Fractura supracondílea - III

El tratamiento de las fracturas supracondíleas viene determinado por varios factores: clasificación, estabilidad y el estado de las estructuras neurovasculares. Las opciones terapéuticas que iremos analizando incluyen: reducción cerrada y yeso, reducción cerrada y fijación interna con agujas de Kirschner y la reducción abierta casi siempre asociada a la fijación interna. Haremos también algunas consideraciones sobre la utilidad de la tracción en estas lesiones. 

Las fracturas de extensión tipo I se tratan, en general, con yeso sin necesidad de reducción (hasta 15º-20º de angulación posterior son aceptables). En lo referente a los vendajes enyesados en las fracturas supracondíleas de codo, es muy importante no pasar de 90º ya que con una flexión mayor, aunque la fractura es más estable, las probabilidades de producirse isquemia y, por tanto, síndromes compartimentales (Volkmann) aumentan significativamente. El seguimiento radiológico de las fracturas tratadas con yeso durante las primeras semanas es crucial, sobre todo de cara a detectar posibles desplazamientos de los fragmentos antes de la consolidación. 

Como hemos mencionado, dentro del tipo I hay casos que, aunque parecen sin desplazar en absoluto, en realidad ocultan un colapso de la columna medial del húmero distal (desviación en varo) que puede pasar desapercibido. Se puede aceptar desviación en varo de hasta 10º y es de máxima importancia ser consciente de esta posibilidad ya que de no detectar la desviación de entrada el tratamiento no será el adecuado. En estos casos es obligada la reducción cerrada bajo anestesia y generalmente la fijación con dos agujas de Kirschner ya que la tendencia a la recidiva de la deformidad es alta. Esta es una de las situaciones en que, para fijar la fractura, somos partidarios de colocar dos agujas cruzadas (medial y lateral) ya que dos agujas solo del lado externo no nos dan plena confianza en el mantenimiento de la reducción, a pesar del riesgo (controlable) de dañar el nervio cubital con la aguja medial.

Figura 19. Fractura supracondílea tipo III en un niño de

9 años tratada mediante agujas laterales.

Fractura supracondílea - II

Las fracturas por extensión fueron clasificadas por Gartland en tres grandes grupos (Fig. 18). Esta clasificación ha sido ligeramente modificada por Wilkins posteriormente: 

• Tipo I: fracturas sin desplazamiento. En este grupo podemos diferenciar un subgrupo de fracturas impactadas en varo por colapso de la columna medial. 

• Tipo II: fracturas desplazadas con el fragmento distal en extensión haciendo fulcro en el cortex posterior. En este grupo pueden distinguirse subgrupos dependiendo de que haya o no rotación de los fragmentos lo que, obviamente, dificulta el tratamiento. 

• Tipo III: fracturas completas y completamente desplazadas.También aquí podemos distinguir dos grandes subgrupos dependiendo de que el desplazamiento sea posteromedial o posterolateral. 

La valoración de un niño con una fractura supracondílea se debe hacer mediante una historia clínica y exploración física completas con la ayuda de, unas buenas radiografías convencionales en proyección AP y L que, si es posible, deben hacerse en ambos codos. Los rasgos clínicos locales más característicos son la inflamación (con frecuencia severa) y la incapacidad funcional del codo, con mayor o menor deformidad. En este momento es crucial explorar y consignar por escrito la situación vasculonerviosa distal a la fractura para actuar en consecuencia. Normalmente los Rayos X comparativos nos darán el diagnóstico siendo extraordinaria la necesidad de apoyarnos en artrografías o resonancia magnética para afinar el diagnóstico. En este momento, y también tras el tratamiento, conviene valorar referencias radiológicas como el ángulo húmero-capitelar (ángulo de Baumann), la «lágrima» del húmero distal en proyección lateral, la línea coronoides, o la situación de la línea humeral anterior para interpretar mejor los Rayos X (Diagrama 4). El ángulo de Baumann normal, cuyo valor es de (72º±4º) no varía significativamente con la edad ni el sexo, es de mucha utilidad para detectar, por ejemplo, un colapso en varo en una fractura tipo I que parece sin desplazar en absoluto así como para valorar hasta que punto la reducción de una fractura desplazada es o no correcta.

Fractura supracondílea - I

Es la fractura más frecuente en la región del codo infantil, llegando a constituir el 75% del total de fracturas del humero distal (paleta humeral). La alta incidencia de complicaciones que históricamente se daba en estas lesiones, sobre todo el síndrome de Volkmann, las ha convertido en una de las más temidas en los Servicios de Urgencias. El trazo de las fracturas supracondíleas se localiza a nivel de la fosa olecraniana de húmero y se extiende a ambos lados de la paleta humeral a través de las columnas medial y lateral. Este es el punto más estrecho del húmero y de ahí que la mayoría de las fracturas del húmero distal se localicen ahí. 

El mecanismo lesional, que además es la base de la clasificación de las fracturas supracondíleas, consiste en un trauma en hiperextensión o en hiperflexión del codo. Las fracturas por extensión son las más frecuentes y se producen tras caídas sobre la palma de la mano en dorsiflexión y el codo extendido. Las lesiones por flexión se producen generalmente por golpes sobre el olécranon con el codo flexionado. Estas últimas son muy raras y constituyen solo alrededor del 5% del total de las fracturas supracondíleas.

Fracturas del húmero distal

Son unas de las fracturas más frecuentes a la vez que severas en los niños. De todas las fracturas de los niños, alrededor del 70% ocurren en la extremidad superior y de ellas hasta un 10% en el húmero distal. 

La severidad de estas fracturas no solo se deriva del trauma en sí necesario para producir la lesión sino de las secuelas tan graves que pueden aparecer si no se realiza el diagnóstico, tratamiento y seguimiento adecuados. 

Para entender los distintos tipos de fracturas del húmero distal y sus consecuencias interesa saber que la osificación de esta región tiene lugar secuencialmente con el siguiente orden (Diagrama 3): cóndilo lateral, 6 meses-2 años de edad; epicóndilo medial (epitróclea), 4-7 años; cóndilo medial (tróclea), 7-9 años y epicóndilo lateral, 10-12 años. Otros centros de osificación que nos interesan son los de la cabeza radial (2-4 años) y olécranon (8-10 años). Según Wilkins, el aporte sanguíneo llega al cóndilo-lateral desde su cara posterior y a la tróclea mediante vasos trans-fisarios. 

De acuerdo a su frecuencia, los distintos tipos de fractura del húmero distal podrían quedar en el siguiente orden de más a menos frecuente: fractura supracondílea, cóndilo lateral, epitróclea (epicóndilo medial), tróclea, desprendimiento fisario completo, epicóndilo lateral y fracturas complejas de paleta humeral. Con mucho, las más frecuentes son las tres primeras.

Codo de «niñera» (pronación dolorosa) - II

El diagnóstico es sencillo habitualmente y está basado solo en el cuadro clínico que hemos mencionado ya que radiológicamente no hay signos específicos que nos ayuden a sospecharlo. El tratamiento es también muy sencillo pero requiere que el profesional esté familiarizado con este problema y haya realizado un diagnóstico correcto previo al tratamiento. La maniobra de reducción consiste en la extensión del codo a la vez que supinamos el antebrazo. 

Cuando llegamos a la extensión y supinación completas, con frecuencia oiremos un «clic» que se siente todavía mejor si colocamos nuestro pulgar a nivel de la cabeza radial. En unos minutos tras la maniobra, y a veces inmediatamente, el niño comienza espontáneamente a utilizar el b razo lesionado lo que nos indica que el problema está resuelto. No se necesita utilizar vendajes enyesados tras la reducción pudiendo, como mucho, indicar un cabestrillo dos o tres días hasta que ceda la sintomatología, si fuera necesario. Las complicaciones son raras y entre ellas está la recidiva del problema sobre todo si los padres no han puesto especial cuidado en no sujetar de nuevo al niño de la mano del lado lesionado. 

En este caso el tratamiento también consiste en la reducción cerrada y la insistencia a los familiares de no tirar del brazo del niño. Se han descrito, sin embargo, casos excepcionales en la literatura de «codo de niñera» irreductible que necesitaron de reducción abierta.

Codo de «niñera» (pronación dolorosa) - I

Es la lesión más frecuente del codo de los niños y, al mismo tiempo, una de las más banales. En los Servicios de Urgencias de Ortopedia Infantil se atienden, prácticamente a diario, niños que acuden al Hospital con sus padres asustados pensando que el niño presenta una parálisis dolorosa del antebrazo y la mano.

La historia y el cuadro clínicos suelen ser casi constantes. Generalmente, tras una tracción brusca de la extremidad superior desde la mano (de ahí la denominación anglosajona de «pulled elbow»), el niño, casi siempre alrededor de los 3 años de edad, presenta un dolor agudo en el antebrazo asociado a una impotencia funcional casi total del codo, antebrazo y mano que se puede interpretar como una parálisis. La extremidad, habitualmente completamente inmóvil, adopta una postura característica con el codo flexionado en ángulo recto, el antebrazo pronado y la mano «caída». 

El niño, además, llora amargamente ante cualquier intento de movilización pasiva de la extremidad. En lo referente al mecanismo de producción, Salter y Zaltz llegaron a la conclusión que se trataba de una interposición reversible del ligamento anular entre la cabeza radial y el capitelum, tras una tracción brusca de la mano (Diagrama 2).

Luxación del codo - II

El tratamiento recomendado es la reducción cerrada bajo anestesia general y mantenimiento con yeso durante 2-3 semanas tratando de ser ortodoxo en la técnica a utilizar. En la luxación posterior, hay que aplicar dos tipos de fuerzas: la primera siguiendo el eje humeral aplicando distracción húmerocubital y la segunda a lo largo del eje de antebrazo produciendo un desplazamiento anterior del mismo con respecto a los cóndilos humerales. En las luxaciones posterolaterales el antebrazo se coloca en supinación y seguidamente se reduce el desplazamiento lateral en primer lugar seguido de la corrección del desplazamiento posterior. 

Una vez realizada la reducción de la luxación hay que valorar la adecuada reducción de los fragmentos de fractura en caso que existan fracturas asociadas. Hay que prestar especial atención al posible desplazamiento en caso de fractura epitroclear asociada (Fig. 17), ya que incluso se puede llegar a ver el fragmento epitroclear incarcerado en la articulación humerocubital. Puede estar indicado hacer reducción y fijación interna de la o las fracturas asociadas después de reducir la luxación cuyos diagnóstico y tratamiento precoces son cruciales ya que con el paso del tiempo su manejo es cada vez más difícil y arriesgado. Las complicaciones son raras. Quizá las más frecuentes y, sin duda las más severas junto con las vasculares, son las lesiones neurológicas que pueden producirse antes o durante el tratamiento. La lesión neurológica más frecuente (10% de las luxaciones de codo en niños), es la neuroapraxia del nervio cubital. 

El mediano también puede dañarse por atrapamiento, bien intraarticular o en el mismo foco de fractura de la epitróclea. Las lesiones del mediano, por sus características anatómicas, pueden dejar secuelas permanentes y necesitar reparación quirúrgica. Las lesiones vasculares están, en general, en relación con graves traumatismos en fracturas abiertas. Las rigideces, consistentes generalmente en un déficit de extensión de unos 10º-20º, son relativamente frecuentes. Otras complicaciones como la inestabilidad crónica de codo, miositis osificante, sinostosis radiocubital, etc. son más infrecuentes.

Figura 17. Luxación póstero-lateral de codo asociada a una fractura-arrancamiento de epitróclea (flechas) en un niño de 12 años. Obsérvese que el fragmento óseo resulta visible en la proyección lateral con el codo luxado (a) y en la proyección antero-posterior con el codo reducido (b).

Luxación del codo - II

El mecanismo lesional en las luxaciones posteriores consiste en caída sobre la mano en hiperextensión con el antebrazo supinado y el codo extendido o parcialmente flexionado. La rara luxación anterior puede estar producida por un golpe directo o caída sobre el olécranon. Por su parte, los desplazamientos mediales o laterales son consecuencia de un traumatismo directo, rotación violenta del antebrazo o caída sobre la mano. 

El diagnóstico clínico y radiológico no suele plantear dificultades, aunque en ocasiones se debe realizar diagnóstico diferencial con fractura supracondílea. Comparado con ésta última, la luxación de codo presenta menos inflamación, antebrazo acortado, no crepitación y pérdida de la triangularidad normal entre epicóndilos y vértice olecraniano. En las luxaciones posterolaterales se puede palpar la cabeza radial. En el examen radiográfico inicial siempre hay que buscar fracturas comúnmente asociadas con la luxación de codo: cuello o cabeza radial, apofisis coronoides y epitróclea (Fig. 16).Antes de iniciar el tratamiento también es crucial haber valorado la asociación de posibles lesiones neurovasculares ya que esta información nos permite saber cuándo se ha producido la lesión y, en segundo lugar, a tomar una actitud terapéutica más adecuada.

Figura 16. Luxación póstero-lateral de codo asociada a una fractura de epitróclea en una niña de 13 años.

Luxación del codo - I

Se da principalmente en adolescentes (13-14 años de edad) siendo excepcional en niños menores de 8 años. Estas lesiones constituyen alrededor del 5% de todas las lesiones de codo en pacientes esqueléticamente inmaduros. La clasificación más aceptada se basa en la integridad de la articulación radiocubital y la dirección del desplazamiento de los fragmentos, y es similar a la utilizada en los adultos. 

• Tipo I. Articulación radiocubital proximal intacta A. Posterior 

1. Posteromedial 

2. Posterolateral B. Anterior C. Medial D. Lateral 

•  Tipo II. Articulación radiocubital proximal luxada 

A. Divergente 1. Anteroposterior, con el radio desplazado anterior y el cúbito posterior. 

2. Transversa, con el cúbito desplazado medial y el radio lateralmente. 

B. Translocación radiocubital (radio hacia medial y cubito hacia lateral). 

C. Luxación aislada de la cabeza radial. La gran mayoría (más del 90%) de las luxaciones de codo son luxaciones posteriores (Fig. 15).

Figura 15. Luxación póstero-lateral de codo en un niño de 10 años

CODO

Figura 14. Mismo caso de la figura 13. Serie radiológica del postoperatorio inmediato (a), 1 mes (b), y 14 meses del postoperatorio (c). Obsérvese la escasa formación de callo.

CODO

Los traumatismos del codo, han sido tradicionalmente los más temidos por los cirujanos –sobre todo los más jóvenes- y no sin razón porque son las lesiones de la extremidad superior que más problemas entrañan. El primer problema es el diagnóstico: saber si existe o no una fractura y sobre todo definir el tipo de fractura. Esta dificultad es mayor en niños menores de 6-8 años por la escasa y compleja osificación de la extremidad distal del húmero que, a esa edad, se compone fundamentalmente de cartílago hialino radiotransparente. En segundo lugar aparecen las dificultades en el tratamiento: la reducción y el mantenimiento de los fragmentos fracturarios es, con frecuencia, difícil y, arriesgado. El porcentaje de complicaciones neuro-vasculares de estas fracturas -tanto antes como durante el tratamiento- es alto. Las fracturas y luxaciones del codo presentan también una incidencia no desdeñable de no-uniones y limitaciones funcionales tras el tratamiento.

Figura 13. Fractura abierta de diáfisis humeral en un niño de 9 años. Obsérvese, cruzando el foco de fractura, el nervio radial (flecha) adyacente al húmero, lo que ilustra acerca de su vulnerabilidad (a). Se practicó un desbridamiento quirúrgico y estabilización con fijador externo (b).

Fracturas de la diafisis humeral - II

Figura 11. Fractura transversa desplazada de la diáfisis

humeral en un niño de 11 años (a) tratada con yeso colgante

(b).

Figura 12. Fractura transversa desplazada e inestable de la diáfisis humeral en un niño de 15 años (a) tratada con enclavijado centromedular elástico con clavo de Marchetti a los 45 días (b), y a los 3 meses de postoperatorio mostrando una excelente consolidación y alineación (c).

Fracturas de la diafisis humeral - I

La inmovilización se deberá retirar a las 4- 6 semanas tras las que no suele ser necesario el tratamiento rehabilitador. Conforme pasa el tiempo, al igual que ocurre con las fracturas diafisarias femorales, va siendo más popular el enclavado intramedular elástico estable (EIEE) o sistemas similares (Fig. 12) con lo que, asumiendo el riesgo de una intervención quirúrgica, se evita el uso de inmovilizaciones demasiado restrictivas y tediosas. 

Otra ocasión en que recomendamos el tratamiento quirúrgico es en las fracturas abiertas (Fig. 13) con gran atricción de partes blandas (tipo III de Gustilo) en que utilizamos generalmente la fijación externa con la que, a pesar de conseguir callos óseos escasos (Fig. 14), se suele llegar a buen término en cada caso. 

Dentro de las complicaciones, además de los casos de insuficiente remodelación (angulaciones generalmente) que se dan sobre todo en niños a partir de los 12-13 años, la más temida lesión asociada a estas fracturas es la parálisis del nervio radial. Este nervio, al transcurrir adyacente al húmero a lo largo de la diafisis puede lesionarse por contusión directa de los fragmentos fracturarios. En niños esta lesión es mucho más rara que en adultos, y cuando se da suele corresponder a una neuroapraxia que recupera habitualmente de modo espontáneo. Puede darse hipercrecimiento a medio plazo (hasta los 18-24 meses post-fractura) pero extraordinariamente pasa de los 10 mm por lo que su repercusión funcional es inapreciable.

Fracturas de la diafisis humeral

Constituyen entre el 1 y 3% de todas las fracturas infantiles y entre el 10-15% del total de fracturas humerales. El mecanismo lesional más frecuente es un trauma directo de importancia en las fracturas transversales y una rotación brusca en las espiroideas. En los lactantes y niños pequeños hay que valorar siempre la posibilidad de malos tratos. El diagnóstico clínico (inflamación, impotencia funcional con o sin deformidad angular) junto con la radiografía convencional nos darán el diagnóstico en la mayoría de los casos. Estas fracturas, como todas las diafisarias, pueden ser en «tallo verde» o completas. Estas últimas a su vez son generalmente espiroideas o transversas. Las más inestables y que generalmente presentan mayor desplazamiento son las transversas. La capacidad de consolidación y remodelación es alta pero menor que en las fracturas de húmero proximal. Por este motivo el tratamiento casi siempre es también conservador mediante inmovilización con vendaje tipo Gilchrist, Velpeau, yeso en «U», o yeso colgante (Fig. 10). En ocasiones, antes de la inmovilización, se puede intentar reducción cerrada si el desplazamiento, sobre todo la angulación, es grande (Fig. 11).

Figura 9. Fractura metafisaria desplazada del húmero proximal en un paciente de 13 años (a). Se indicó la reducción de la fractura dada la edad del paciente, y se consiguió quirúrgicamente. Aunque no fue anatómica, resultó estable sin requerir fijación interna (b). La remodelación se inició rápidamente (c) y fue muy satisfactoria a los 8 meses de la intervención (d).

Fracturas de la metafisis humeral proximal - Gráfica 2

Figura 8. Fractura metafisaria desplazada del húmero

proximal en un niño de 5 años (a). El tratamiento consistió

en inmovilización con vendaje de Velpeau, observándose

una activa remodelación a los 2 meses (b), a los

5 meses (c) y a los 20 meses (d) tras la fractura.

Fracturas de la metafisis humeral proximal - Gráfica 1

Figura 7. Fractura fisaria del húmero proximal en una niña de 10 años (a) que provocó una deformidad en varo con

sintomatología subacromial a los 21 años de edad (b). El tratamiento mediante osteotomía y distracción con fijador

externo, corrigió la deformidad e hizo desaparecer la sintomatología (c, d).

Fracturas de la metafisis humeral proximal

Son, en cuanto al mecanismo, morfología y comportamiento, similares a las fracturas fisarias. En lo referente a la edad de producción se han encontrado con mayor frecuencia entre los 5 y 10 años de edad. Estas fracturas pueden presentarse en diversas formas, desde el típico rodete, por tanto con mínimo desplazamiento, hasta fracturas completas con mayor o menor desplazamiento pasando por las fracturas en tallo verde. En lo referente al desplazamiento que se observa habitualmente en las fracturas completas, éste es similar al de las fracturas fisarias proximales con el fragmento distal desplazado lateralmente con respecto al proximal. No obstante, también es posible que se de el desplazamiento en sentido contrario (fragmento distal desplazado medialmente). 

La remodelación es, como en las fracturas fisarias, excelente por regla general y, por este motivo, el tratamiento suele ser conservador incluso sin haber reducción de los fragmentos (Fig. 8). En los casos de mayor desplazamiento y, sobre todo si la capacidad de remodelación es limitada, la reducción cerrada o abierta bajo anestesia puede estar indicada. También en este tipo de fracturas puede aplicarse las sugerencias de Curtis, Dameron y Rockwood sobre el desplazamiento/ angulación aceptables según la edad del paciente. La reducción abierta también está indicada en los casos, no infrecuentes, con gran desplazamiento e interposición de partes blandas, sobre todo músculo deltoides, que impiden que las maniobras cerradas sean eficaces. Estas fracturas, una vez reducidas suelen ser estables y, en general, no requieren fijación pero (Fig. 9) en caso de ser necesaria, se pueden utilizar unas agujas de Kirschner durante 3-4 semanas. 

Las complicaciones son raras en las fracturas de la metáfisis proximal del húmero pudiendo mencionarse el hipercrecimiento del húmero fracturado, hecho que nosotros nunca hemos apreciado de manera significativa (más de 10 mm.) y que no conlleva repercusiones funcionales. A pesar de la gran capacidad de remodelación de las fracturas de húmero proximal, pueden darse deformidades residuales por remodelación insuficiente en fracturas desplazadas en niños con escaso crecimiento remanente, que pueden requerir osteotomías correctoras.

Fracturas proximales de húmero - III

A partir de los 12 años no se podría ser tan permisivo ya que la remodelación es poco predecible. En estos casos, solo hasta un grado II de Neer y Horowitz, podría ser considerado aceptable. De entre los tipos de inmovilización, los más usados son el cabestrillo o el vendaje tipo Velpeau durante 3-4 semanas después de lo cual se deben iniciar movilizaciones progresivas. Otros tratamientos no-operatorios son: reposo en cama con brazo en abducción en fracturas muy inestables, tracción cutánea durante dos semanas y cabestrillo -dudosamente eficaz- y yeso tipo «Estatua de la Libertad», que actualmente está en completo desuso por sus frecuentes complicaciones. 

Dentro de los tratamientos quirúrgicos únicamente contemplamos la posibilidad de reducción cerrada y mantenimiento con agujas de Kirschner en pacientes con especial inestabilidad y/o desplazamiento de los fragmentos fracturarios (Fig. 6). La reducción abierta de este tipo de fracturas está indicada, además de en las fracturas irreductibles, en fracturas abiertas que requieren desbridamiento / lavados y en fracturas tipo III y IV de Salter-Harris. 

Dentro de las complicaciones que se pueden destacar podemos incluir el cierre fisario prematuro que puede conllevar acortamiento (esta fisis supone aproximadamente el 80% del crecimiento humeral) y/o deformidad angular –húmero varo sobre todo- y el posible atrapamiento del tendón de la porción larga del bíceps. El húmero varo no suele tener repercusiones funcionales pero nosotros hemos llegado a observar un caso de síndrome de compresión subacromial en una paciente que obligó a realizar una osteotomía de corrección (Fig. 7).

Fracturas proximales de húmero - II

Las fracturas del humero proximal (también las metafisarias) son fracturas con una extraordinaria capacidad de consolidación y remodelación por lo que el tratamiento con frecuencia es conservador. Ogden basa esta capacidad de remodelación en la actividad osteogénica del periostio intacto que queda en la región posterointerna del foco de fractura (Diagrama 1). Esto produciría, en caso de malunión, una aposición ósea en esa zona que, asociado a la reabsorción del hueso que queda libre de carga en la región anteroexterna, conduciría a la remodelación del callo de fractura. 

Las fracturas tipos I y II, en principio, no necesitan reducción y basta con la inmovilización, mientras que en las fracturas más desplazadas, tipos III y IV, el tratamiento más adecuado es la reducción bajo anestesia general e inmovilización. En caso de que la reducción cerrada resulte imposible se debe proceder a la reducción abierta, aunque no es necesario que sea anatómica por la gran capacidad remodeladora mencionada. Lógicamente, esta capacidad de remodelación va en relación inversa a la edad del paciente. 

Por eso podemos ser más permisivos en cuanto a la reducción con los niños pequeños que con los adolescentes en los que trataremos que el desplazamiento residual sea el mínimo posible. Curtis, Dameron y Rockwood sugieren unos valores de angulación/desplazamiento residuales aceptables en relación con la edad que concretan aún más las indicaciones terapéuticas en este tipo de fracturas. Concretamente en niños de entre 12 meses y 5 años, se podrían aceptar como buenas una angulación de hasta 70º y hasta un 100% de desplazamiento. Entre 5 y 12 años, hasta 50º de angulación y un 50% de aposición podrían corregirse espontáneamente.

Fracturas proximales de húmero - I

Estas fracturas, que constituyen menos del 1% de todas las fracturas infantiles, pueden estar localizadas en el cartílago de crecimiento o, más distalmente, en la región metafisaria (Fig. 5).

Figura 5. Fracturas proximales de humero.

a) Localización Fisaria y b) Metafisaria.

Fracturas de la fisis humeral proximal. 

Son casi siempre de tipo I de Salter y Harris (típica en neonatos -lesión obstétricay en niños menores de 8-10 años) y, sobre todo, de tipo II (en mayores de 10 años y adolescentes). Los tipos III, IV y V son excepcionales en húmero proximal. El mecanismo lesional habitual consiste en una caída con el hombro en hiperextensión sobre la mano también hiperextendida o, menos frecuente, un trauma directo en la región posterolateral del hombro. 

En el caso de las fracturas obstétricas, se producen por hiperextensión y rotación de las extremidades superiores en el canal del parto, en particular si se presenta una distocia de hombros. Clínicamente (dolor, posible deformidad e impotencia funcional) y radiológicamente no son complicadas de diagnosticar. Concretamente, en la radiografía, se suele apreciar un desplazamiento anterolateral significativo del fragmento distal (metafisodiafisario) quedando el fragmento proximal localizado medialmente. El fragmento distal, al desplazarse lateralmente, puede llegar a protruir bajo el deltoides, hecho ya magníficamente descrito por Moore hace más de un siglo. Neer y Horowitz clasificaron estas fracturas según el desplazamiento en cuatro grados: 

- Grado I: menos de 5 mm. 

- Grado II: hasta 1/3 de la diáfisis. 

- Grado III: hasta 2/3 de la diáfisis. 

- Grado IV: más de 2/3 de la diáfisis o desplazamiento completo.

Luxación traumática del hombro

Se trata de una lesión realmente excepcional en el paciente esqueléticamente inmaduro. En el recién nacido se puede dar una imagen post-traumática que recuerda una luxación pero suele ser una epifisiolisis tipo I de Salter y Harris sin una dislocación real de la articulación glenohumeral. Aunque se pueden dar luxaciones de hombro en otras direcciones (posterior), la anterior es con diferencia la más habitual. Generalmente se presentan en pacientes con otras manifestaciones de hiperlaxitud articular (Fig. 4). El diagnóstico clínico (hombro en «charretera» e incapacidad fun- cional) y radiológico, sobre todo si el núcleo cefálico está calcificado, es sencillo. 

Figura 4. Signos indirectos de

hiperlaxitud articular en un niño

de 4 años.

Es necesario un cuidadoso examen neurovascular, descartando lesiones asociadas del nervio axilar. Pueden observarse fracturas asociadas del troquíter en luxaciones anteroinferiores o del troquín en luxaciones erectas, respectivamente. 

En lo referente al tratamiento, como en el adulto, se debe intentar reducción cerrada en el Servicio de Urgencias, bajo anestesia general si es necesario.Tras la reducción, es de máxima importancia una inmovilización segura con vendaje tipo Velpeau o Gilchrist durante 3-4 semanas. Con ello se aminora la probabilidad de que se produzca una inestabilidad crónica (luxación recidivante) en el futuro que, de todos modos, es muy alta en pacientes inmaduros (hasta el 50% según las series) lo que se debe comunicar a los padres del paciente. 

En caso de luxación recidivante, se puede intentar un tratamiento rehabilitador, pero debe considerarse la indicación quirúrgica mediante diversos procedimientos capsulares asociados, en su caso, al tratamiento de una lesión de Bankart coexistente. Es importante diferenciar la luxación traumática (y la posible inestabilidad crónica ulterior) con la luxación voluntaria de hombro que no está producida por un trauma y que se trata informando e instando al paciente, generalmente hiperlaxo, a seguir un estricto tratamiento rehabilitador y a no repetir ese gesto, resolviéndose con el crecimiento.

Fracturas de la escápula

Son excepcionales y generalmente se producen tras golpes de extraordinaria violencia en un contexto de politraumatismo, en los que es imprescindible la exploración neurovascular para descartar otras lesiones. Suelen estar asociadas a otras lesiones de la articulación glenohumeral, y pueden presentarse de forma aislada en situaciones de maltrato al menor. Para su correcta valoración deben estudiarse en radiografías en proyección anteroposterior y lateral desenfilada de la escápula. Es excepcional la necesidad de tratamiento quirúrgico y evolucionan generalmente bien con un tratamiento conservador inmovilizando con cabestrillo, durante 3-4 semanas, la extremidad superior afecta.

Fracturas y luxaciones del extremo distal

Figura 3. Imagen característica de la pseudoartrosis congénita de clavícula. Obsérvese el contorno redondeado de los extremos óseos.

HOMBRO Y BRAZO - IV

Fracturas y luxaciones del extremo distal 

También son raras en los niños aunque menos que las del extremo proximal. La mayoría de estos casos presentan fractura (generalmente epifisiolisis I y II) sin luxación ya que queda un minúsculo fragmento epifisario clavicular distal adherido a la articulación acromioclavicular. Este fragmento es en ocasiones muy difícil de detectar por lo que con frecuencia este tipo de fracturas son confundidas con luxaciones acromio-claviculares. 

En niños pequeños, debe considerarse el tratamiento conservador dada la gran capacidad de remodelación en esta zona. Como en las fracturas proximales, la reducción conservadora es muy difícil y, dado lo visible de la prominencia que produce a veces este tipo de lesión, puede ser necesario en niños mayores la reducción quirúrgica y fijación con agujas de Kirschner, guardando las precauciones mencionadas con respecto a su posible migración, que pueden retirarse a las 4 semanas de la fractura. 

En las fracturas con poco desplazamiento el tratamiento será siempre conservador (cabestrillo o vendaje tipo Velpeau 3-4 semanas). Durante la consolidación de estas fracturas, si la reducción no ha sido anatómica, puede darse la aparición temporal de una «doble clavícula distal» que con el tiempo se remodela espontáneamente. Esto se produce por la osificación del manguito de periostio que permanece en su lugar al desplazarse la clavícula proximalmente. Dentro de las complicaciones de las fracturas de clavícula, podemos destacar: 

• Daño neurovascular. El mecanismo más habitual es la compresión de los vasos subclavios, plexo braquial o arteria carótida por los fragmentos fracturarios desplazados. Estas compresiones son agudas y es extraordinario que sea el callo óseo, habitualmente abundante, que se forma en estas fracturas el que produzca el problema. Puede observarse daño de forma tardía en relación con un vendaje en «8» excesivamente ajustado. 

• Compresión traqueo-esofágica. Probable en casos de fractura proximal con desplazamiento posterior. Cede realizando reducción -generalmente abiertacon/ sin fijación de los fragmentos fracturarios. 

• No-unión. Son extraordinarias. En estos casos, es obligado un diagnóstico diferencial con la pseudoartrosis congénita de clavícula (Fig. 3), aislada o en contexto sindrómico (disostosis cleidocraneal). Para su tratamiento, sobre todo en niños mayores, basta generalmente con refrescamiento de los bordes y estabilización con placa DCP y tornillos, incluso sin aporte de injerto óseo. 

• Callo vicioso. Extraordinario en niños ya que, como se ha mencionado, a pesar de que la mayoría de las fracturas se consolidan viciosamente, la remodelación conduce generalmente a la normalización del segmento en más o menos tiempo, según el grado de deformidad y la edad del individuo. 

• Dolor. También extraordinario y a largo plazo, y se da sobre todo en fracturas de extremo distal que quedaron sin reducir.

HOMBRO Y BRAZO - III

Fractura del extremo proximal 

Es la localización más rara de las fracturas de clavícula (aproximadamente 2% del total). Así como en el adulto lo más frecuente (dentro de la rareza) es la dislocación esterno-clavicular, hasta los 20-25 años los desplazamientos claviculares proximales suelen ser realmente desprendimientos epifisarios (tipos I y II de Salter-Harris) debido a que se trata de la última fisis que se cierra del esqueleto. La sospecha clínica no es difícil ya que hay dolor espontáneo y a la palpación en la unión esterno-clavicular y, sobre todo, protrusión a ese nivel cuando el desplazamiento es anterior o depresión si es posterior. 

En este último caso puede llegar incluso a presentar disnea y/o disfagia por compresión de traquea y/o esófago. Actualmente es muy popular confirmar el diagnóstico de sospecha mediante técnicas de imagen transversal (TAC) pero la radiología convencional usando la proyección de Rockwood (45º de inclinación del tubo) es más sencilla y casi siempre más que suficiente para llegar al diagnóstico. Con respecto al tratamiento en las fracturas con desplazamiento anterior, hay controversia sobre si el tratamiento conservador es suficiente o no pero parece haber un acuerdo progresivo en lo referente a la dificultad de lograr la reducción mediante métodos conservadores, y puede considerarse la reducción abierta y fijación interna con agujas de Kirschner o simples suturas. 

A favor del tratamiento conservador en los desplazamientos anteriores, está la enorme capacidad de remodelación de esta región. Cuando el desplazamiento es posterior la reducción cerrada puede resultar difícil y, sobre todo si hay signos de compresión traqueo- esofágica, el tratamiento es quirúrgico. Rockwood propone la reducción percutánea mediante una pinza de campo asociando tracción longitudinal de la extremidad, sin utilizar fijación interna. Si se usan agujas de Kirschner como fijación es conveniente doblar el extremo libre para evitar las frecuentes migraciones de las mismas a este nivel.

HOMBRO Y BRAZO - II

El tratamiento debe ser siempre conservador ya que la consolidación es constante y, aunque casi siempre se produce en posición viciosa, también la excelente remodelación a medio plazo es la regla general. Por este motivo, la reducción abierta con/sin fijación interna debe ser siempre desaconsejada. El tratamiento conservador más habitualmente recomendado es el vendaje en «8» durante 3-4 semanas (Fig. 1). Con este vendaje, se trata más de inmovilizar que de reducir la fractura y esto debe ser claramente explicado a los padres quienes deben tener claro que una fractura de clavícula en un niño puede quedar acabalgada ya que es prácticamente seguro que consolidará y remodelará satisfactoriamente en el curso de los 12-18 meses siguientes a la fractura (Fig. 2), sobre todo en niños menores de 6- 8 años. Para la colocación del vendaje en «8», que normalmente se hace sin anestesia o con anestesia local en el foco de fractura, el médico debe colocarse detrás del niño que estará sentado y con los brazos en alto (en posición de rendido) o en jarras. En el momento de colocarlo se debe aplicar una presión en ambos hombros hacia atrás tratando de ejercer distracción en el foco de fractura. 

El vendaje en «8» debe ser ajustado periódicamente (los familiares pueden hacerlo fácilmente) para mejorar la inmovilización y de esa manera disminuir los dolores. Hay que tener cuidado con los ajustes mencionados ya que si aplicamos demasiada tensión al vendaje, podemos dar lugar a lesiones cutáneas y/o problemas neuro-vasculares por compresión axilar. El vendaje en «8» es el tratamiento más popular en las fracturas de 1/3 medio de clavícula pero también pueden usarse vendajes más sencillos como un simple cabestrillo en fracturas incompletas (tallo verde) o completas con muy poco desplazamiento. Estos últimos tratamientos son más confortables y conducen a resultados similares que el vendaje en «8» en los casos mencionados. Como decimos, la consolidación se consigue aproximadamente en 3-4 semanas y ese es el tiempo que debe permanecer el vendaje. La recuperación de la movilidad de la cintura escapular y hombro se produce generalmente de modo espontáneo sin necesitar fisioterapia.

HOMBRO Y BRAZO - I

Fracturas de la clavícula 

La fractura de clavícula en la edad infantil es frecuente suponiendo alrededor del 10-15 % del total de las fracturas infantiles. Aproximadamente la mitad de las fracturas de clavícula ocurren en niños mayores de 10 años, y son más frecuentes en varones. Generalmente, la fractura de clavícula se produce por un mecanismo indirecto, tras una caída con apoyo lateral sobre el hombro. Este es el mecanismo más habitual en las fracturas de 1/3 medio. 

Las fracturas del extremo distal de clavícula suelen producirse por caídas sobre el hombro, con apoyo proximal. Las fracturas por trauma directo son raras. Consideración aparte merecen las fracturas obstétricas de clavícula, con una presentación que oscila entre el 0,3% y 6,3 % de los partos y una mayor relación con alto peso al nacer y partos distócicos, aunque con una baja incidencia de lesión asociada del plexo braquial. A la exploración es característica la asimetría en el reflejo de Moro. La clavícula puede fracturarse en tres zonas: diafisaria, proximal y distal. Fracturas diafisarias Las fracturas diafisarias se localizan generalmente en el tercio medio y son, con diferencia, las más frecuentes (más del 90% del total). Este tipo de fractura puede ser completa pero lo más frecuente es una fractura en tallo verde con mayor o menor angulación. En los casos de fractura completa el fragmento proximal se desplaza generalmente hacia arriba por acción del músculo esternocleidomastoideo mientras que el distal lo hace hacia abajo debido a la contracción de los músculos pectoral mayor y deltoides. A su vez, la contracción del músculo subclavio tiende a generar acabalgamiento de los fragmentos (Fig. 1).

Figura 1. Fractura diafisaria de la clavícula izquierda en un niño de 11 años mostrando el típico desplazamiento de los fragmentos (a). El tratamiento más utilizado es el vendaje en «8» (b, b’) con lo que se consigue habitualmente una consolidación satisfactoria que suele ser bien visible desde las 2-3 semanas post-fractura (c).

EXTREMIDAD SUPERIOR - Traumatismos de cintura escapular y miembro superior

INTRODUCCIÓN 

Las fracturas de la extremidad superior en los niños, sobre todo las más distales (antebrazo, muñeca y mano), llegan a ser hasta tres veces más frecuentes que las de la extremidad inferior. De hecho, en largas series publicadas se ha observado que hasta 7 de las 10 fracturas infantiles más frecuentes corresponden topográficamente al miembro superior y que aproximadamente el 50% de las fracturas infantiles corresponden a antebrazo y mano. 

Este hecho, junto a las graves secuelas que se pueden derivar de un diagnóstico tardío o de un tratamiento inadecuado (a veces incluso tras tratamientos correctos), hace que debamos conceder una especial importancia a las fracturas de esta localización. La mayoría de estas fracturas se producen a partir de los 6 años de edad y la circunstancia relacionada con la fractura es, sobre todo, la actividad deportiva seguida de los juegos al aire libre en la escuela y los accidentes de tráfico. En los niños más pequeños, lógicamente, los accidentes domésticos son la causa más frecuente de estas fracturas. Como prácticamente todas las fracturas en los niños, las localizadas en la extremidad superior también presentan una rápida curación y son raros los problemas de consolidación (no-unión, retraso de consolidación, etc.). 

Asimismo, se observa un proceso de remodelación muy activo en las fracturas mal unidas sobre todo en los niños pequeños y en las regiones cercanas a las fisis más fértiles. De hecho, es difícil observar remodelaciones tan asombrosas y rápidas como las que se aprecian en las fracturas del extremo proximal humeral. El fenómeno de hipercrecimiento tras la consolidación de fracturas de los huesos largos en niños es de menor importancia en la extremidad superior que en la inferior y, de hecho, en las fracturas de antebrazo es prácticamente inexistente. Las rigideces articulares son extraordinarias y están en relación sobre todo con graves fracturas a nivel del codo o con tratamientos quirúrgicos agresivos en algunas fracturas articulares o cercanas a articulaciones. Las fracturas del cartílago de crecimiento pueden conllevar cierres fisarios prematuros con sus correspon dientes consecuencias (acortamientos y/o deformidades angulares). No obstante, las repercusiones funcionales son, en general y con excepciones como puede ser el cierre prematuro de la fisis cubital distal, de menos importancia que las que se pueden dar en las extremidades inferiores sobre todo a nivel de la rodilla. Estos hechos, sobre todo la rápida consolidación y capacidad de remodelación, hacen que el tratamiento de la mayoría de fracturas de las extremidades superiores en los niños sea conservador. 

No obstante, hay ocasiones en que está indicada la reducción y la fijación de la fractura de modo quirúrgico bien sea percutáneamente o mediante cirugía abierta convencional. Los métodos de fijación más empleados son las agujas de Kirschner en las fracturas epífiso-metafisarias y el enclavado endomedular con varillas elásticas en las diafisarias. Otros métodos que también se usan aunque en casos más concretos son la fijación externa y las placas de osteosíntesis (DCP), ambas para la fijación de fracturas diafisarias sobre todo. Se use el método que se use, hay que prestar especial atención y cuidado a las posibles lesiones iátricas que se pueden generar con el uso de estos medios de osteosíntesis sobre todo las lesiones fisarias y, en los casos de uso de varillas elásticas, infecciones en su trayecto si se dejan expuestas a través de la piel. 

En el resto del capítulo trataremos de analizar los rasgos principales de las fracturas infantiles de la cintura escapular y extremidad superior siguiendo un orden topográfico.

Fracturas abiertas - BIBLIOGRAFÍA

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COMPLICACIONES - II

No existen datos fiables de la tasa de infección tras fractura abierta en la infancia. Algunas series dan un índice similar a los adulto, en tanto que otras, encuentran un nivel significativamente inferior en los menores de 17 años. La tasa de infección de tejidos blandos llega en algunas series al 25%, en tanto que la osteomielitis afecta entre un 2% y un 5%. 

El germen más frecuentemente aislado es el Staphylococcus aureus. Para minimizar el riesgo de infección Patzakis, tras estudiar 1104 fracturas abiertas, recomienda : Administración inmediata de antibióticos de amplio espectro durante al menos tres días, desbridamiento quirúrgico precoz, cierre parcial de las lesiones tipo I y II y cierre diferido en los tipo III de Gustilo. El retardo de consolidación en las fracturas diafisarias abiertas de miembros inferiores afecta al 15%-20% de los casos, siendo el tipo de fractura y la edad del paciente los factores que más influencia tienen en su aparición, resultando excepcional por debajo de los 6 años de edad. 

Entre el 8%-10% de las fracturas diafisarias abiertas de miembros inferiores evolucionan a pseudartrosis siendo siempre fracturas con graves lesiones de partes blandas. El empleo de proteina morfogenética humana en fracturas abiertas de tibia, en adultos, parece disminuir el tiempo de consolidación y la tasa de infección. No existen datos concluyentes de su utilidad en la infancia. La posibilidad de aparición, a largo plazo, de dismetrias o desviaciones axiales de los miembros como consecuencia del potencial de crecimiento que presentan los niños, no difieren de los que se pueden presentar tras una fractura cerrada. Un caso especial es la pérdida de sustancia ósea que puede existir tras una fractura abierta y que requerirá la realización de un transporte o el aporte de injerto óseo.

COMPLICACIONES - I

Al igual que en el adulto, las complicaciones potenciales de este tipo de fracturas, incluyen: La infección, el síndrome compartimental, la consolidación viciosa, el retraso de consolidación y la pseudartrosis. 

De modo específico en el niño pueden aparecer posteriormente dismetrías y alteraciones axiales de los miembros. Song (1996) y Blasier (1996) encuentran una clara relación entre la edad del lesionado y el índice de complicaciones, refiriendo que en pacientes menores de 11-12 años el curso clínico es más benigno y con menor número de complicaciones. 

La necesidad de realizar una amputación es rara pero no excepcional. Se trata, en general, de fracturas tibiales grado III C de Gustillo. En la revisión efectuada por Kreder (1995) fué necesario amputar 4 casos de 6 fracturas tipo III C de Gustilo. Existen escalas para valorar la viabilidad de una extremidad severamente lesionada. Una de las más conocidas es la MESS (Mangled Extremity Severity Score. Johansen 1990). Se tiene en cuenta la lesión ósea y de partes blandas, la isquemia, el shock hipovolémico y la edad del paciente (Tabla 5). 

Si la puntuación es mayor que 7 puede ser necesaria la amputación. Dicha escala puede utilizarse de modo orientativo, pero debe ser la valoración del cirujano la que decida el tratamiento más adecuado. Durante cierto tiempo se consideró que la existencia de fractura abierta protegía frente a la aparición de Síndrome compartimental. Actualmente existe evidencia para afirmar que esta complicación, aunque infrecuente, puede aparecer especialmente en fracturas de tibia o de antebrazo tipo I y II.

ESTABILIZACIÓN DE LA FRACTURA - Gráfica

Figura 4. La clínica y la radiología, con frecuencia basta para hacer una valoración adecuada de una fractura abierta.

ESTABILIZACIÓN DE LA FRACTURA

El método elegido para estabilizar la fractura debe permitir un control fácil de las lesiones de las partes blandas. Las fracturas estables de tibia y de antebrazo, con frecuencia podremos mantenerlas con vendaje escayolado, realizando una ventana en la zona de la herida. 

No obstante, si la lesión de partes blandas es extensa, es más recomendable la estabilización quirúrgica para conseguir un mejor control de las heridas ya que la realización de amplias ventanas en el vendaje escayolado puede hacerle perder parte de su función estabilizadora. En las fracturas que afectan al fémur o al húmero y en pacientes politraumatizados la estabilización de la fractura por métodos ortopédicos es más dificultosa, recomendando la estabilización quirúrgica. 

La fijación externa encuentra una de sus indicaciones básicas en el tratamiento de las fracturas abiertas siendo para muchos autores el método más adecuado de estabilizarlas. El uso de fijadores monolaterales y menos rígidos que los modelos precedentes ha hecho disminuir el índice de complicaciones, especialmente el retardo de consolidación y la intolerancia de las agujas o tornillos. Entre las ventajas de la fijación externa, podemos señalar : 

• Estabiliza la fractura sin añadir material extraño al foco. 

• Permite un adecuado control de las partes blandas y la realización de procedimientos quirúrgicos si es necesario. 

• La técnica de colocación y retirada del mismo es sencilla y poco traumática para una extremidad ya severamente lesionada. 

• Buena tolerancia con bajo índice de complicaciones. 

El enclavado endomedular, es ampliamente utilizado en el tratamiento de las fracturas tipo I y II de Gustilo en el adulto. No obstante, se trata de una cirugía más agresiva que coloca material extraño a nivel del foco y que en el niño puede lesionar los cartílagos misarios, por lo que su utilización debería restringirse a los adolescentes próximos a la madurez esquelética. El enclavijado endomedular elástico, menos agresivo en su colocación y que respeta los cartílagos fisarios puede tener indicaciones más amplias en el niño, habiéndose utilizado en las fracturas tipo I y II con buenos resultados. 

Creemos que resulta especialmente útil en las fracturas de húmero y antebrazo que no pueden ser tratadas ortopédicamente. Las fracturas que afectan a los huesos de la mano o el pie y las fracturas epifisarias pueden estabilizarse adecuadamente con agujas de Kirschner o tornillos. El periodo de consolidación está directamente relacionado con el tipo de fractura según la clasificación de Gustilo. (Tabla 4).

TRATAMIENTO DE LAS PARTES BLANDAS

La irrigación y el desbridamiento de la herida es un factor fundamental para evitar la infección y en ningún caso puede ser sustituido por la antibioterapia solamente. El tratamiento se inicia con una limpieza externa y un lavado copioso de la herida con suero salino. La función fundamental del lavado es mecánica con arrastre de cuerpos extraños y tejidos desvitalizados. 

No obstante algunos autores aconsejan añadir antibióticos al líquido de lavado. Aunque se admite, de un modo general, que el desbridamiento y la limpieza deben ser precoces, algunos estudios no aprecian diferencias en la tasa de infección entre aquellos casos en que la cirugía se realizó antes de las seis horas o cuando se realizó entre las seis y 24 horas tras el traumatismo. Si es posible, antes de iniciar el desbridamiento colocamos un manguito de isquemia en la raíz del miembro, pero sin subir la presión, por si es necesario un control temporal de la hemorragia. Creemos que de este modo se distinguen mejor los tejidos desvitalizados. 

El desbridamiento y la revisión deben incluir todos los planos, hasta el foco de fractura. Esto puede exigir una ampliación de la herida cutánea. Sisk considera que cuando la herida es de pequeño tamaño, menos de la mitad del diámetro del hueso fracturado, no es obligatorio revisar el foco de fractura. Se extirparán todos los tejidos que consideremos desvitalizados, lo cual no siempre es fácil de determinar en el momento inicial. A nivel muscular, el color, el sangrado y la contractilidad al corte son signos fiables de viabilidad. Los fragmentos óseos desvitalizados, sin inserciones, deben ser eliminados asumiendo el riesgo de que aparezca un déficit de sustancia que requiera ulteriormente algún procedimiento quirúrgico. Las fracturas con importantes lesiones de partes blandas requerirán con frecuencia desbridamientos repetidos a las 48-72 horas. 

En estos casos el tratamiento antibiótico debe prolongarse al menos 48 horas tras el último desbridamiento. El cierre de la herida continua siendo tema de controversia. Existen firmes partidarios del cierre diferido en todos los casos. No obstante en aquellos casos en que el cierre se puede realizar sin tensión ni espacios muertos, no han transcurrido más de 8 horas desde el traumatismo, no hay evidencia de contaminación y la limpieza sea adecuada, se puede realizar el cierre primario de la herida dejando generalmente algún sistema de drenaje. 

Se trata fundamentalmente de fracturas tipo I y II con escasa lesión de partes blandas. En las fracturas tipo III, el mayor grado de contaminación, la pérdida tejidos y la dificultad para reconocer inicialmente todos los tejidos desvitalizados, desaconsejan o impiden la realización de un cierre primario de la herida, debiéndose realizar, generalmente, desbridamientos repetidos pasados 2 ó 3 días. Tras la realización del tratamiento de las partes blandas, debemos evitar que queden expuestos el foco de fractura, vasos, nervios o tendones, si no es posible, su cobertura adecuada con la piel, se puede desplazar localmente los vientres musculares vecinos. 

No obstante, las técnicas de cobertura que precisen de una disección amplia no deben realizarse en el tratamiento inicial.

Fracturas abiertas - TRATAMIENTO - II

Antibioterapia 

Debe ser sistemática, intravenosa e iniciarse precozmente mientras se completan el resto de los estudios radiológicos y analíticos. La antibioterapia debe considerarse una medida terapeútica, no profiláctica. Los gérmenes más frecuentemente encontrados en las fracturas abiertas, tanto a la llegada al hospital como cuando se presenta una infección, son los Gram positivos en el 70% de los casos, especialmente Staphylococcus aureus. 

Los Gram negativos representan el 30% encontrándose fundamentalmente Pseudomonas, E. Coli y Klebsiela. La pauta más comúnmente utilizada incluye una cefalosporina. Preferimos una cefalosporina de primera generación por su buen comportamiento frente a los Gram positivos (Cefazolina 75mg/Kg/ día) a la que se asocia un aminoglucósido (5mg/Kg/día). Recientes estudios avalan que la dosis única diaria de Gentamicina es tan eficaz como las dosis divididas y presenta menor toxicidad. El periodo mínimo de tratamiento se estima entre 48-72 horas si bien debe mantenerse siempre que se realicen procedimientos quirúrgicos sobre la herida. 

Algunos autores utilizan la cefalosporina aislada, añadiendo el aminoglucósido solo en caso de gran afectación de partes blandas (Tipo II y III de Gustilo). En aquellos casos en que exista gran contaminación por tierra o, la fractura se produzca en un contexto agrícola o ganadero, existe un riesgo más elevado de infección por anaerobios y se añadirá penicilina a dosis elevadas (10-20 millones de unidades día). 

La utilidad de la toma de cultivo antes y después del desbridamiento de la herida no está del todo determinada. Patzakis y Peletier encuentran una relación clara entre los gérmenes hallados en dichos cultivos y los aparecidos en casos de infección. No obstante, Chapman y más recientemente Lee no encuentran utilidad en la realización de tales cultivos.

Fracturas abiertas - TRATAMIENTO - I

Los principios básicos del tratamiento de las fracturas abiertas en el niño, no difieren en gran medida de los métodos empleados en el adulto, en especial en lo que se refiere al cuidado de las partes blandas. En el tratamiento de la fractura hay un uso más frecuente de la inmovilización con escayola como tratamiento ortopédico y la fijación externa como tratamiento quirúrgico con menos presencia del enclavado endomedular del que podemos encontrar en el adulto. Inicialmente la primera consideración del tratamiento debe ir dirigida al estado general del lesionado, buscando la posible existencia de lesiones asociadas neurológicas o viscerales especialmente. Durante este periodo la herida se tapará con gasas estériles tras un lavado de la misma, inmovilizando la fractura con una férula provisional e iniciando el tratamiento antibiótico intravenoso. Una vez estabilizado el estado general del paciente procederemos al tratamiento específico de la fractura que incluirá: Antibioterapia, tratamiento de las partes blandas y estabilización de la fractura.

Figura 3. Fractura abierta tipo III de fémur derecho en niño de 11 a.

Fracturas abiertas - DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se basa en la exploración clínica y la radiología convencional, siendo raro tener que recurrir a pruebas complementarias más sofisticadas. (Fig. 4). A los signos clásicos de toda fractura se añade la existencia de una herida en la piel más o menos extensa. 

Normalmente la herida se sitúa en la proximidad del foco de fractura pero en ocasiones puede estar situado a cierta distancia. También debemos considerar como fracturas abiertas aquellas fracturas producidas por aplastamiento o tracción que se asocian con importante lesión de partes blandas, aunque inicialmente no se aprecie solución de continuidad de la piel. 

La radiología nos informa del tipo de fractura, fundamental para la elección del tratamiento adecuado de la misma. Un importante desplazamiento de los extremos óseos o la existencia de una fractura conminuta o segmentaria indican un mecanismo de alta energía con importante lesión de partes blandas. Debemos poner especial atención en la búsqueda de cuerpos extraños que se hayan podido introducir tras el traumatismo, para proceder a su extracción durante el desbridamiento. 

Una excepción es cuando la lesión está producida por un arma de fuego, con múltiples fragmentos de metralla o perdigones, en esta situación el intento de extraer todos los fragmentos de proyectil o perdigones ocasionaría un alto daño tisular en tejidos relativamente sanos y por ello debe evitarse. 

La presencia de aire en la radiología inicial es debido a la introducción del mismo a través de la herida. Si el aire aparece posteriormente debemos pensar en la posibilidad de infección por anaerobios.

Fracturas abiertas - CLASIFICACIÓN

En los niños, normalmente, se emplea la misma clasificación que en los adultos. Los sistemas de clasificación de las fracturas abiertas son un tema relativamente reciente. Hasta los años sesenta las fracturas se clasificaban simplemente como abiertas o cerradas, aunque algunos autores (Ellis 1958, Nicoll 1964) ya señalaban la relación entre la lesión de las partes blandas y el pronóstico de la fractura. Cauchoix (1965) estableció una clasificación basada en el tamaño de la herida. Distinguía tres tipos. El tipo 1 se trataba de fracturas con heridas puntiformes y escasa lesión de las partes blandas. En el tipo 2 existía riesgo de necrosis de la piel y en el tipo 3 existía pérdida de sustancia. Esta clasificación y algunas otras que se desarrollaron más tarde fueron precursoras de la clasificación de Gustilo y Anderson publicada en 1976 y posteriormente completada por el mismo autor en 1984. 

Dicha clasificación tiene en cuenta el tamaño de la herida, la lesión de las partes blandas, el grado de contaminación y la existencia de lesiones vasculares. Tipo I (Fig 1): fractura abierta con herida menor de 1cm y escasa o nula contaminación. Tipo II (Fig 2): fractura abierta con herida mayor de 1 cm. con contaminación moderada. Tipo III A: fractura abierta con herida normalmente amplia con intensa lesión de partes blandas. 

El hueso mantiene una adecuada cobertura periostica y de tejidos blandos. Las fracturas abiertas debidas a traumatismo de alta energía aunque presenten una herida de pequeño tamaño deben considerarse en esta categoría debido a la extensa lesión de partes blandas subyacentes. Tipo III B: fractura abierta con herida normalmente amplia, contaminada, con pérdida de tejidos blandos y despegamiento perióstico importante. Tipo III C (Fig 3): fractura abierta con herida normalmente amplia y lesión vascular que requiere cirugía reparadora. Esta subdivisión de las fracturas tipo III se encuentra justificada por su diferente pronóstico e índice de complicaciones. Gustilo (1984) entre las Fracturas tipo III encuentra Infecciones de la herida en el 4% de las Tipo IIIA, 52% tipo IIIB y 42% Tipo IIIC. En tanto que las tasas de amputación fueron 0%, 16% y 42% respectivamente. Un error común en el manejo de esta clasificación es su uso teniendo en cuenta fundamentalmente la longitud de la herida cutánea. 

Tiene mayor importancia la lesión de las partes blandas subyacentes. Pueden existir fracturas con una herida de pequeño tamaño pero con una gran afectación de partes blandas (p.e.: Lesiones por aplastamiento) que deben incluirse en el tipo III. Esta clasificación es de manejo sencillo y resulta un buen indicador del pronóstico e índice de complicaciones en las fracturas abiertas. (Tabla 3).

Figura 2. a) Fractura abierta tipo II de metatarsianos

mediales de pie derecho tras atropello. b) Situación tras

limpieza y desbridamiento de la herida y fijación externa

de fractura tibial concomitante.

Fracturas abiertas - ETIOLOGÍA

Al igual que en el adulto, este tipo de fracturas suelen aparecer en un contexto de traumatismo de alta energía : Acc. de tráfico, deportes de velocidad. 

La causa más frecuente en este grupo de edad, es el atropello de un peatón por un automóvil. En la revisión efectuada por Kreder (1995) el 46% de los casos fueron debidos a atropellos, el 32 % lo fueron por ocasiones menos llamativas para la exploración inicial que la fractura abierta pero que pueden poner en peligro la vida del accidentado. En algunas series la tasa de lesiones asociadas alcanza el 75%. 

Siempre se debe realizar una exploración completa del lesionado, antes de centrarse en el tratamiento de le fractura abierta, descartando la existencia de lesiones viscerales o traumatismos craneoencefálicos. La mayoría de los casos fatales están en relación con la existencia de traumatismos torácicos o abdominales.

Fracturas abiertas - EPIDEMIOLOGÍA

No hay muchos estudios epidemiológicos sobre la frecuencia de fracturas abiertas en niños.En general, se considera que la incidencia de fracturas abiertas de los huesos largos es inferior que en el adulto, si bien la mano y el pie parecen afectarse con mayor frecuencia en el niño (Tabla 1). Cheng y Shen (1993) y Mann y Rajmaira (1990) tras estudiar series amplias de fracturas en el niño, encontraron que el 2,2% corresponden a fracturas abiertas, señalando la rareza de las lesiones fisarias abiertas que solo aparecían en el 0,3% de los casos. 

También se aprecia mayor incidencia de fracturas abiertas en los niños que en las niñas. Las falanges de las manos y los pies y la diáfisis tibial son las zonas más comúnmente afectadas.

Figura 1. Fracturas abiertas tipo I en fémur y tibia contra laterales. a) Fractura tibial izquierda. b) Fractura femoral derecha. c) Situación clínica tras la reducción y fijación con fijadores externos Orthofix ® en ambos segmentos.

Fracturas abiertas

INTRODUCCIÓN 

Fracturas abiertas son aquellas en las cuales existe comunicación del foco de fractura con el exterior.También debemos considerar como abiertas aquellas fracturas con gran lesión de partes blandas (Lesiones por aplastamiento) en las cuales al principio no existe solución de continuidad en la piel pero secundariamente puede haber exposición del foco de fractura por necrosis de la piel. 

La infección, retraso de consolidación y pseudartrosis, limitaciones funcionales e incluso amputación son complicaciones que afectan de un modo especial a estas fracturas, en las cuales no solo existe la lesión ósea, sino que nos encontramos frecuentemente con lesiones de otros elementos nobles que plantean problemas sobre su resolución inmediata y su cobertura cutánea.

El pronóstico e índice de complicaciones viene determinado en mayor medida por la afectación de los tejidos blandos que por las características de la fractura. Aparte de los problemas médicos que este tipo de fracturas presentan, también suponen una importante alteración de las actividades propias de la infancia. En las fracturas abiertas de tibia se pierden una media de 4 meses de colegio y el 33% de los niños deben repetir curso. Gran parte de los principios generales utilizados en el tratamiento de las fracturas abiertas en el adulto, son extrapolables al niño. 

No obstante, la edad, la mayor elasticidad ósea, la capacidad de remodelación y crecimiento, un perióstio más grueso son características de la infancia que condicionan algunas diferencias de comportamiento de estas lesiones respecto al adulto. Las fracturas abiertas se producen en un contexto de traumatismo de alta energía, especialmente accidentes de tráfico y deportes de velocidad, siendo frecuente la existencia de lesiones asociadas que pueden condicionar el pronóstico vital o funcional del paciente en mayor medida que el tipo de fractura.

Fracturas patológicas - BIBLIOGRAFÍA

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Fracturas patológicas - RESUMEN

Las fracturas patológicas, aunque son raras presentan al médico muchos problemas de reconocimiento, diagnóstico y tratamiento. Cuando es posible, el diagnóstico debe realizarse precozmente y si se recomienda el tratamiento quirúrgico, la mejor opción suele ser el enclavado intramedular que permite además corregir las deformidades existentes.

Fracturas patológicas - TRATAMIENTO Part2

Sin embargo, hay una serie de puntos generales que se pueden tener presentes en el manejo de estos niños desafortunados. 

• Cuando se considere la fijación interna, el empleo de sistemas intramedulares son generalmente, más efectivos que la placa y tornillos. La colocación de una placa atornillada provoca un estrés localizado, y, aunque pueda estabilizar la fractura, puede aparecer nuevas fracturas a través del orificio del tornillo proximal o distal de la placa. Los sistemas intramedulares, sin embargo, estabilizan el hueso proporcionando no sólo una buena alineación y consolidación de la fractura, sino que protege al hueso a largo plazo. Buenos ejemplos de aplicaciones intramedulares son las osteotomías múltiples y enclavijamiento en niños con Osteogénesis Imperfecta y la corrección de las deformidades con clavos intramedulares en la displasia fibrosa. El mensaje que queremos transmitir es que en estos casos es mucho más fácil corregir y mantener una deformidad moderada que tiende a progresar, que corregir completamente una deformidad o mala alineación muy acusada. 

• El hueso patológico que consolida con deformidad, frecuentemente se vuelve a romper. Se sabe desde hace tiempo que la consolidación de la pseudoartrosis de la tibia se puede conseguir mediante el empleo de campos magnéticos o más reciente por medio del sistema de Ilizarov. Sin embargo, si persiste la deformidad la refractura es fácil que ocurra a medio o largo plazo. Lo mismo sucede en la osteogénesis imperfecta donde una deformidad residual es habitualmente progresiva e incluso puede deformar los sistemas intramedulares. El mensaje aquí sería que el hueso recto con un clavo intramedular en su interior frecuentemente va mejor a largo plazo. 

• Frecuentemente no se diagnostican anomalías neurológicas ocultas cuando hay una fractura patológica asociada a una indiferencia congénita al dolor. Muchos casos de articulaciones de Charcot están ocultos durante meses antes que la enfermedad subyacente sea diagnosticada. La osteoporosis de la parálisis cerebral no es infrecuente que se asocie con una fractura y espasmo muscular, el cual provoca no solamente un dolor inaceptable al paciente, sino que también deformidad angular difícil de mantener por medio de métodos conservadores. La estabilización quirúrgica, por tanto, es importante en el manejo primario de estas fracturas (Fig. 5). 

• El quiste óseo esencial frecuentemente continúa creciendo pudiendo provocar una fractura mientras el quiste permanezca en contacto con la placa de crecimiento. Cuando el quiste se separa de dicho cartílago de crecimiento, las corticales comienzan a engrosarse, y aunque la cavidad quística persista no suelen producirse fracturas. El manejo de estos niños puede ser muy conservador. 

• En las fracturas de estrés, el problema primario es el reconocimiento del problema que está oculto y la prevención de las recaídas por medio de protocolos de entrenamiento adecuados que no provoquen fuerzas anormales, especialmente durante las fases de crecimiento rápido. Las lesiones no accidentales deben ser reconocidas e instaurar rápidamente los procedimientos de protección al menor.

Fracturas patológicas - TRATAMIENTO Part1

Hay tres fases en el manejo de los niños con fracturas patológicas. Lo primero es reconocer que la fractura es patológica. Lo segundo es diagnosticar la enfermedad de base. La tercera fase es el tratamiento, que debe estar, en primer lugar, dirigido a la curación de la fractura y en segundo lugar, a tratar la patología subyacente y las complicaciones que la fractura pueda haber inducido. 

El reconocer que la fractura ha sido patológica, supone al clínico la pericia para detectar que la fractura no guarda proporción con el traumatismo observado. Un ejemplo es que un niño presente una fractura de cuello femoral por una caída casual cuando corría. Una fractura de este tipo requiere a esta edad un traumatismo de alta energía. 

Cuando esto no sucede, puede ser que el traumatismo haya sido inapropiadamente descrito o que el hueso presente una debilidad estructural que lo hace vulnerable ante una fuerza biomecánica normal. Se debe recordar que a la hora de hacer el diagnóstico diferencial debemos tener en cuenta la Osteogénesis Imperfecta, que frecuentemente se confunde con Síndrome del Niño Maltratado y lesiones no accidentales. Ambas condiciones pueden ocurrir en el mismo individuo, pero mientras la clásica fractura de la Osteogénesis Imperfecta es transversa con deformidad angular, el traumatismo no accidental provoca una fractura espiroidea u oblicua corta. Una es el resultado de una fuerza angulante y la otra el resultado de una lesión rotacional. 

Una situación similar sucede en las fracturas de estrés de la tibia en niños que hacen mucho deporte, fácilmente confundida, especialmente en la gammagrafía e incluso en la biopsia si se llegara a practicar, con tumores malignos. En la mayoría de los casos, unas radiografías de buena calidad junto con la gammagrafía y la TAC, establecerán el diagnóstico permitiendo la recomendación del tratamiento adecuado.

Con respecto al tratamiento de estas fracturas debe aceptarse que, excepto en los casos de tumores malignos, la gran mayoría de las fracturas curarán con tratamiento conservador simple, aunque la lesión local puede por sí misma requerir tratamiento inmediato o tardío. Hay evidencias para sugerir que un quiste óseo esencial que presenta una fractura se rellena antes si se inyectan inmediatamente esteroides como tratamiento primario, que si la inyección se realiza de forma diferida meses después.