Rigidez del hombro.

Por desuso y/o patología degenerativa asociada (tcn- dinitis del supracspinoso). F.n ocasiones puede existir una fractura ipsilateral de cuello humeral. Prevención. Ejercicios activos repetitivos del hombro, desde el día siguiente de la lesión. Uso de cabestrillo intermitente desde la segunda semana.

Figura 6-15. Reducción fractura de Colles. Dirección de las maniobras: hacia palmar y
ulnar.

Figura 6-16. Fractura-disyunción
de la muñeca en niños: desviacio-
nes radial y dorsal.

Fractura-disyunción de la muñeca en niños.

Se reducen con maniobras semejantes a las fracturas de Colles, manteniendo un yeso braquiocarpiano por 3 a 4 semanas, que incluya las primeras falanges (Figura 6-16).
Complicaciones de las fracturas de muñeca
Son frecuentes en pacientes sobre los 50 años, cuando no se observan los principios básicos del tratamiento.

Fractura de Colles.

Fractura de la metáfisis del radio con deformidad típica en dorso de "tenedor" por desplazamiento dorsal y radialización de la muñeca (Figura 6-I4B).
Tratamiento. Reducción inmediata, anestesia de plexo o intrafocal con di- mecaina al 2 % 5 cm3 bajo estrictas medidas asépticas para evitar la contamina- ción del hematoma de fractura. Tracción digital axial, contra resistencia mante- nida desde el codo por un ayudante (Figura 6-15). Yeso braquiocarpiano abierto, manteniendo la reducción obtenida. Mano en alto estricta por 48 horas. Movili- dad activa permanente de hombro y dedos desde el momento mismo que se

Figura 6-14. A: Fractura del extremo distal del radio. B: Fractura de Colles. Angulación
radial y dorsal; dorso en tenedor

recupera de la anestesia, esto es fundamental en el pronóstico funcional. Cambio de yeso al fundirse el edema alrededor del cuarto a sexto día. La inmovilización se efectúa con yeso braquiocarpiano por 3 semanas, seguida por yeso antcbraquial por 3 semanas más. 

En gente joven, la fractura compromete toda la epífisis distal del radio y suele ser inestable con compromiso articular, es una fractura de difícil manejo y pronóstico reservado. El paciente debe ser trasladado a un servicio de especia- lidad. 

En algunas oportunidades, los desplazamientos del radio son contrarios a la fractura tipica, denominándose fractura de Smith. El procedimiento es semejante al descrito para la fractura anterior, pero efectuando una reducción del des- plazamiento en sentido opuesto.

LESIONES TRAUMATICAS DE LA MUÑECA

Fractura extremo distal del radio.

Es la fractura más frecuente en pacien- tes sobre 50 años, en especial mujeres. En gente joven suelen ser fracturas conminutas con compromiso articular por traumatismos violentos (Figura 6-I4A). Son difíciles de tratar y su pronós- tico es reservado.

Tratamiento.

Las fracturas no desplazadas o con desplazamiento mínimo, sólo requieren inmovilización con yeso antebraquial por 3 a 4 semanas, indican- do ejercicios activos de hombro, codo y dedos desde el inicio del tratamiento. Retirado el yeso, puede colocarse un vendaje clástico suave en las semanas siguientes.

Flegmón de la mano.

Lesión grave que constituye una emergencia quirúr- gica. 

Tratamiento. Anestesia de plexo, isquemia del brazo, incisiones múltiples transfixiantes de la mano de palmar a dorsal y viceversa, drenajes de penrose emergiendo hacia ambos lados, irrigación profusa. Siempre se debe hospitalizar. Dejar al paciente con la mano en alto antibioterapia vía endovenosa en altas dosis por 4 dias, continuando luego con vía oral hasta completar 2 semanas. Si persiste el dolor luego del drenaje quirúrgico debe reintervenirse el paciente.

Figura 6-13. Panadizo. A: Hay dolor progresivo en punzada, con inflamación rápida.
B: Drenaje quirúrgico estrictamente en línea media dejando ampliamente abierto.

Panadizos.

Complicación séptica frecuente de los dedos, muy dolorosa e incapacitante (Figura 6-13).
Tratamiento. Anestesia troncular del dedo, isquemia de la base, drenaje quirúrgico, férula digital por 1 a 2 semanas, antibioterapia por 7 días y movili- zación activa del resto de los dedos.

Infecciones de mano y dedos

Los panadizos, las infecciones profundas y de los espacios interdigitales son

Figura 6-12. Drenaje ungueal.

S1FMPRF DF PRONÓSTICO FUNCIONAL OMINOSO. Deben considerarse como emer- gencias quirúrgicas; cada hora que pasa compromete aún más el pronóstico. No debe esperarse que un panadizo o una celulitis "maduren".
Los antibióticos, que se prescriben de regla, son sólo coadyudantes del tratamiento quirúrgico. Se usará anestesia troncular, de plexo o general. La anestesia local o con cloruro de etilo, están formalmente proscritas. La isquemia es perentoria y se obtiente elevando la extremidad por 2 a 3 minutos, antes de colocar la ligadura elástica o el manguito neumático.

Fractura expuesta falange ungueal.

Frecuentes por portazos y martillazos o cualquier otro tipo de golpe sobre el dedo apoyado. 

Tratamiento. Anestesia troncular, isquemia de la base del dedo con una cinta de penrose o dedo de guante, aseo quirúrgico, reducción si es necesario, inmo- vilización con férula digital y ejercicios activos del resto de los dedos. Si es posible debe mantenerse la uña, total o parcialmente.

Esguinces interfalángicos.

Son muy frecuentes; se provocan por violencia lateral sobre los dedos. La mayor incidencia ocurre a nivel de las interfalángicas

Figura 6-11. Esguince interfalángico.

de los dedos largos y la articulación metacarpofalángicas del pulgar (Figura
6-11).

Compresión-contusión falange ungueal
Signos:

- Aumento de volumen.

- Dolor intenso.

- Hematoma subungueal.

-  Frecuente fractura falange.
Tratamiento:

- Drenaje ungueal de urgencia por fenestración con clip caliente (Figura
6-12) o forado pequeño efectuado con la punta del bisturí (hoja chica).

- Férula por una semana.

Lesiones cápsula-ligamentosas

La estabilidad lateral de las articulaciones de los dedos está dada por los fuertes ligamentos colaterales y en su aspecto palmar por el fibrocartílago arti- cular (placa volar). 

Tanto las violencias laterales como palmares pueden provo- car desde un esguince simple hasta una ruptura completa o un desprendimiento, con o sin avulsión ósea. 

Con frecuencia estas lesiones son menospreciadas por el paciente, consultando en forma tardía, por disfunción dolorosa. 

No deben rotularse como contusiones o esguinces simples, sin antes efectuar un examen bajo anestesia y radiografías dinámicas. 

Con frecuencia queda corno secuela una deformidad fusiforme de la articu- lación comprometida.

Dedo en martillo (mallet finger)

El arrancamiento dorsal de la base de la falange distal es una lesión frecuen- te, cuyo tratamiento y evolución puede presentar complicaciones importantes (Figura 6-10). 

El mecanismo traumático, directo o indirecto, suele menospreciarse cuando no provoca gran dolor o caída inmediata de la tercera falange. 

Todo traumatismo digital que tenga dolor en el dorso de la IFD, debe examinarse radiológicamente. 

Tratamiento. 

La conducta terapéutica es preferentemente ortopédica. En caso de subluxación palmar de la falange, el tratamiento puede ser quirúrgico. La inmovilización y protección del dedo se mantienen por 8 a 10 semanas.

Luxofracturas interfalángicas. - II

Luxofracturas interfalángicas. - I

Si se presentan con uno o dos fragmentos grandes está indicada la osteosintesis quirúrgica con agujas o minitomillos, con movilización precoz. Si el caso es de tratamiento ortopédico, se mantiene la reducción por tracción elástica por 3 a 4 semanas. Las luxofracturas del primer metacarpiano o luxofractura de Bennett (Figura 6-9), y las de base 5'° y 4'° metacarpianos, son lesiones complejas que requieren interconsulta con especialista.

Figura 6-9. Luxofractura de Bennett: la tracción tendinosa desde la base del
metacarpiano tiende a mantener el desplazamiento.

Luxofracturas

Por el pequeño tamaño de las articulaciones y la tracción de fuertes tendo- nes. son de difícil tratamiento, sea ortopédico, semicruento o quirúrgico. Exigen por lo tanto de control clínico y radiológico frecuente. Las complicaciones son la artrosis. cierre del primer espacio con aducción del pulgar y rigidez articular dolorosa Todas ellas comprometen en forma importante la función de la mano

Figura 6-8. Luxación interfalángica proximal de los dedos: reducción, férula digital.

Luxaciones de los dedos.

Su diagnóstico es muy evidente. Practicada la reducción deberá verificarse la estabilidad anicular lateral. Frente a cualquier duda se toman radiografías dinámicas (previa anestesia troncular del dedo). Si no se obtiene la reducción con maniobras suaves, debe sospecharse inter- posición de elementos capsulares o tendinosos, estando indicada la reducción cruenta. 

Se debe reducir por tracción suave y firme, lo más rápido posible después del accidente. Si han pasado algunas horas, colocar anestesia digital en la base del dedo correspondiente. Mantener con férula digital (aluminio acolchado con moltropén) por 2 a 3 semanas, en semiflexión media de las articulaciones del dedo (Figura 6-8). Indicar ejercicios inmediatos de los dedos restantes.

Luxaciones

Toda luxación debe reducirse inmediatamente de obtenidas las placas radio- gráficas, usando una anestesia adecuada y efectuando maniobras manuales sua- ves. Una luxación no reducida provocará intenso dolor y edema, lo que aumenta el riesgo de rigidez articular posterior. Luxación anterior del semilunar. Esta lesión pasa inadvertida con alar- mante frecuencia, aun cuando produce casi de regla una compresión subaguda del nervio mediano. Si el mecanismo traumático con dorsiflexión de la muñeca ha sido de intensidad suficiente, deben tomarse radiografías. El diagnóstico de "esguince" de la muñeca sólo puede sustentarse si se ha excluido una luxación del semilunar. Mecanismo. Caída sobre la mano en dorsiflexión. Es una emergencia orto- pédica que debe reducirse de inmediato para evitar la compresión del nervio mediano (Figura 6-6). La luxación puede ocurrir sola o asociada con un fragmen-

Figura 6-6. Luxación del semilunar. Compresión del nervio mediano.

lo de fractura del escafoides. Aspecto triangular en anteroposterior, en vez de cuadrangular. Luxación anterior en lateral. Tratamiento. Reducción inmediata (Figura 6-7). Anestesia de plexo, trac- ción con dorsiflexión de la muñeca y presión anterior sobre el semilunar, man- teniendo la tracción axial y la presión sobre el semilunar, llevar a posición indiferente y luego a flexión palmar. Tomar radiografía de control. Yeso en flexión palmar por 3 semanas.

Fractura escafoides carpiano. - II

Figura 6-5. Yeso antebraquio con pulgar incluido.

 - Fracturas con desplazamiento y diástasis del rasgo de fractura deben inmovilizarse provisoriamente y trasladarse para tratamiento por especialista. Muchas de éstas corresponden a luxofracturas del carpo reducidas espontánea- mente. cuya evolución suele ser complicada. 

Precaución. 

Algunas fracturas del escafoides no son visibles en la primera radiografía. Si luego de una inmovilización por 15 días persiste el dolor, deben repetirse las radiografías. Si existe fractura, la reabsorción a nivel del foco de la misma permitirá ahora la visualización del rasgo que no se observaba al ingreso.

Fractura escafoides carpiano. - I

Es la lesión más frecuente del carpo. No diagnosticar "esguince" de muñeca sin haber descartado una fractura del escafoides mediante un estudio radiológico en cuatro proyecciones. Mecanismo. Caída sobre la mano en dorsiflexión de muñeca (Figura 6-3).
El aumento de volumen local es mínimo. Dolor sobre la tabaquera anatómica a la palpación y a la presión axial sobre el pulgar con dorsiflexión. Clasificación. (Figura 6-4) Fractura del tubérculo y del cuerpo: no despla- zadas y desplazadas.
Tratamiento: Fractura tubérculo del escafoides: yeso antcbraquio pulgar por 2 a 3 semanas. Todas consolidan (Figura 6-5). - Fractura del cuerpo no diastasada: colocar yeso antebraquio pulgar por 8 semanas y reevaluación radiológica para continuar o retirar la inmovilización. Habitualmcnte consolidan en este plazo.

Figura 6-3. Fractura escafoides carpiano.

Figura 6-4. Fractura escafoides: a) tubérculo; b) cuerpo, no desplazada de rasgo horizontal y vertical oblicuo: c) desplazada de polo proximal.

Fractura primera falange:

- Reduzca si hay desplazamiento. 

- La principal dificultad reside en controlar la mal rotación del dedo y el mantener una semiflexión suficiente, que evite la angulación palmar de la fractura. 

Mantenga la inmovilización por 3 a 4 semanas, con férula que alcance palma y antebrazo, en aluminio acolchado, incluyendo el dedo vecino para controlar la rotación y colocando las metacarpofalángicas en franca flexión, para evitar la hiperextensión de la fractura (Figura 6-2). 

Complicaciones. Angulación palmar si no se inmoviliza con suficiente flexión de la férula. La manipulación excesiva de estas fracturas y la inmovilización prolongada, llevan a pobres resultados funcionales. Debe recordarse que la apa- rición de callo óseo radiológico en estas fracturas es tardia. El criterio de movi- lización debe estar comandado por el diagnóstico clínico de consolidación. En las fracturas de rasgos predominantemente oblicuos o espiroideos, debe considerarse la osteosíntesis quirúrgica y movilización precoz.

Lesiones cerradas

El objetivo es reducir al mínimo las secuelas funcionales mediante un diagnóstico clinico y radiológico correcto.
Tratamiento adecuado y movilización precoz de todas las articulaciones de la extremidad. Fractura Las fracturas de la muñeca, manos y dedos con frecuencia determinan serios problemas, en especial las de pulgar y dos primeras falanges de los dedos largos.
Las fracturas de la epífisis distal del radio en pacientes jóvenes, obcdcccn a traumatismos graves por caídas de altura y por ende, son de muy difícil trata- miento y pronóstico incierto. Las fracturas de los pequeños huesos de los dedos están sometidas a fuerzas poderosas, que tienden a desplazarlas. Su reducción y mantención por métodos ortopédicos es difícil, lo que explica la frecuencia de alteraciones funcionales postraumáticas. Las fracturas de las metáfisis consoli- dan rápidamente, en razón de la excelente irrigación del hueso esponjoso. Fractura falange media y distal: - Reduzca si hay desplazamiento (Figura 6-1). - Mantenga férula con el dedo en semiflexión por 3 semanas. - Ejercicios activos precoces del resto de los dedos y mano.

Figura 6-1. Fractura de falange inedia y distal.

Figura 6-2. Férula larga, 3 a 4 semanas en fracturas diafisiarías, 2 a 3 semanas en fracturas metafisiarias

Inmovilización y vendaje:

Curación. La herida suturada se cubrirá con una gasa. En las lesiones con pérdida de sustancia o que se dejan abiertas, se cubre con una gasa embebida en bicarbonato o neoyodo. Se deben colocar gasas entre los dedos para evitar la maceración de los pliegues interdigitales. Se aplican apositos (comunes o circu- lares según el caso) y curación oclusiva, ligeramente compresiva, mediante ven- daje con moltoprén. Está proscrito el uso de jelonet o tull grass. por la maceración que producen 

Inmovilización. En posición funcional, se obtiene con 30° de dorsitlexión de la muñeca y scmiflexión de las metacarpofalángicas e interfalángicas con pulgar en oposición y abducción. Si es posible se dejarán los pulpejos a la vista para control de la vitalidad. En caso de lesiones digitales, se inmovilizará el dedo por medio de férulas de aluminio o de alambre, incluidas en un yeso antebraquial. En las lesiones de falange distal es suficiente una férula corta, salvo que exista compromiso de tendón flexor. Se debe dejar al paciente con la mano en alto por 48 horas, cualquiera sea la gravedad de la lesión. 

Controles. Las heridas suturadas que han sido tratadas en forma cuidadosa, no tienen indicación de curación antes de 7 a 10 días, salvo que existan signos sospechosos de infección. Si el procedimiento se completa con yeso cerrado, la herida no se descubre hasta retirar éste a las 3 o 4 semanas. Las suturas de la palma de las manos se retiran alrededor de los 15 dias y las del dorso, a los 10 días. Si la cicatrización es normal, luego de la primera curación se pueden dejar al aire. Cuando ha quedado una superficie cruenta vital, se cubre con gasa bicarbonatada o neoyodada. para descubrir al 4l" día. En este momento, si la superficie está limpia, debe decidirse un injerto dcrmoepidérmico inmediato o en dos dias más. Si hay tejido necrótico se efectuará su resección, para luego injertar lo antes posible. 

Si la zona cruenta es lineal, susceptible de epidermizar espon- táneamente, se indicarán curaciones cada 3 o 4 días. La movilización articular debe ser precoz, sin olvidar los ejercicios del hombro. Si se observa tendencia a la rigidez articular, se indicará la confección de temías dinámicas.

Lesiones específicas:- II

quemaduras

Las quemaduras graves se tratarán con el paciente hospitalizado, en un centro de especialidad. La primera atención consistirá en cubrir la mano con elementos estériles sin usar jelonet, tull grass u otro elemento graso, (por la maceración que producen), analgesia, inmovilización y traslado. Al ingreso bajo anestesia de plexo braquial o general se procede al aseo quirúrgico. Si hay quemaduras circulares contrictivas, se liberan mediante inci- siones longitudinales. En las quemaduras AB o B. se practican precozmente escarectomias o escarotomias e injertos inmediatos para iniciar la movilización articular de metacarpofalángicas al 3er o 4'° dia de esta intervención. El dolor continuo de la mano en las horas siguientes a la quemadura, debe hacer sospechar un síndrome compartamental que necesita descompresión qui- rúrgica de urgencia.
Heridas antiguas.
Frente a lesiones de más de 12 horas de evolución no tratadas o que aparezcan mal tratadas, se efectuará igualmente un aseo quirúrgi- co, postergando todo procedimiento reconstructivo, salvo estabilización ósea con agujas de Kirschner. La herida se dejará abierta o afrontada cubriendo con una gasa con solución bicarbonatada o neoyodada. Si la herida está infectada se procede de inmediato a un prolijo aseo, resecando el tejido contaminado y desvitalizado, debridando en forma meticulosa todos los fondos de saco. La herida se deja abierta, para curación al 3er o 4to días, y para injertos dermoepi- dcrmicos precoces. Antibiotcrapia de regla, vía oral, por 7 a 10 días.

Lesiones específicas:

Cubierta cutánea:

Sin lugar a dudas, el tratamiento de la piel es el de mayor importancia, ya que de su cicatrización dependerá el pronóstico de la lesión y las posibilidades de efectuar una adecuada restauración primaria o diferida de las otras estructuras dañadas. 

Una buena cubierta de piel será la mejor defensa contra la infección y/o proliferación de tejido granulatorio con el edema consiguiente (fuente principal de adherencias y fibrosis cicatricial). Elementos determinantes de rigidez articu- lar residual. Si no es posible afrontar la herida sin tensión, es preferible dejarla abierta, evitando así la desvitalización y necrosis de sus bordes. Esto permitirá una cicatrización rápida por segunda intención. Si la superficie cruenta es de mayor magnitud, se cubrirá con injertos dennoepidénnicos finos (al cuarto día o quinto dia). 

Cuando hay exposición de articulaciones, huesos y tendones, deben ser cubiertos primariamente por piel, mediante incisiones liberadoras, colgajos rotados de vecindad o pediculados de distancia.

 Las superficies cruentas que dejen estos procedimientos, se cubrirán a su vez con injertos dermoepidérmicos. Lesiones de tendones y nervios. La reparación inmediata de tendones flexo- res de los dedos o extensores del pulgar y de los nervios está contraindicada. Se aplica igual criterio para el resto de los extensores si las condiciones no son favorables: lapso mayor de 8 a 10 horas entre accidente e intervención, herida infectada o muy contaminada, material quirúrgico insuficiente, ambiente de es- terilidad dudosa, cirujano inexperto en este campo. No se recomienda dejar señalizados los cabos de nervios y tendones para su ubicación posterior, por el riesgo de producir mayor daño a estas delicadas estructuras, empeorando su pronóstico. Fracturas y luxofracturas. El objetivo primario del tratamiento de una frac- tura expuesta es obtener la cicatrización de las partes blandas sin infección. Si es necesario estabilizar el esqueleto, se emplearán las agujas de Kirschner, comple- mentadas con inmovilización externa. Amputaciones. Si el accidente ha provocado una amputación, se procederá a efectuar un prolijo aseo quirúrgico, y luego a tallar los colgajos y tratar los elementos tendinosos, neurológicos y óseos. El cierre deberá obtenerse sin ten- sión. Si hay amputación neta del pulgar, amputaciones múltiples, o amputaciones en un niño, se intentará un reimplante. Igualmente si la amputación es proximal a las metacarpofalángicas. Los segmentos amputados serán siempre enviados al hospital, secos en una bolsa plástica, la que se coloca dentro de otra con hielo. En caso que se trate de dislaceraciones graves, con fracturas múltiples o atriciones, la conducta se tomará según sea la edad, sexo y ocupación del acci- dentado. Si el pronóstico funcional de un dedo es dudoso, sólo se justifica mantenerlo por razones estéticas y emocionales en una mujer. Si se trata de un trabajador manual, prima la necesidad de recuperación funcional rápida del resto de la mano. En el deforramiento de un dedo por anillo (habitualmente dedo anular iz- quierdo) se sigue igual criterio.

LESIONES TRAUMATICAS DE LA MANO - Lesiones Abiertas II

Anestesia.
Una buena anestesia es el primer y fundamental paso en el tra- tamiento de una herida. Una anestesia insuficiente o inadecuada es igual a un tratamiento mal hecho. Local. Sólo indicada en heridas pequeñas del dorso, mano y dedos. Se efectúa infiltrando en rombo la periferia de la herida (Figura 3-1). Troncular de los dedos. El bloqueo de los nervios digitales permite tratar todas las lesiones de las falanges distales, que representan una importante pro- porción de los traumatismos de la mano. Se alcanza el nerv io desde dorsal, inyectando no más de 1 cm3 en cada uno (Figura 3-2). No deben usarse vasoconstrictores Anestesia regional de la mano. Endovenosa o de plexo braquial. Anestesia general. En pacientes aprehensivos, menores de 15 años, y en caso de fracaso de anestesia regional. La oportunidad de la aplicación dependerá del estado de plenitud gástrica.
Isquemia.
La abundante vascularización de la mano hace imposible tratarla quirúrgicamente sin isquemia; ya sea de la base de los dedos con una cinta elástica, o del brazo con manguito neumático. En las heridas de mano no deben usarse pinzas hemostáticas para intentar clarificar el campo, por el daño inevitable que su uso provocará a tan delicadas estructuras.
Aseo quirúrgico:
Lavado profuso de la herida con suero fisiológico removiendo cuerpos extraños. Resección económica de bordes desvitalízados o muy contaminados y supresión de fondos de saco. - Verificación del estado osteoarticular. Verificación del estado neurotendinoso. Si hay lesión, no debe repararse, a menos que se tenga experiencia en esta cirugía. No colocar puntos señalando los cabos. - Electrocoagulación de pequeños vasos, nunca hemostasia con ligadura de catgut. Si se necesita ligar un vaso, es preferible emplear material fino. - Reparación de planos con la sutura más tina posible. - Si la herida se ha clasificado como no contaminada debe ser afrontada sin tensión. Si esto no es posible, dejarla para cierre diferido al segundo día. - Si la herida se ha clasificado como contaminada, luego del aseo quirúr- gico se deja abierta. A las 48-72 horas se debe efectuar un nuevo examen bajo anestesia y proceder al cierre diferido. - Curación dejando gasa seca o embebida en povidona.

LESIONES TRAUMATICAS DE LA MANO - Lesiones abiertas

El objetivo de la atención primaria es obtener el cierre de la herida sin infección Diagnóstico: Anamnesis. La historia detallada del mecanismo lesional es fundamental para determinar el tipo de herida, las posibles estructuras dañadas, la contamina- ción producida y la presencia de cuerpos extraños. De acuerdo con esto, se deben establecer los dos elementos esenciales del diagnóstico: tipo de herida y grado de contaminación. A) Tipos de heridas: 

- cortantes 

- corto-punzantes 

- contusas 

- contuso-cortantcs 

- punzantes a colgajo 

- por compresión. 

El tipo de herida es muy importante pues determina la magnitud del compro- miso de la vascularización local -que incidirá en la velocidad de cicatrización- y las posibles estructuras neurotendinosas, vasculares y ostcoarticularcs dañadas. En heridas contusas siempre se debe sospechar lesión ósea asociada. 

B) Contaminación. Se debe ser extremadamente cuidadoso con las heridas denominadas sépticas o tetanígenas. que ocurren en potreros, corrales, matade- ros, alcantarillas y acequias. Igualmente si son provocadas por mordedura de animal, humana o son heridas antiguas (más de 8 horas). Estas heridas NO deben suturarse 

Examen físico.
Debe abarcar toda la mano, no sólo el sitio de la herida, examinando en forma sistemática la función tendinosa, inervación motora-sen- sitiva, estado vascular y osteoarticular.
A) Tendones. La lesión de los tendones flexores se manifiesta de inmediato con ausencia completa de función distal. No ocurre lo mismo con los extensores debido a las conexiones que existen entre ellos -vinculae tendinium y plexo extensor digital-, las que permiten compensar en parte la función perdida, hariendo poco evidente la lesión en el examen inicial. A nivel pulgar no hay mecanismo compensador para los tendones extensores, por tanto hay pérdida de función inmediata.
B) Nervios. Se debe examinar la sensibilidad táctil y dolorosa y la función motora de los intrínsecos de la mano. El nervio mediano tiene un componente mayor sensitivo y el nervio cubital, un componente motor. Los nervios digitales son todos sensitivos.
  C) Osteoarticular. Se debe verificar alineamiento óseo, función y estabilidad articular. En lesiones contusas, compresiones y accidentes de alta energía siem- pre se deben efectuar radiografías. No olvidar las lesiones distales de los dedos, por portazos o martillazos.
D) Estado vascular distal verificado por pulso ungueal. Examen radiológico. De regla en toda lesión de alta energía (tráfico, máqui- nas industriales, proyectiles, caídas de altura) o en lesiones contusas o por com- presión (caída de un objeto contundente sobre mano apoyada, compresiones de máquinas, martillazos, cierre de puerta contra dedos, etc.). No olvidar la búsque- da de cuerpos extraños radio opacos. Antecedentes. Investigar la existencia de enfermedades anergizantes: diabe- tes, artritis reutnatoidea, y antecedentes sobre facilidad de cicatrización de heri- das. La edad, sexo, profesión y mano dominante son esenciales de considerar.

LESIONES TRAUMATICAS DE LA MANO

La mano es un instrumento maravilloso capa? de realizar múltiples funcio- nes. las que efectúa con precisión gracias a su extensa representación cortical y la concentración de múltiples terminaciones sensitivo-motrices en toda su exten- sión 

Por ser la principal herramienta de trabajo del hombre, sus lesiones son muy frecuentes y todas potencialmente graves, aun cuando parezcan triviales en la primera evaluación. Se dividen en dos grandes grupos: lesiones abiertas y lesiones cerradas.

TRAUMATISMOS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR

Los traumatismos del sistema musculoesquelético alcanzan un 40% de todas las consultas de urgencia, sean ellas en servicios de atención primaria o emergen- cia hospitalaria. El médico de urgencia -que otorga la primera atención- debe pensar siste- máticamente la posibilidad de que otras lesiones puedan estar complicando una fractura.

Manejo:
- Consignar pulsos arteriales distales del lado comprometido, comparándo- los con el lado sano.
- Examen sistemático de toda la extremidad y radiografías que incluyan articulación por sobre y bajo la fractura.
- Maniobras suaves buscando "bostezo" articular.
- Examen de músculos claves por cada nervio motor y respuesta dolorosa al pinchazo de las zonas autónomas de cada nervio sensitivo.

Reparación de las fracturas - III

Figura 5-40. Remodelación ósea: maduración progresiva del proceso reparativo por osteoide, cartílago y colágeno, reforzando precozmente la periferia del he- matoma; esto le proporciona la estabilidad inicial y más tarde formará el callo medular.
El osteoide se caracteriza por una intensa actividad de multiplicación celular, la que es fácilmente confundible al microscopio con una lesión maligna. El micromovimiento de la fractura estimula eficazmente la formación del callo blando y su posterior osificación (Figura 5-38).
Fase de callo duro. De forma inicial se calcifica el cartílago periférico y el osteoide externo aparece visible en la radiografías y luego lo hace el central. La mineralización de la matriz ósea va transformando progresivamente el hueso fibroso primitivo (callo desorganizado) en hueso laminar normal, tanto en la periferia como en la medular (Figura 5-39).
Remodelación ósea. Ocurre durante largas semanas en que la actividad de los blastos van transformando el hueso fibroso inmaduro en hueso laminar ma- duro (Figura 5-40).

Reparación de las fracturas - II

Proceso de consolidación En las diferentes etapas del proceso se producen importantes cambios en el aporte sanguíneo y tensión de oxígeno, y micromovimientos del foco que provo- can distintas cargas eléctricas.

La energía traumática provoca quiebre del hueso, con rupturas de vasos intraóseos y músculo-periósticos, constituyéndose el hemato- ma fracturario con mediadores de la inflamación y activación de factores de crecimiento, células totipotenciales y cambios bioquímicos locales (vasodilata- ción para mayor aporte sanguíneo, cambios tensión oxígeno y pH). Hay necrosis de los bordes óseos, los que son eliminados por leucocitos macrófagos y fi- broblastos (Figura 5-37). Fase de callo blando. Desde la capa prolifcrativa del periostio y endostio proliferan los ostcoblastos y condroblastos y se forma el callo blando, compuesto

Figura 5-38. Fase de callo blando: proliferaciónosteoblastosy condroblastos, la movilidad del foco de fractura comienza a restringirse.

Reparación de las fracturas - I

Conceptos básicos: -
Es la única estructura del organismo que repara su daño por regeneración celular de su misma estirpe y no por tejido cicatricial.
- El tiempo de reparación depende de la irrigación del segmento (Figura 5-36) y de la adecuada inmovilización del foco de fractura en las primeras semanas.
- Consolidan en 3 a 4 semanas los huesos y zonas de huesos bien irrigadas, como lo son: los huesos cortos y planos (costillas, vértebras, carpo, tarso) con excepción de escafoides carpiano y astrálago; metáfisis y epífisis; los huesos de los niños por su abundante aporte sanguíneo perióstico.
- Consolidan a los 2 o 3 meses los segmentos óseos con pobres inserciones musculares: diáfisis de huesos largos, en especial tibia.

Figura 5-36. Vascularización ósea. 1. Arterias epifisiarias (superior-inferior). 2. Arterias metafisiarias (superior-inferior). 3. Arteriolas periósticas. 4. Arteria nutricia. - Los niños consolidan más rápido que los adultos y los rasgos oblicuos en menor tiempo que los transversos.
- Consolidan en tiempo prolongado las fracturas por mecanismos de alta energía con dislaceraciones musculares y desprendimiento de las inserciones músculo-periósticas de diáfisis y metáfisis en que además se pierde la influencia inductora del hematoma de fractura.

Reparación heridas cutáneas - Gráficas

Figura 5-33. 2-3 días: comienza la retrac- ción del coágulo y aumenta el exudado celular linfocitario bajo el epitelio, se inicia invasión de los bordes. Los fibroblastos proliferan en la base.

Figura 5-34. 5-7 días: el epitelio ha seguido avanzando desde la superficie y otras células lo hacen desde la base de los folículos pilosos. Hay proliferación de tejido conectivo desde el fondo e inva- sión por ncocapilares para iniciar la for- mación del tejido de granulación.

Figura 5-35. 8-10 días: hay despren- dimiento y reabsorción completa del coágulo, la invasión del epitelio ocupa toda la extensión del defecto, que se ha ido reduciendo por retracción del tejido conectivo abundante en colágeno.

Reparación heridas cutáneas - III

Heridas contusas y con pérdida de sustancia
Es semejante al proceso descrito para las heridas incisas, con la diferencia de que el exudado celular es mucho más abundante, ocupando toda la extensión del lecho bajo el coágulo de sangre. Además ocurrirá una retracción evidente de los bordes con cicatriz más prominente y menos funcional.
No habrá crecimiento piloso (Figura 5-32 a 5-35). Inmediatamente después de la lesión se rellena el dcfccto cutáneo con el coágulo de sangre (Figura 5-32).

Figura 5-32. Herida con pérdida de sustancia: relleno del defecto por coágulo de extensión proporcional.

Reparación heridas cutáneas - II

Proliferación. La reacción inflamatoria tiene por objeto eliminar bacterias y tejido necrótico. 24-48 horas: el epitelio comienza a crecer a lo largo de los bordes de la herida. Se produce infiltración linfocitaria y de células gigantes. Hay enrojeci- miento de los bordes por aumento capilares que aportan oxígeno y nutrientes (Figura 5-28). 5-8 clias: el crecimiento epitelial cubre los bordes de la herida en toda su extensión. Hay invasión de fibroblastos desde los tejidos profundos; éstos co- mienzan a sintetizar precursores de colágeno, que le darán resistencia a la herida (Figura 5-29). 10-15 dios: hay crecimiento capilar desde el subcutáneo formando tejido de granulación. El epitelio cruza la incisión y comienza a retrotraerse. La costra (coágulo fibrosado) se desprende. Hay abundante formación de colágeno y dis- minución del infiltrado celular (Figura 5-30).
Maduración. Se produce en un plazo de 3 semanas a 6 meses. El epitelio termina adelgazándose a su espesor normal. Hay resistencia adecuada del tejido por producción y entreeruzamiento del colágeno. Con el tiempo se producen fibras elásticas que se reorganizan de acuerdo a las lineas de fuerza de la zona. (Figura 5-31).

Reparación heridas cutáneas - I

Heridas incisas (accidentales o quirúrgicas) El proceso reparativo tiene 3 fases: 1. Inflamación: primeras 24 horas 2. Proliferación: 2 a 15 días 3. Maduración: 3 semanas a 6 meses Inflamación. Luego del corte se forma un coágulo de sangre con una fina malla de fibrina, que mantiene unidos los bordes (Figura 5-27).

Figura 5-27. Inflamación: coágulo de superficie y malla de fibrina entre bordes.

Figura 5-28. Proliferación: 24-48 h: invasión linfocitos y células gigantes.

Figura 5-29. Proliferación: 5-8 días: crecimiento del epitelio y proliferación fibroblástica.

CICATRIZACION DEL TEJIDO CONECTIVO

La reparación del tejido conectivo: piel 

- cápsulas articulares 

- tendones nervios y huesos, en cuanto a rapidez y calidad del proceso, está relacionada directamente con la energía absorbida en el evento traumático 

A mayor energía traumática absorbida mayor daño tisular 

La expresión físiopatológica local será: necrosis de los tejidos 

- compromiso de la vascularización del segmento 

El tratamiento debe corregir estas alteraciones para permitir que el proceso natural de reparación se efectúe en las mejores condiciones posibles. En las heridas el aseo quirúrgico tendrá como objetivo final dejar sólo tejido vital, reparar las estructuras blandas y afrontar la piel. En caso de lesiones cerradas, cápsulo-ligamentosas o fracturas, inmovilizar el segmento en posición funcional hasta que la cicatrización permita retomar la carga biomecánica normal.

TERCERA DECISIÓN:

¿qué técnica de cierre secundario?

¿qué secuencia en la reconstrucción ósea?

- La reconstrucción de las partes blandas dependerá de cada caso en par- ticular y del segmento comprometido. Las opciones son sutura secundaria, afrontamiento progresivo, injertos dermo epidérmicos, colgajos fascio-mio-cutáneos de vecindad y colgajos libres microquirúrgicos. 

- La reconstrucción ósea -de ser necesaria- debe efectuarse precozmente (alrededor de la 3era semana) y en lo posible usando autoinjertos. Para su éxito exigen de un lecho receptor vital, obtenido mediante una adecuada reconstruc- ción de las partes blandas. - El estimulo funcional precoz y permanente es un elemento esencial en mejorar las condiciones generales del lesionado (físicas y anímicas) y las con- diciones locales de la extremidad. Un paciente motivado y bien informado, a través del ejercicio muscular permanente mejorará las condiciones tróficas de la zona lesionada, poniéndola en condiciones óptimas de curación ósea -al favorecer la circulación local- y evitando la rigidez de las articulaciones vecinas.

SEGUNDA DECISIÓN:

¿qué tipo de estabilización?
¿con qué técnica?
- Inmovilización enyesada: en fracturas expuestas G I o II de extremidad superior, de pierna o tobillo, en que el cuidado de la herida de exposición puede hacerse sin limitaciones a través de ventana en el yeso. Tracción axial transesquelética: sólo en fracturas expuestas aisladas del fémur por plazos muy cortos (2 a 3 días) y con paciente conciente y colaborador. Esta tracción está formalmente contraindicada para el manejo de fracturas expuestas de la pierna o del fémur en presencia de alteraciones de la conciencia por TEC y o alcohol y/o drogas, que con frecuencia llevan a estados deliriosos agitados prolongados. - Fijadores externos: tienen frecuente indicación en lesiones de tibia y también húmero.
A nivel de la pierna es posible - y útil - combinarla con una osteosíntesis con placa del peroné. - Placas: están indicadas en fracturas de radio, ulna y eventualmente en la tibia, si la lesión de partes blandas permite colocarlas sin mayor disección en su cara lateral. - Tornillos, obenques y placas: uso combinado en fracturas articulares de codo, rodilla y tobillo. En algunos casos complementados con fijadores externos. - Clavos endomedulares: en especial para el fémur, con bloqueo distal y/o proximal en lesiones multifragmentarias. - Varillas elásticas de Ender o clavos no fresados: pueden ser una buena alternativa para fracturas de la tibia. - Agujas de K.irschner: para estabilizar fracturas a nivel de manos y pies, u otros segmentos óseos en niños. Cierre cutáneo: - Finalizado el tiempo óseo se debe verificar que no existan compartimentos a tensión. Si hay dudas practicar fasciotomia amplia. - La herida de exposición siempre se deja abierta. Si la incisión quirúrgica de ampliación puede aproximarse sin tensión, se colocan algunos puntos. - Luego del afrontamiento de las partes blandas, en especial intentando cubrir el plano óseo, se colocan sobre la herida gasas embebidas en suero Ringer, terminado con un vendaje oclusivo mediante apositos circulares.
Control post operatorio y rehabilitación
Observación permanente de signos vitales en las horas siguientes, res- puesta a la terapia de líquidos y posibles complicaciones toraco-abdominales de aparición más tardías, hemoneumotórax, hematomas subcapsulares de hígado y bazo, rupturas de visceras huecas, desgarros del mesenterio y hematomas retroperitoneales de origen renal o pelviano. - Administración endovenosa de antibióticos en altas dosis, por plazos cortos (hasta 6 días). - Analgesia endovenosa suficiente. - A las 48-72 horas según la magnitud de las lesiones del tegumento externo el cirujano planificará una curación (en sala aislada o pabellón) o solicitará pabellón con anestesia general para una segunda mirada. - Segundo aseo quirúrgico: se revisa la vitalidad de tejidos y se resecan los dudosos. De acuerdo a los hallazgos se planificará la cirugía reconstructiva de partes blandas y plano óseo

PRIMERA DECISION:

¿amputación?
¿reimplantación?
¿aseo quirúrgico y estabilización?

 - Preparación rigurosa, por cirujano ayudante, de toda la extremidad, cu- briendo con aposito estéril la zona expuesta. Luego se procede a la irrigación profusa de la herida con suero fisiológico, arrastrando al máximo todos los cuerpos extraños. - En el intertanto el cirujano, con tenida quirúrgica completa luego de un nuevo lavado de manos, procede a preparar un campo quirúrgico estéril.
Aseo quirúrgico: - Irrrigación profusa superficial y profunda, en lo posible a presión (jet lavage), eliminando todo elemento extraño. - Debridamiento y resección de los tejidos des vitalizados: piel, celular, aponeurosis y músculo. Con este último se tiene que ser siempre generoso. - Lo contrario ocurre frente a la piel palmar y plantar, irremplazable por ser altamente especializada c irrigada, en que debemos ser muy económicos en su resección. - Aseo prolijo de los cabos de fractura, estando permitida esquirleetomía de pequeños fragmentos. Por ningún motivo es aceptable desperiostizar hueso o separar fragmentos de conminución de sus inserciones musculares. En caso de fragmentos óseos libres, una vez limpios deben ser "guardados" en bolsillos subcutáneos del mismo paciente, para su uso en la reconstrucción ósea secunda- ria. De contar con banco de tejidos, se preservará a baja temperatura. - Se finaliza con una nueva irrigación, luego de la cual se toma una segunda muestra para cultivo y antibiograma y se procede a cambio de instrumental y ropa del equipo quirúrgico (cirujanos y arsenalera) para pasar a la etapa siguiente.

Estabilización ósea Se plantea en los casos en que el cirujano cuenta con la experiencia y el equipamiento instrumental para realizarla de forma correcta. Si estas condicio- nes no están dadas, se finaliza el aseo quirúrgico con una curación oclusiva con apositos circulares e inmovilización enyesada y se traslada a un servicio de la especialidad - La estabilización ósea inmediata está indicada en casi todas las fracturas expuestas, independiente del grado de compromiso de partes blandas y hueso, a excepción de la fractura de fémur no asociada a TEC grave, que se puede mantener con tracción esquelética por algunos días. Tanto de localización metafiso-diafisarias, como epifisiarias. Esta estabilización tiene múltiples ventajas: permite el manejo de enfer- mería con escaso dolor y los aseos quirúrgicos repetidos y disminuye de forma muy importante la posibilidad de infección ósea secundaria. Además no inter- fiere el mecanismo normal hacia la consolidación ósea, fundamental de respetar en la primeras semanas del proceso. - En algunos casos pueden efectuarse regularizaciones de los cabos de fractura para mejorar la estabilidad del foco.