TRATAMIENTO DE LOS CIERRES PREMATUROS FISARIOS - III

• Pacientes esqueléticamente maduros (Algoritmo II). 

En este apartado comentaremos los tratamientos que pueden ofrecerse a pacientes maduros, hasta los veinte años de edad aproximadamente, que presenten secuelas de antiguos puentes óseos fisarios. En primer lugar estudiaremos si el cierre prematuro fisario ha producido un acortamiento, una deformidad angular o un trastorno mixto. En el caso de los acortamientos sin o con mínima deformidad angular, como veíamos con los pacientes inmaduros, es importante la magnitud de la dismetría. Si ésta es mayor de 10 cm, generalmente al alargamiento mediante osteotomía percutánea hay que asociar un acortamiento contralateral para conseguir igualar la diferencia en longitud. Si la dismetría es de entre 5 y 10 cm lo habitual es que la elongación sea suficiente sin necesidad de otros gestos asociados. En casos de dismetría de entre 3 y 5 cm puede plantearse un acortamiento contralateral en el hueso homólogo. Este último tratamiento está menos indicado cuando el paciente es de talla corta o simplemente cuando el paciente no lo acepta en cuyo caso se puede ofrecer una elongación como las mencionadas anteriormente. Los acortamientos puros de menos de 3 cm no necesitan en nuestra opinión un tratamiento quirúrgico siendo suficiente un alza ortopédica si es mayor de 1,5 cm, o no precisando terapia alguna si es menor. En los trastornos mixtos, el tratamiento que pensamos debe realizarse es la elongación- corrección angular mediante osteotomía percutánea, con la cual se puede corregir la dismetría y la deformidad. En ocasiones, como veíamos, la dismetría es demasiado importante como para corregirla sólo con la distracción y es necesario añadir un acortamiento contralateral para compensarla. En los casos en que el problema es la deformidad angular, se pueden considerar las osteotomías convencionales de corrección inmediata que pueden ser de cierre o apertura. Las desventajas de las primeras son que producen un cierto acortamiento pero por contra, la corrección es más fácil de conseguir que en las de apertura cuyas desventajas más importantes, sobre todo en deformidades severas, son precisamente la dificultad de corrección, las posibles lesiones por tracción de partes blandas y los problemas de consolidación. En la extremidad inferior, en casos de tibia vara y/o fémur valgo, venimos empleando desde hace unos años la denominada osteotomía de apertura progresiva cuyas ventajas fundamentales sobre las osteotomías correctoras convencionales son precisamente que, al realizarse progresivamente, se evitan lesiones por tracción y se facilita la corrección y que, al utilizarse distracciones externos, se posibilita el ajuste de la corrección en todo momento hasta la consolidación de la osteotomía. Además no se produce acortamiento (inconveniente de las osteotomías convencionales de cierre) y, en los casos de deformidad tibial no es necesario realizar osteotomía de peroné para permitir la corrección. (Fig 7).

Algoritmo II. Tratamiento de los trastornos del crecimiento producidos por puentes óseos fisarios en pacientes maduros (< 20 años). OP: osteotomía percutánea.

Figura 7. Secuela de puente óseo de fractura tipo IV de Salter y Harris que genera varo de tobillo. Corrección mediante osteotomia de apertura progresiva con fijador externo.

a) Serie radiológica de la corrección progresiva.

b) Resultado radiológico final a los 12 meses de la corrección.

c) Aspecto clínico del tobillo antes y 1 año después de la operación.