TRATAMIENTO DE LOS CIERRES PREMATUROS FISARIOS - III

En los casos en que un puente óseo pequeño, generalmente central, ha producido un acortamiento sin deformidad angular y no hay apenas crecimiento remanente, la distracción fisaria es difícil de aplicar por la deformidad en tienda de campaña que se suele crear, por lo que es recomendable la utilización de elongación mediante osteotomía percutánea para conseguir la corrección de la dismetría.
El segundo gran grupo de pacientes, dentro de los esqueléticamente inmaduros, es el de aquellos que presentan un puente óseo de un tamaño superior al 50% del total fisario. En estos pacien tes, lo más frecuente es que se haya producido un acortamiento simple o un trastorno mixto (acortamiento y deformidad angular), siendo las deformidades angulares simples excepcionales. En el caso de los trastornos mixtos, sobre todo si hay todavía un crecimiento remanente significativo, el primer paso es completar la epifisiodesis para detener la progresión de la deformidad, preferiblemente mediante técnicas percutáneas dado que son las menos agresivas.
De esta manera quedará una deformidad estable y un acortamiento progresivo que, en nuestra opinión se deberá tratar mediante técnicas de elongación-corrección con osteotomía percutánea. Si, tras hacer una estimación de la historia natural de la dismetría, según las tablas de predicción, ésta fuera a ser menor de 10 cm lo habitual es que con sólo la elongación-corrección fuera suficiente. Si, por el contrario, la dismetría fuera a ser mayor de 10 cm, deberíamos pensar ya en la necesidad de asociar al tratamiento mencionado, una técnica de bloqueo de crecimiento contralateral mediante grapado o epifisiodesis, abierta o percutánea, o, si ya no hubiera crecimiento remanente, un acortamiento extemporáneo contralateral. En los casos en los que un puente óseo masivo solo haya producido un acortamiento progresivo del hueso lesionado, el tratamiento dependerá, sobre todo de la magnitud estimada de la dismetría al llegar a la madurez sin tratamiento.
Si la dismetría se estima entre 5 y 10 cm, lo ideal es realizar una elongación mediante osteotomía percutánea, pero si va a ser mayor de 10 cm es muy posible que solo con la elongación no sea suficiente y haya que asociar una técnica de bloqueo fisario o acortamiento contralateral según el crecimiento remanente del paciente. Si, por fin, la dismetría calculada fuera a ser menor de 5 cm, valoraríamos un bloqueo contralateral si hubiera crecimiento remanente suficiente o un acortamiento extemporáneo contralateral si no lo hubiera. En estos casos también hay que valorar la estatura final calculada del paciente ya que si es baja podría estar indicada la elongación ósea, aunque sea de poca magnitud, antes que las técnicas de acortamiento o bloqueo.

Figura 6. Puente óseo fisario extenso y consecuente deformidad en varo y acortamiento de tibia proximal izquierda. a) Preoperatorio. b) postoperatorio inmediato. c) veinte días de postoperatorio. Corrección de la deformidad angular. d) alargamiento de 2,5 cm hasta compensar la dismetría. e) 10 meses postperatorio. Se mantiene la corrección angular y el alargamiento conseguidos inicialmente. Nótese la ausencia de osteotomías sobre el peroné ipsilateral.