomotor infantil (Fig. 22). Afortunadamente los profesionales y Centros actuales están, en general, entrenados y dotados suficientemente lo que hace que este tipo de complicaciones se den ya de una manera excepcional en nuestro medio.Wilkins, a este respecto, realiza una serie de recomendaciones que son de gran ayuda. En primer lugar debemos saber que la presencia de pulso distal puede inducir a error ya que un Síndrome de Volkman puede estar instaurándose o ya instaurado con un pulso distal presente.
Los signos de alarma cruciales ante un síndrome compartimental son:
• Dolor desproporcionado, especialmente si permanece tras la reducción. El dolor aumenta al extender pasivamente los dedos.
• Imposibilidad de movilización activa de los dedos.
• Patrón de onda Doppler ausente.
• El pulsioxímetro puede ayudar pero también confundir. El cubito varo tras una fractura supracondílea puede producirse de tres maneras principalmente:
• Fractura aparentemente sin desplazamiento en que pasa desapercibido un colapso medial y que consolida en esa posición.
• Desplazamiento tras una buena reducción que pasa inadvertido.
• Lesión fisaria que, aunque es rara, suele estar casi siempre en relación con la fijación con las agujas de Kirschner. Obviamente en los primeros dos casos el remedio está en la vigilancia y detección del desplazamiento antes de la consolidación. En el último caso la prevención es difícil incluso usando agujas finas y no roscadas. El tratamiento a medio-largo plazo, en caso de no tolerarse la deformidad consiste en realizar una osteotomía supracondílea correctora que se puede fijar con pequeñas placas osteosíntesis (preferible) o con agujas de Kirschner.