PRIMERA DECISION:

¿amputación?
¿reimplantación?
¿aseo quirúrgico y estabilización?

 - Preparación rigurosa, por cirujano ayudante, de toda la extremidad, cu- briendo con aposito estéril la zona expuesta. Luego se procede a la irrigación profusa de la herida con suero fisiológico, arrastrando al máximo todos los cuerpos extraños. - En el intertanto el cirujano, con tenida quirúrgica completa luego de un nuevo lavado de manos, procede a preparar un campo quirúrgico estéril.
Aseo quirúrgico: - Irrrigación profusa superficial y profunda, en lo posible a presión (jet lavage), eliminando todo elemento extraño. - Debridamiento y resección de los tejidos des vitalizados: piel, celular, aponeurosis y músculo. Con este último se tiene que ser siempre generoso. - Lo contrario ocurre frente a la piel palmar y plantar, irremplazable por ser altamente especializada c irrigada, en que debemos ser muy económicos en su resección. - Aseo prolijo de los cabos de fractura, estando permitida esquirleetomía de pequeños fragmentos. Por ningún motivo es aceptable desperiostizar hueso o separar fragmentos de conminución de sus inserciones musculares. En caso de fragmentos óseos libres, una vez limpios deben ser "guardados" en bolsillos subcutáneos del mismo paciente, para su uso en la reconstrucción ósea secunda- ria. De contar con banco de tejidos, se preservará a baja temperatura. - Se finaliza con una nueva irrigación, luego de la cual se toma una segunda muestra para cultivo y antibiograma y se procede a cambio de instrumental y ropa del equipo quirúrgico (cirujanos y arsenalera) para pasar a la etapa siguiente.

Estabilización ósea Se plantea en los casos en que el cirujano cuenta con la experiencia y el equipamiento instrumental para realizarla de forma correcta. Si estas condicio- nes no están dadas, se finaliza el aseo quirúrgico con una curación oclusiva con apositos circulares e inmovilización enyesada y se traslada a un servicio de la especialidad - La estabilización ósea inmediata está indicada en casi todas las fracturas expuestas, independiente del grado de compromiso de partes blandas y hueso, a excepción de la fractura de fémur no asociada a TEC grave, que se puede mantener con tracción esquelética por algunos días. Tanto de localización metafiso-diafisarias, como epifisiarias. Esta estabilización tiene múltiples ventajas: permite el manejo de enfer- mería con escaso dolor y los aseos quirúrgicos repetidos y disminuye de forma muy importante la posibilidad de infección ósea secundaria. Además no inter- fiere el mecanismo normal hacia la consolidación ósea, fundamental de respetar en la primeras semanas del proceso. - En algunos casos pueden efectuarse regularizaciones de los cabos de fractura para mejorar la estabilidad del foco.