SEGUNDA DECISIÓN:

¿qué tipo de estabilización?
¿con qué técnica?
- Inmovilización enyesada: en fracturas expuestas G I o II de extremidad superior, de pierna o tobillo, en que el cuidado de la herida de exposición puede hacerse sin limitaciones a través de ventana en el yeso. Tracción axial transesquelética: sólo en fracturas expuestas aisladas del fémur por plazos muy cortos (2 a 3 días) y con paciente conciente y colaborador. Esta tracción está formalmente contraindicada para el manejo de fracturas expuestas de la pierna o del fémur en presencia de alteraciones de la conciencia por TEC y o alcohol y/o drogas, que con frecuencia llevan a estados deliriosos agitados prolongados. - Fijadores externos: tienen frecuente indicación en lesiones de tibia y también húmero.
A nivel de la pierna es posible - y útil - combinarla con una osteosíntesis con placa del peroné. - Placas: están indicadas en fracturas de radio, ulna y eventualmente en la tibia, si la lesión de partes blandas permite colocarlas sin mayor disección en su cara lateral. - Tornillos, obenques y placas: uso combinado en fracturas articulares de codo, rodilla y tobillo. En algunos casos complementados con fijadores externos. - Clavos endomedulares: en especial para el fémur, con bloqueo distal y/o proximal en lesiones multifragmentarias. - Varillas elásticas de Ender o clavos no fresados: pueden ser una buena alternativa para fracturas de la tibia. - Agujas de K.irschner: para estabilizar fracturas a nivel de manos y pies, u otros segmentos óseos en niños. Cierre cutáneo: - Finalizado el tiempo óseo se debe verificar que no existan compartimentos a tensión. Si hay dudas practicar fasciotomia amplia. - La herida de exposición siempre se deja abierta. Si la incisión quirúrgica de ampliación puede aproximarse sin tensión, se colocan algunos puntos. - Luego del afrontamiento de las partes blandas, en especial intentando cubrir el plano óseo, se colocan sobre la herida gasas embebidas en suero Ringer, terminado con un vendaje oclusivo mediante apositos circulares.
Control post operatorio y rehabilitación
Observación permanente de signos vitales en las horas siguientes, res- puesta a la terapia de líquidos y posibles complicaciones toraco-abdominales de aparición más tardías, hemoneumotórax, hematomas subcapsulares de hígado y bazo, rupturas de visceras huecas, desgarros del mesenterio y hematomas retroperitoneales de origen renal o pelviano. - Administración endovenosa de antibióticos en altas dosis, por plazos cortos (hasta 6 días). - Analgesia endovenosa suficiente. - A las 48-72 horas según la magnitud de las lesiones del tegumento externo el cirujano planificará una curación (en sala aislada o pabellón) o solicitará pabellón con anestesia general para una segunda mirada. - Segundo aseo quirúrgico: se revisa la vitalidad de tejidos y se resecan los dudosos. De acuerdo a los hallazgos se planificará la cirugía reconstructiva de partes blandas y plano óseo