Sindrome del niño maltratado - FRACTURAS COSTALES

Son lesiones típicas del SNM cuando son de localización posterior, múltiples y cuando su aspecto sugiere que se han producido en fechas distintas. Son la consecuencia de una fuerza de compresión sobre la frágil pared torácica infantil. Estas lesiones deben de ser diagnosticadas de forma sistemática, dado que constituyen una prueba de malos tratos. En estos casos el tórax y el cráneo pueden ser lesionados de forma simultánea. Sin embargo, las fracturas costales no son fácilmente diagnosticadas mediante radiología simple, y la gammagrafía puede ser muy útil en estos casos.

Sindrome del niño maltratado - FRACTURAS DE LA COLUMNA

Figura 3. Mecanismo de lesión torácica y craneal en un

niño maltratado. Tomado de Rockwood, 1996.

Pueden pasar desapercibidas a menos que la radiología sea valorada detenidamente.

El tipo de fractura vertebral más frecuente es el de fractura-aplastamiento como resultado de un violento movimiento de flexión del tronco. Habitualmente se localizan en las áreas de mayor movilidad de la columna: cervical, cérvico-torácica (Fig. 3) y tóraco-lumbar. Han sido publicadas localizaciones menos frecuentes, como el pedículo de C2 o luxación C1-C2 en uno de nuestros casos. Debemos insistir en que las fracturas fisarias tipo I de Salter y Harris de la columna infantil no se pueden reconocer en una radiografía simple de columna cuando no está desplazada, por lo que la RM está indicada en estos casos.

Sindrome del niño maltratado - FRACTURAS DE CRÁNEO

Las incidencia de fracturas de cráneo es entre 14 y 20% en estas series. En ocasiones, el ensanchamiento de las líneas de sutura craneales sugieren un hematoma subdural (Fig. 2c). La mejor exploración complementaria inicial para detectar lesiones cerebrales es la TC, mejor que la RM.

Sindrome del niño maltratado - FRACTURAS DE LAS EXTREMIDADES

Como se ha mencionado previamente, las fracturas diafisarias son más frecuentes. Algunos cambios radiográficos son típicos: 

a)Esquina metafisaria, en ocasiones asociada a la impactación de la diáfisis en la metáfisis, que aparece expandida; existe una intensa osificación perióstica asociada. 

b)Irregularidad de la metáfisis, cuyos límites se desdibujan. 

c)Osificación perióstica intensa en torno a la diáfisis, debido a un gran hematoma subperióstico (Fig. 2a). d)Consolidación viciosa en rotación o angulación, debido a fracturas que no han sido tratadas. e)Signos compatibles con deficiencia de vitamina C o D y retraso en la maduración de las epífisis.

Sindrome del niño maltratado - TIPOS DE LESIONES - gráficas

Figura 2. Lesiones óseas. a) Grandes calcificaciones que evocan una carencia vitamínica. b) Lesiones diafisarias y fisarias muy típicas en el mismo niño. c) Fracturas craneales con ensanchamiento de las suturas. d) Fracturas costales.

Sindrome del niño maltratado - TIPOS DE LESIONES Part 2

B. Las lesiones esqueléticas son las más típicas y frecuentes. Las fracturas fisarias (FF) (Fig. 2), presentes en la mayoría de los casos, sugieren el diagnóstico de síndrome del niño maltratado (SNM). Tres cuartas partes de los niños con sospecha de haber sufrido malos tratos, valorados en el Hospital de Niños Enfermos de París presentaban al menos una lesión esquelética; 30 pacientes tenían 102 fracturas fisarias, lo que supone una media de 2,9 lesiones esqueléticas por niño (intervalo 1- 17). 

En la serie de King y cols. se diagnosticaron 429 fracturas en 189 niños (media 2,4). Es interesante reseñar la localización de estas lesiones (Tabla 3), dado que algunas de ellas son típicas del SNM. En todas las series, las fracturas de húmero, fémur y tibia son las más frecuentes. 

Por el contrario, menos frecuentes son las fracturas costales, y sin embargo son citadas como lesiones típicas del niño maltratado. Las fracturas diafisarias son más frecuentes que las metafisarias o fisarias, en contra de lo publicado en algunos trabajos, que resaltan la frecuencia de estas últimas lesiones. Sin embargo, hay características de las lesiones esqueléticas que pueden sugerir SNM: se asocian con frecuencia a lesiones cutáneas, son múltiples y típicamente afectan a huesos largos, costillas, clavícula y cráneo.

Sindrome del niño maltratado - TIPOS DE LESIONES Part 1

A. Las lesiones cutáneas son a veces poco severas aunque pueden alcanzar el ojo (Fig. 1) y permiten realizar un diagnostico rápido en algunos casos.
Las marcas de hematomas y quemaduras reflejan el instrumento empleado para infligir la lesión: cuchillos, dientes, un cinturón o látigo, un tenedor, etc.Áreas lisas y calvas con mechones por repetidas lesiones son lesiones características.Marcas por quemaduras pueden estar presentes hasta en un 20% de niños con malos tratos, tanto eléctricas como térmicas (cigarrillos), y a veces ocultas en áreas cubiertas por ropa.
Las quemaduras por inmersión en agua caliente se localizan en zonas en las que el niño no puede protegerse (glúteos, pies) y no afecta a las zonas que pueden protegerse mediante una triple flexión de los miembros inferiores (región inguinal, hueco poplíteo).
Esta distribución de las zonas escaldadas es muy típica. Marcas cutáneas en nalgas, espalda o próximas a los genitales deben hacernos sospechar de abuso sexual adicional (Tabla 2).

Sindrome del niño maltratado - POBLACIÓN DE RIESGO

Las condiciones sociales son cruciales. Los niños que viven con padres separados son víctimas más frecuentemente de malos tratos que los que viven en familias estables. La miseria, el desempleo, abuso de drogas y el alcoholismo aumentan el riesgo (Tabla 1). También es conocido que padres que maltratan a sus hijos, en su infancia también fueron maltratados ellos mismos. Uno no debería olvidar la frecuencia con la que estos niños son erróneamente tratados de sus lesiones sin otro cuidado, en vez de darles protección en sus propias casas o en instituciones de acogida a menores.

Sindrome del niño maltratado - GENERALIDADES - Gráficas

Figura 1. Lesiones cutáneas. a) Magulladuras y marcas de estrangulación. b) Hematoma peri-orbitario. c) Tirones de pelos.

Sindrome del niño maltratado - GENERALIDADES

El primer trabajo publicado sobre los malos tratos probablemente corresponda al médico forense Ambroise Tardieu en 1860, pero su publicación fue completamente ignorada durante un siglo. Caffey en 1946 presentó algunos casos de fracturas de miembros asociadas a hematoma subdural supuestamente como resultado de mal trato. 

Silverman describió los típicos cambios radiológicos de las lesiones esqueléticas en 1953 y dio su nombre a este síndrome. En 1962, Kempe asoció estas lesiones esqueléticas con otras formas de trauma y lo llamó «Síndrome del niño apaleado o maltratado». Posteriormente, se han publicado muchos estudios acerca de este síndrome que se ha convertido en una plaga terrorífica en países desarrollados. 

La incidencia de malos tratos en USA es muy alta, afectando a 4,9 niños por 1.000 de los cuales 1/1.000 morirán; desde 1980 a 1986 los malos tratos se incrementaron un 66%. En Francia y Alemania, en número de muertos por malos tratos es de aproximadamente 600-1.000 por año y su frecuencia se va incrementando cada año. El ortopeda infantil trata, generalmente, el 30-40% de los casos; por lo que su responsabilidad en reconocer los casos es crucial, ya que un 25% de estos niños no son detectados en la primera consulta y serán nuevamente maltratados muriendo el 5% de ellos. 

Esto remarca lo importante que es el educar a todos los profesionales que se encuentran en primera línea en las áreas de urgencias, especialistas de urgencias, pediatras, ortopedas los cuales deben detectar un niño maltratado entre todos los niños que ven a diario. Los perpetradores de abusos pueden ser padres, padrastros, hermanos mayores, canguros, y, en general, cualquier persona que esté al cuidado de un niño. 

Estos malos tratos en teoría no solamente incluyen el maltrato físico, sexual o emocional, sino que también la simple negligencia también debe considerarse. El maltrato físico abarca un espectro de lesiones que van desde el tortazo al mordisco además de la tortura intencional y el asesinato.

Sindrome del niño maltratado

Cualquier ortopeda infantil debe saber cómo reconocer los malos tratos, sean intencionados o no, entre todos los niños que se ven a diario en las áreas de urgencias de un hospital.También debe saber reconocer y distinguir las anomalías esqueléticas que aparecen en enfermedades generales de las lesiones tardías como consecuencia de malos tratos. El ortopeda debe tomar las medidas necesarias de acuerdo con la legislación vigente de su país para evitar cualquier reincidencia de malos tratos.

Secuelas de las fracturas fisarias - BIBLIOGRAFÍA

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TRATAMIENTO DE LOS CIERRES PREMATUROS FISARIOS - III

En los casos en que un puente óseo pequeño, generalmente central, ha producido un acortamiento sin deformidad angular y no hay apenas crecimiento remanente, la distracción fisaria es difícil de aplicar por la deformidad en tienda de campaña que se suele crear, por lo que es recomendable la utilización de elongación mediante osteotomía percutánea para conseguir la corrección de la dismetría.
El segundo gran grupo de pacientes, dentro de los esqueléticamente inmaduros, es el de aquellos que presentan un puente óseo de un tamaño superior al 50% del total fisario. En estos pacien tes, lo más frecuente es que se haya producido un acortamiento simple o un trastorno mixto (acortamiento y deformidad angular), siendo las deformidades angulares simples excepcionales. En el caso de los trastornos mixtos, sobre todo si hay todavía un crecimiento remanente significativo, el primer paso es completar la epifisiodesis para detener la progresión de la deformidad, preferiblemente mediante técnicas percutáneas dado que son las menos agresivas.
De esta manera quedará una deformidad estable y un acortamiento progresivo que, en nuestra opinión se deberá tratar mediante técnicas de elongación-corrección con osteotomía percutánea. Si, tras hacer una estimación de la historia natural de la dismetría, según las tablas de predicción, ésta fuera a ser menor de 10 cm lo habitual es que con sólo la elongación-corrección fuera suficiente. Si, por el contrario, la dismetría fuera a ser mayor de 10 cm, deberíamos pensar ya en la necesidad de asociar al tratamiento mencionado, una técnica de bloqueo de crecimiento contralateral mediante grapado o epifisiodesis, abierta o percutánea, o, si ya no hubiera crecimiento remanente, un acortamiento extemporáneo contralateral. En los casos en los que un puente óseo masivo solo haya producido un acortamiento progresivo del hueso lesionado, el tratamiento dependerá, sobre todo de la magnitud estimada de la dismetría al llegar a la madurez sin tratamiento.
Si la dismetría se estima entre 5 y 10 cm, lo ideal es realizar una elongación mediante osteotomía percutánea, pero si va a ser mayor de 10 cm es muy posible que solo con la elongación no sea suficiente y haya que asociar una técnica de bloqueo fisario o acortamiento contralateral según el crecimiento remanente del paciente. Si, por fin, la dismetría calculada fuera a ser menor de 5 cm, valoraríamos un bloqueo contralateral si hubiera crecimiento remanente suficiente o un acortamiento extemporáneo contralateral si no lo hubiera. En estos casos también hay que valorar la estatura final calculada del paciente ya que si es baja podría estar indicada la elongación ósea, aunque sea de poca magnitud, antes que las técnicas de acortamiento o bloqueo.

Figura 6. Puente óseo fisario extenso y consecuente deformidad en varo y acortamiento de tibia proximal izquierda. a) Preoperatorio. b) postoperatorio inmediato. c) veinte días de postoperatorio. Corrección de la deformidad angular. d) alargamiento de 2,5 cm hasta compensar la dismetría. e) 10 meses postperatorio. Se mantiene la corrección angular y el alargamiento conseguidos inicialmente. Nótese la ausencia de osteotomías sobre el peroné ipsilateral.

TRATAMIENTO DE LOS CIERRES PREMATUROS FISARIOS - II

Nosotros pensamos que la eficacia del método más bien reside en conseguir la norecidiva del puente por el material interpuesto, que en una verdadera capacidad regenerativa de la fisis. Diferentes autores han recomendado otras sustancias como material de interposición de los que podríamos destacar la silicona y el cemento acrílico de baja liberación térmica. 

Dependiendo de que la corrección final sea completa o no, pueden asociarse técnicas de distracción fisaria, si la fisis está abierta, o técnicas de elongacióncorrección mediante osteotomía percutánea, si está ya completamente cerrada. Con puentes óseos menores del 50% del total fisario y mínimo, o nulo, crecimiento remanente, la distracción fisaria se ha mostrado de gran efectividad en el tratamiento de acortamientos/deformidades. 

Hemos observado que la distracción fisaria sola es capaz de producir la disrupción del puente permitiendo así la elongación y/o corrección del hueso dañado.Pero este tratamiento realizado en adolescentes da lugar frecuentemente al cierre total de la fisis intervenida, por lo que recomendamos su uso sólo en niños cercanos a la madurez esquelética (Fig 6). Nosotros, al igual que otros autores, hemos observado que la interposición de grasa autóloga tras la distracción podría evitar la recidiva del puente que, por otro lado, es constante con la distracción fisaria sola en casos de puentes fisarios.
Estas técnicas de distracción-interposición serían de utilidad en los casos de niños muy jóvenes, pero nosotros no lo recomendamos porque, por un lado, no es fácil técnicamente y, por otro, se pueden dar cierres totales prematuros, como hemos observado en adolescentes. En estos casos de niños todavía muy inmaduros preferimos, como ya hemos mencionado, utilizar de entrada la técnica de Langenskiöld. 

Algoritmo I. Tratamiento de los trastornos del crecimiento producidos por puentes óseos fisarios en pacientes inmaduros. CR, crecimiento remanente; Suficiente (+) o insuficiente (-) según las tablas de Anderson y Green; OP, osteotomía percutánea.

TRATAMIENTO DE LOS CIERRES PREMATUROS FISARIOS - I

El enfoque terapéutico de los puentes óseos fisarios y los trastornos de crecimiento consecuentes, varía sustancialmente dependiendo de que el paciente haya llegado o no a la madurez esquelética en el momento del tratamiento. 

• Paciente esqueléticamente inmaduros (Algoritmo I). 

La gran diferencia de este con el grupo de pacientes maduros está en la existencia de fisis abiertas, con mayor o menor función remanente, por lo que, en determinados casos, serán susceptibles de técnicas que podíamos denominar de «cirugía fisaria». 

La posibilidad de que quede un crecimiento remanente, hace que sea de gran importancia en estos pacientes calcular la edad esquelética para lo que el método más usado es el de Greulich y Pyle. Para ver si queda crecimiento remanente y para cuantificarlo pueden utilizarse los métodos de predicción de la dismetría al llegar a la madurez, sobre todo, las gráficas de Crecimiento Remanente de Anderson y Green y la gráfica en Línea Recta de Moseley. 

El primer factor en que debemos fijarnos ante un puente fisario en un paciente inmaduro es la extensión del puente. Si el puente ocupa menos de la mitad del total fisario y hay crecimiento remanente suficiente (niñas hasta 11-12 años y niños hasta 13-14 años de edad esquelética), el tratamiento de elección, en nuestra opinión, es la técnica de resección-interposición descrita por Langenskiöld en 1967. En esta técnica se trata de resecar el puente y mediante la interposición de grasa autóloga, conseguir una regeneración fisaria que impida la reproducción del puente y se produzca el restablecimiento funcional del cartílago de crecimiento (Fig.5).

Figura 5. Técnica de Langenskiöld. a) ) esquema de la intervención en tibia distal. b) Radiografía intraoperatoria mostrando la fase de resección del puente mediante fresado con torno de precisión en fémur distal.

TIPOS DE CIERRES FISARIOS PREMATUROS

En primer lugar, dependiendo de la extensión, los puentes óseos fisarios pueden ser divididos en dos grandes grupos: totales y parciales. (Fig. 4) Los cierres fisarios prematuros totales tienden a producir fundamentalmente un acortamiento del segmento óseo afecto mientras que los parciales suelen conducir a trastornos del crecimiento más complejos. 

Los cierres fisarios parciales pueden clasificarse, según su localización, en periféricos, centrales y lineares. Los puentes óseos periféricos suelen producir deformidades angulares más o menos marcadas, muy frecuentemente asociadas a acortamiento del hueso afecto. En el caso de lesionarse la zona de Ranvier puede afectarse también el crecimiento latitudinal.

Los puentes centrales tienden sobre todo a producir acortamiento y una deformidad característica epifisaria en «tienda de campaña» (ver Fig.10 -izda- del capítulo anterior). Si el puente no está localizado exactamente en el centro del cartílago de crecimiento, también es muy posible que al acortamiento se asocie una deformidad angular. El cierre parcial lineal, es en realidad una combinación de los dos anteriores, dando lugar a deformidades angulares y acortamientos asociados.

Figura 4. a) Cierre completo fisario 4 años despues de fractura de alta energía tipo I. b) Fractura tipo II de fémur distal con cierre parcial a los tres años de evolución, causando deformidad en flexo antecurvatum de fémur.

DIAGNÓSTICO DE LOS PUENTES ÓSEOS FISARIOS - Gráfica ejemplos

Figura 3. 

a) Tibia vara en niño de 13 años, 12 meses despues de grave traumatismo en rodilla izda. 

b) Imagen radiológica apreciándose claramente la deformidad tibial proximal (VR 22º). 

c) La Resonancia Magnética fue de gran ayuda en detectar la localización y tamaño del puente óseo causante de la deformidad (flechas).

DIAGNÓSTICO DE LOS PUENTES ÓSEOS FISARIOS

La radiología convencional es siempre el método diagnóstico por el que debe comenzar el estudio.Tras ello, en la mayoría de los casos, estaremos en condiciones de confirmar o descartar la existencia de un puente óseo. 

La localización y extensión exactas del puente óseo fisario, no suelen ser fáciles de determinar con exactitud por medio de unas radiografías simples y, sin embargo, son datos de máxima importancia para saber si el puente es fácil de resecar o no y cual podría ser el abordaje quirúrgico más correcto. Para este fin la tomografía lineal, ealizando cortes de 0,5 a 1cm en proyecciones lateral y antero-posterior, puede ser de mucha utilidad. 

El estudio de un cierre fisario prematuro mediante gammagrafía isotópica ósea mostrará, una vez establecido y estabilizado el puente, una captación reducida o nula del isótopo (Tecnecio-99) en la zona correspondiente a dicho puente en comparación con la zona de cartílago normal. 

La Tomografía Axial Computarizada no ha gozado, en el estudio de los puentes óseos fisarios, de la difusión que ha tenido en otros campos de la Medicina. Sus ventajas en cuanto a la sencillez y seguridad en la determinación de la localización y tamaño del puente son claras en los cartílagos de crecimiento planos pero, el gran inconveniente, es su uso en el estudio de fisis redundantes, como en el fémur distal, en donde incluso la sola detección del puente puede llegar a ser problemática. 

Las primeras publicaciones sobre la RM aplicada al estudio del cartílago de crecimiento datan de unos 15 años atrás. Su gran ventaja en el estudio de los puentes óseos fisarios estriba en la excelente información sobre el tamaño, forma y localización de los puentes con vistas a su posible resección quirúrgica (Fig.3). Incluso, utilizando sofisticados programas informáticos se pueden llegar a realizar reconstrucciones tridimensionales de gran ayuda, sobre todo, en la planificación terapéutica. 

Por otro lado, las desventajas más importantes son la lentitud de la prueba y la consecuente necesidad de sedar a los pacientes más jóvenes así como el coste económico de cada exploración que sigue siendo alto. Parece ser el método diagnóstico más útil y en nuestra opinión desde un punto de vista estrictamente técnico, el más recomendable de los que actualmente disponemos para el estudio de los puentes óseos fisarios.

FACTORES PRONÓSTICOS EN LAS FRACTURAS FISARIAS - II

Además de estos factores que podríamos denominar «no modificables», hay otros sobre los que sí podemos actuar y que tienen que ver directamente con su tratamiento. 

1.Reducción anatómica de los fragmentos. Esto tiene mayor importancia, como ha sido ya apuntado, en las fracturas tipo III y IV. 2.Corrección en la osteosíntesis. Cuando está indicado, la fijación interna de los fragmentos fracturarios, ha de hacerse con cuidado de no producir más lesiones de las que ya existen.

Figura 2. (a y b) Imágenes radiológicas anteroposteriores y laterales de fractura tipo II de fémur distal de Salter y Harris. c) Evolución a los dos años, con parada prematura completa del crecimiento de la fisis distal, generando acortamiento y deformidad en valgo.

FACTORES PRONÓSTICOS EN LAS FRACTURAS FISARIAS - I

El pronóstico de las fracturas fisarias, en lo que respecta a trastornos futuros de su función depende de una serie de factores entre los que podríamos destacar: 

1.Tipo de fractura. Como ha sido apuntado anteriormente, el futuro más sombrío corresponde a las fracturas tipo III y IV de Salter y Harris y al tipo VI de Peterson (fracturas abiertas con pérdida se sustancia fisaria). En este último la incidencia de puentes óseos fisarios es prácticamente del 100%. 

En este punto debe señalarse que también las fracturas de mejor pronóstico «a priori», como son las fracturas tipos I y II de Salter-Harris, sobre todo cuando se producen en regiones como la rodilla, pueden conducir a trastornos permanentes del crecimiento (Fig. 2). 

2.Crecimiento remanente. Obviamente, a menor edad esquelética en el momento de la fractura, mayor crecimiento remanente y, por tanto, mayores serán las consecuencias del cese de crecimiento, si éste se produce. 

3.Riego sanguíneo epifisario. Independientemente del tipo de fractura, si el riego sanguíneo epifisario queda interrumpido, como consecuencia de la misma, la isquemia consecuente de las células germinales de la fisis afecta puede conducir a graves trastornos del crecimiento. 4.Severidad de la lesión (velocidad y fuerza). Los traumatismos llamados de «alta energía» son siempre de peor pronóstico. 

5.Integridad de la piel. Las fracturas fisarias abiertas, entre las que se encuentran las de tipo VI de Peterson, son de por sí de mal pronóstico. Este puede empeorar si a esto añadimos una infección, cuyo riesgo en estas fracturas no es en absoluto desdeñable.

Figura 1. Modelo experimental en fémur distal ovino. a) Una fractura transfisaria tipo IV insuficientemente reducida provoca una comunicación metáfiso-epifisaria a nivel de la fractura, (flecha curva). b) Esto facilita, en unas semanas, la producción de un puente óseo transfisario (*) con los consiguientes trastornos del crecimiento.

Secuelas de las fracturas fisarias

INTRODUCCIÓN 

Las secuelas más relevantes de las fracturas fisarias, son: 

• Incongruencia articular y, en consecuencia, artrosis. 

• No-unión de los fragmentos fracturarios. 

• Trastornos del crecimiento. 

De ellas, en este capítulo, solo vamos a fijarnos en los trastornos del crecimiento ya que constituyen la única secuela específica de las lesiones fisarias. Las dos primeras pueden darse también como consecuencia de otro tipo de fracturas, no sólo las fisarias. 

La secuela más habitual, frecuente y funcionalmente importante de una fractura fisaria y excepcionalmente extrafisaria, es un bloqueo del crecimiento de la fisis afecta, bien parcial o total, debido a la aparición de un cierre prematuro fisario (puente óseo o epifisiodesis). Su causa más probable es la comunicación epifiso-metafisaria al nivel de la fractura y, su consecuencia, el acortamiento y/o la deformidad angular del segmento óseo afecto (Fig.1). 

Los puentes óseos fisarios pueden también dar lugar a las deformidades epifisarias, aunque más infrecuentes. En cierto tipo de fracturas, no estrictamente fisarias, puede llegan a producirse, por el contrario, un estímulo del cartílago de crecimiento más próximo a la fractura. Este fenómeno de hipercrecimiento es más frecuente en la extremidad inferior que en la superior y su mecanismo de producción es, por el momento, desconocido. 

Un fenómeno particular atribuido al efecto de estímulo (hipercrecimiento) que tienen algunas fracturas sobre el cartílago de crecimiento, es la deformidad en valgo de la tibia tras fractura metafisaria proximal con, generalmente, mínimo desplazamiento. En estos casos, la evolución suele ser favorable sin tratamiento, pero en ocasiones es necesario el uso de osteotomías.

Fracturas fisarias - BIBLIOGRAFÍA

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Cierre prematuro del crecimiento y tratamiento

Tras una lesión de la placa epifisaria, el crecimiento local puede cesar de forma inmediata o puede continuar a ritmo lento durante un período variable hasta que se detiene por completo; además, la alteración del crecimiento puede afectar a la totalidad de la placa o solamente a una parte de ella. 

La deformidad resultante es progresiva hasta que el paciente acabe su desarrollo. Por tanto, la gravedad del problema clínico depende de varios factores: la localización de la lesión en la placa, la extensión de la zona lesionada, y crecimiento residual expectante de la placa epifisaria. Los principales tipos de deformidad que pueden desarrollarse son la angulación progresiva, acortamiento progresivo o una combinación de ambos (Fig. 10). 

Para planificar el tratamiento más efectivo en estos casos de deformidades progresivas son necesarias múltiples valoraciones. El retardo o el cese del crecimiento de una área de la placa epifisaria con continuidad del crecimiento del resto de la placa provoca una angulación gradual y progresiva. Bajo estas circunstancias, el crecimiento de la porción sana de la placa eventualmente se detiene y entonces, además de la angulación, el acortamiento comienza a ser patente. 

Generalmente, el tratamiento de elección es la realización de una osteotomía de adición con el fin de preservar el potencial crecimiento de la placa no lesionada y ganar algo de longitud de la extremidad.A menos que la totalidad de la placa epifisaria haya cesado de crecer, la osteotomía debe hipercorregir la deformidad para retrasar la inevitable recurrencia. Cuando la deformidad progresiva se presenta en un niño, puede ser necesario repetir la osteotomía más de una vez. El frenado epifisario mediante grapado puede ayudar a corregir una deformidad progresiva, pero sólo si el área lesionada de la placa epifisaria está aún en crecimiento. 

Este método tiene el inconveniente, sin embargo, de provocar, además, acortamiento de la extremidad afectada. La escisión de un puente óseo postraumático que cruza la placa epifisaria y la colocación de un injerto libre de grasa, como desarrolló Langenskiöld, ofrece la posibilidad de prevención de una deformidad angular progresiva e incluso compensar el crecimiento longitudinal simétrico, siempre que el puente óseo no exceda de 1/3 de la placa epifisaria. Si el cese prematuro del crecimiento asienta en uno de los dos huesos de la pierna o el antebrazo, la dismetría originada entre los dos huesos provocará una deformidad progresiva (varo o valgo) próxima a la articulación. Por ejemplo, el cese prematuro del crecimiento de la placa epifisaria distal de radio, si aún el cúbito está creciendo, provocará una deformidad progresiva en valgo o radial de la mano. Para evitar este problema puede ser necesario alargar el hueso corto o acortar el hueso largo a la vez que se realiza un frenado de la epífisis en crecimiento para prevenir la recurrencia de la deformidad. Cuando un hueso aislado (fémur o húmero) desarrolla un acortamiento progresivo, el resultado es una discrepancia en la longitud del miembro, hecho sólo significante en los miembros inferiores.

Una dismetría de 3 cm o que se espera que llegue a esa magnitud, generalmente, requiere alargamiento del hueso afecto o, como alternativa, el frenado epifisario o el acortamiento quirúrgico del miembro contralateral siguiendo los principios de compensación de la longitud.

Figura 10. Imágenes de los distintos tipos de trastornos de crecimiento que se pueden dar como

secuela de una fractura fisaria. Izda.: acortamiento. Centro.: deformidad angular. Dcha.: trastorno

mixto (acortamiento + deformidad angular).

COMPLICACIONES DE LAS LESIONES FISARIAS - II

Osteomielitis 

Una lesión de la placa epifisaria abierta conlleva el mismo riesgo de osteomielitis que cualquier otra fractura abierta. La osteomielitis en la región de la placa epifisaria, sin embargo, especialmente si está producida por Staphylococcus Aureus, puede ocasionar condrolisis de la placa cartilaginosa y tiende al cese prematuro del crecimiento. Por lo tanto, el tratamiento de estas lesiones debe consistir en un desbridamiento meticuloso y administración profiláctica de antibióticos, dejando la herida abierta inicialmente para luego hacer un cierre cutáneo diferido 

Complicaciones neurológicas 

Una lesión tipo 2 no reducida de la epífisis distal radial con angulación dorsal residual puede ocasionar una compresión del nervio mediano, manifestándose como un síndrome del túnel del carpo. Lesiones por hiper-extensión en la región de la rodilla (lesiones tipos 1 ó 2 tanto de fémur distal, como de tibia proximal) están asociadas con riesgo de una importante lesión del ciático poplíteo interno, generalmente por tracción. Un examen neurológico cuidadoso y documentar la lesión son esenciales antes de instaurar el tratamiento para distinguir la lesión ocasionada por el traumatismo de la causada por el tratamiento. 

Complicaciones vasculares 

Las lesiones vasculares raramente se asocian con los desplazamientos epifisarios, excepto en la región de la rodilla, donde la arteria poplítea, junto con el nervio ciático poplíteo interno se encuentran en una localización de riesgo en estas lesiones por hiperextensión, como se explicó más arriba. Además, un arrancamiento de la íntima que pasa desapercibido o una ruptura de la arteria poplítea secundaria a la hiperextensión puede llegar a producir gangrena precisando amputación. 

Necrosis avascular epifisaria 

Los desplazamientos epifisarios tipo 1 del fémur proximal y radio proximal presentan un elevado riesgo de necrosis avascular de la epífisis, siendo esta complicación más importante que incluso la relacionada con la placa epifisaria. Cuando una placa epifisaria pierde el aporte vascular, los condrocitos de la placa mueren y son sustituidos por fibrocitos con el resultante cese del crecimiento de la placa epifisaria. La necrosis avascular de la epífisis de la cabeza femoral, a tan temprana edad, asocia además fallo en el crecimiento longitudinal del cuello, al seguir creciendo el trocánter mayor provoca una coxa vara funcional, pudiendo necesitar un descenso y lateralización del trocánter mayor para corregir la cojera de Trendelenburg.

COMPLICACIONES DE LAS LESIONES FISARIAS - I

Fallo en el diagnóstico precoz 

El diagnóstico clínico y radiológico de las lesiones fisarias ha sido discutido anteriormente y merece la pena hacer énfasis con el fin de prevenir o evitar un fallo diagnóstico precoz. El fallo diagnóstico de las lesiones de tipo 1 es difícil de evitar en los niños que aún no tienen las epífisis calcificadas, por ejemplo, en un recién nacido al que se le ha provocado una fractura de la epífisis femoral proximal sin osificar. 

Al inicio, esta lesión es difícil de diferenciarla de una luxación congénita o traumática de la cadera del recién nacido, a menos que se realice una artrografía. En menos de una semana, sin embargo, puede aparecer una neoformación ósea perióstica a lo largo del cuello femoral que puede darnos la pista. 

Otro ejemplo es el desplazamiento epifisario del húmero distal no osificado en un niño. El error en diagnosticar una lesión de la placa epifisaria significa que el tratamiento adecuado se demora. Esto puede ser especialmente importante en las fracturas inestables tipo 4 del cóndilo externo del húmero, el cual sino se trata puede evolucionar hacia la pseudoartrosis. 

Un fallo en el reconocimiento de una lesión tipo 4 en rodilla o tobillo puede ocasionar una mala consolidación que origine un puente óseo fisario, por tanto, un cese prematuro del crecimiento de la placa epifisaria afecta.

Consolidación viciosa 

Cuando una lesión de los tipos 1 ó 2 han consolidado en una posición defectuosa, puede suceder una corrección espontánea de la deformidad si, como es habitual, la placa epifisaria continúa creciendo, el niño es joven y la deformidad está en el plano de movimiento de la articulación vecina, como sucede en una angulación posterior o anterior del fémur después de un desplazamiento epifisario del fémur distal. Si la deformidad espontáneamente no se corrige o es difícil que lo consiga, puede precisar una osteotomía correctora. Una consolidación viciosa de una lesión tipo 3 en el tobillo puede conducir a una artrosis, a menos que la incongruencia articular sea corregida quirúrgicamente. Una mala consolidación de una lesión tipo 4 de la tibia distal, por ejemplo, indefectiblemente tiende al cese prematuro del crecimiento. 

Pseudoartrosis 

La localización más frecuente de una pseudoartrosis tras una lesión de la placa epifisaria es la fractura del cóndilo externo del húmero, una complicación que origina complicaciones adicionales, como es la inestabilidad lateral del codo y eventualmente la parálisis tardía del nervio cubital. La fractura desplazada del cóndilo externo humeral representa una indicación absoluta para la reducción abierta y fijación interna para prevenir la consolidación viciosa o la pseudoartrosis.

PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO - Part 3

Tiempo de inmovilización 

La experiencia ha demostrado que las lesiones tipos 1, 2 y 3 unen en aproximadamente la mitad de tiempo que requiere una fractura metafisaria del mismo hueso y a la misma edad, por tanto, el tiempo de inmovilización se puede reducir. Las lesiones tipo 4, debido a su localización, requieren el mismo tiempo para la unión que las fracturas metafisarias. 

Pronóstico 

El establecer el pronóstico en una lesión determinada de la placa epifisaria ha sido ya onsiderado más arriba. Una parte de la responsabilidad del cirujano en el tratamiento de estas lesiones, es el informar a los padres acerca del pronóstico de la lesión sin generar ansiedades no necesarias. Se debe remarcar la importancia que tiene el seguimiento clínico de estos pacientes. 

Duración del seguimiento 

La necesidad de un seguimiento regular de estos pacientes parece obvia, y no siempre está claro hasta cuándo se deben seguir a estos niños.Ya que los trastornos del crecimiento pueden retrasarse hasta un año, al menos en sus manifestaciones, es al menos este tiempo el período mínimo de seguimiento. Es conveniente realizar un control radiológico a los 6 meses después de la lesión incluyendo el lado contralateral sano. Si durante este período de tiempo el crecimiento observado es mínimo, será necesario realizar un nuevo control 6 meses más tarde para poder emitir un pronóstico definitivo.

Figura 9. Grave fractura de rodilla derecha consistente en epifisiolisis tipo III de Salter y Harris en fémur distal y tipo IV de Salter y Harris en tibia proximal. Imagen radiológica

tras reducción abierta y fijación interna (tornillos de Herbert canulados) de ambas fracturas. Así mismo, se

puede apreciar una lesión de arteria poplítea en el transcurso de la misma lesión, puesta de manifiesto por el

«stop» arteriográfico.

PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO - Part 2

Método de reducción 

La gran mayoría de las lesiones de la placa epifisaria de los tipos 1 y 2 son reducidas adecuadamente de forma cerrada, manteniéndose la reducción fácilmente (Fig. 8). Lesiones tipo 3 pueden requerir reducción abierta para conseguir una reducción perfecta de la superficie articular, hecho casi siempre necesario en las lesiones tipo 4 desplazadas (Fig.9). 

Cuando la fijación interna es considerada necesaria es preferible colocarla a nivel metafisario que epifisario. Nunca se deben insertar tornillos o agujas roscadas que crucen la placa epifisaria; en estas situaciones pueden usarse con cierta garantía agujas de Kirschner lisas y finas que crucen la placa lo más perpendicular posible, aunque se deben retirar una vez curada la lesión. Se debe tener gran cuidado en evitar lesionar el aporte vascular a la epífisis. 

En las lesiones tipos 1 y 2 se pueden obtener, generalmente, una reducción perfecta de la placa epifisaria. Aunque si queda un moderado desplazamiento residual (anterior, posterior, medial o lateral) o una leve angulación, una segunda manipulación no suele ser precisa, debido a los fenómenos de remodelación. Los criterios para una reducción aceptable son menos rígidos en la región de una articulación con movimiento multiplanar, como sucede en el hombro, que en una localización próxima a una articulación con un solo plano de movimiento, como sucede en la rodilla. Las lesiones tipos 3 y 4 deben ser reducidas a la perfección, es decir, anatómicamente (ver más arriba).

Figura 8. Fractura tipo I de Salter y Harris de radio distal tratada mediante reducción cerrada y vendaje yesado ajustado.

PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO - Part 1

Reducción suave 

En las lesiones tipos 1, 2 y 3 de la placa epifisaria, a diferencia de lo que sucede en las fracturas convencionales, una de las superficies fracturarias está compuesta por un vulnerable y delicado cartílago fisario. Por tanto, evitaremos manipulaciones intempestivas para no lesionar la placa. Este principio se debe aplicar igualmente cuando reducimos quirúrgicamente desplazamientos epifisarios. Ningún instrumento se debe emplear para apalancar y reducir la epífisis desplazada. 

Cuándo hacer la reducción 

El momento ideal para reducir una lesión de la placa epifisaria es el mismo día en el que ha sucedido el traumatismo, ya que a medida que vayan transcurriendo los días la reducción será más dificultosa. Incluso, transcurridos 10 días es difícil la manipulación de los fragmentos sin usar una fuerza excesiva, especialmente en las lesiones tipos 1 y 2. En estas circunstancias, una manipulación forzada puede lesionar la placa cartilaginosa y debe ser evitada; en estas situaciones es probablemente más prudente aceptar una reducción imperfecta que arriesgarse a una manipulación forzada o a una reducción a cielo abierto. Si fuera necesario podría realizarse una osteotomía correctora más adelante. En las lesiones tipos 3 y 4, sin embargo, una reducción tardía, aunque no es deseable, si es preferible con el objeto de reducir adecuadamente el fragmento desplazado y restaurar la superficie articular

Factores pronósticos - II

Gravedad de la lesión (velocidad y fuerza) 

Cuando un determinado tipo de lesión sucede en una placa epifisaria como resultado de una traumatismo violento, como es un accidente de automóvil o una caída de una gran altura, puede existir aplastamiento de la placa aunque la lesión radiológicamente sea de los tipos 1, 2 ó 3; en estos casos el pronóstico es malo.

Método de reducción 

Una manipulación forzada y extemporánea puede lesionar la placa epifisaria, sobre todo cuando la manipulación es realizada después de 10 días del accidente. De igual forma, el empleo de instrumentos para apalancar una placa epifisaria en una reducción abierta, puede provocar un aplastamiento de la fisis, y tornillos o agujas roscadas que atraviesen la fisis epifisaria también incrementarán la posibilidad de un cese precoz del crecimiento. La excesiva desperiostización de la epífisis, cuando se lleva a cabo una reducción abierta, puede conducir a la necrosis avascular de la epífimaqueta sis y placa epifisaria con el consiguiente cese precoz del crecimiento. 

Lesión cerrada o abierta 

Las lesiones abiertas de la placa epifisaria son raras. Sin embargo, suelen tener peor pronostico que las lesiones cerradas, porque se les suma el factor de la contaminación y posible infección. Si la infección se desarrolla, la placa epifisaria generalmente será destruida por un proceso de condrolisis y el pronóstico en estos casos es, por supuesto, muy malo.

Factores pronósticos - I

Aproximadamente, el 10% de los traumatismos de la placa epifisaria cursa con trastornos significativos del crecimiento. Aunque no es posible en un determinado paciente con una determinada lesión el predecir el pronóstico con absoluta certeza, diversos factores pueden ser de ayuda a la hora de emitir un pronóstico.

Tipo de lesión 

El tipo anatómico de la lesión, descrito más arriba, es importante desde el punto de vista pronóstico. En general, los tipos 1, 2, y 3 presentan un buen pronóstico del crecimiento y con una adecuada vascularización de la epífisis si la lesión no ha sido de alta energía (accidente de automóvil o caída de una altura considerable). Las lesiones tipo 4 conllevan generalmente mal pronóstico, a menos que la fractura que cruza la placa epifisaria se reduzca perfectamente. Las lesiones tipo 5 presentan el peor pronóstico.

Edad en el momento de la lesión 

La edad del paciente nos indica las expectativas de crecimiento durante los años que le restan hasta la madurez esquelética. Obviamente, los mayores trastornos del crecimiento los observaremos en los pacientes más jóvenes. Por otra parte, incluso si una grave lesión sucede en los últimos años del crecimiento, ésta no provocará deformidad importante, ya que el crecimiento residual es mínimo.

Aporte vascular epifisario 

La placa epifisaria está nutrida por vasos sanguíneos epifisarios; si este aporte vascular es destruido, la placa epifisaria degenera y el crecimiento cesa. De este modo, una interferencia del aporte vascular epifisario (complicaciones frecuentes de las lesiones de las cabezas femoral y radial) está asociada con un mal pronóstico. Afortunadamente, en la región de la rodilla, los vasos entran a las epífisis del fémur distal y tibia proximal directamente por lo que un desplazamiento epifisario, por lo general, no provoca trastornos del aporte vascular.

TRATAMIENTO DE LOS CIERRES PREMATUROS FISARIOS - III

• Pacientes esqueléticamente maduros (Algoritmo II). 

En este apartado comentaremos los tratamientos que pueden ofrecerse a pacientes maduros, hasta los veinte años de edad aproximadamente, que presenten secuelas de antiguos puentes óseos fisarios. En primer lugar estudiaremos si el cierre prematuro fisario ha producido un acortamiento, una deformidad angular o un trastorno mixto. En el caso de los acortamientos sin o con mínima deformidad angular, como veíamos con los pacientes inmaduros, es importante la magnitud de la dismetría. Si ésta es mayor de 10 cm, generalmente al alargamiento mediante osteotomía percutánea hay que asociar un acortamiento contralateral para conseguir igualar la diferencia en longitud. Si la dismetría es de entre 5 y 10 cm lo habitual es que la elongación sea suficiente sin necesidad de otros gestos asociados. En casos de dismetría de entre 3 y 5 cm puede plantearse un acortamiento contralateral en el hueso homólogo. Este último tratamiento está menos indicado cuando el paciente es de talla corta o simplemente cuando el paciente no lo acepta en cuyo caso se puede ofrecer una elongación como las mencionadas anteriormente. Los acortamientos puros de menos de 3 cm no necesitan en nuestra opinión un tratamiento quirúrgico siendo suficiente un alza ortopédica si es mayor de 1,5 cm, o no precisando terapia alguna si es menor. En los trastornos mixtos, el tratamiento que pensamos debe realizarse es la elongación- corrección angular mediante osteotomía percutánea, con la cual se puede corregir la dismetría y la deformidad. En ocasiones, como veíamos, la dismetría es demasiado importante como para corregirla sólo con la distracción y es necesario añadir un acortamiento contralateral para compensarla. En los casos en que el problema es la deformidad angular, se pueden considerar las osteotomías convencionales de corrección inmediata que pueden ser de cierre o apertura. Las desventajas de las primeras son que producen un cierto acortamiento pero por contra, la corrección es más fácil de conseguir que en las de apertura cuyas desventajas más importantes, sobre todo en deformidades severas, son precisamente la dificultad de corrección, las posibles lesiones por tracción de partes blandas y los problemas de consolidación. En la extremidad inferior, en casos de tibia vara y/o fémur valgo, venimos empleando desde hace unos años la denominada osteotomía de apertura progresiva cuyas ventajas fundamentales sobre las osteotomías correctoras convencionales son precisamente que, al realizarse progresivamente, se evitan lesiones por tracción y se facilita la corrección y que, al utilizarse distracciones externos, se posibilita el ajuste de la corrección en todo momento hasta la consolidación de la osteotomía. Además no se produce acortamiento (inconveniente de las osteotomías convencionales de cierre) y, en los casos de deformidad tibial no es necesario realizar osteotomía de peroné para permitir la corrección. (Fig 7).

Algoritmo II. Tratamiento de los trastornos del crecimiento producidos por puentes óseos fisarios en pacientes maduros (< 20 años). OP: osteotomía percutánea.

Figura 7. Secuela de puente óseo de fractura tipo IV de Salter y Harris que genera varo de tobillo. Corrección mediante osteotomia de apertura progresiva con fijador externo.

a) Serie radiológica de la corrección progresiva.

b) Resultado radiológico final a los 12 meses de la corrección.

c) Aspecto clínico del tobillo antes y 1 año después de la operación.

Fracturas fisarias - LESIONES FISARIAS Part 6

Figura 7. Esquema de la fractura fisaria tipo V de Salter y

Harris.

Tipo 6 

A esta clasificación de 5 tipos, se ha añadido un sexto tipo propuesto por Mercer Rang, colega y compañero del autor de la clasificación. Este tipo consiste en una lesión del anillo pericondral de la placa epifisaria. Si el anillo pericondral es además extirpado por un objeto cortante en una lesión abierta o avulsionado por una desinserción ligamentosa, se formará un callo óseo a través de la placa epifisaria desde la epífisis hasta la metáfisis provocando un puente óseo y ocasionando una deformidad angular progresiva. 

Otras clasificaciones 

Las lesiones fisarias también han sido clasificadas por Poland, Aitken y Magill y más recientemente por Ogden, pero la clasificación de Salter-Harris parece ser que es la más ampliamente difundida.A nivel de la tibia distal y próximo a la finalización del crecimiento, el cierre de la placa epifisaria comienza medialmente y avanza a externo. 

Durante este período de cierre, un traumatismo podría provocar una «fractura triplana » la cual combina tanto el tipo 2 como el 3 o incluso el tipo 4. La fractura triplana puede estar compuesta, tanto por dos, como por tres fragmentos. La radiología puede ser difícil de interpretar por lo que está indicada una TAC para determinar la naturaleza de la fractura, así como la exacta posición de los fragmentos. Los componentes tipo 3 y tipo 4 de la fractura triplana requieren una adecuada reducción y mantenimiento de la misma pudiéndose llegar a precisar reducción abierta y fijación interna.

Fracturas fisarias - LESIONES FISARIAS Part 5

Tipo 4
En las lesiones epifisarias tipo 4 (Fig. 6) la fractura, que también es intra-articular, se extiende desde la superficie articular a través de la epífisis, cruza todo el espesor de la placa epifisaria y una porción metafisaria, quedando la epífisis dividida por completo. La reducción de una lesión tipo 4 de la lesión fisaria es fundamental, no solamente por motivo de la lesión fisaria, sino también por la restauración de la superficie articular. A menos que la fractura no esté desplazada, la reducción abierta siempre es necesaria. La placa epifisaria debe estar adecuadamente realineada para prevenir la aparición de puentes óseos que crucen la placa con el consiguiente cierre precoz localizado del crecimiento. Si es necesario material de osteosíntesis para estabilizar los fragmentos, es preferible a nivel de la metáfisis, aunque agujas de Kirschner delgadas y lisas que atraviesen la placa durante pocas semanas habitualmente no interfieren el crecimiento posteriormente.
Tipo 5

Figura 6. a) Esquema de la fractura fisaria tipo IV de Salter y Harris. b) Aspecto radiográfico en fémur distal donde, además,se aprecia una fractura  metafisania.

La lesión fisaria tipo 5 (Fig. 7), es un tipo de lesión relativamente infrecuente, consecuencia de una fuerza de aplastamiento pronóstico de esta lesión es decididamente malo importante aplicada a través de la epífisis a una área de la placa epifisaria. Afecta a articulaciones que se mueven en un solo plano, como sucede en tobillo o rodilla. Un traumatismo importante en adducción o abducción en una articulación que normalmente solo flexiona o extiende es fácil que ocasione un aplastamiento de la placa epifisaria. El desplazamiento epifisario en estas circunstancias es infrecuente y las radiografías iniciales ofrecen poca información acerca de la grave naturaleza de la lesión, incluso, puede ser diagnosticada como un simple esguince. Ante la sospecha de aplastamiento de la placa epifisaria se debe mantener en descarga la extremidad 3 semanas con la esperanza de prevenir el casi inevitable cierre precoz del crecimiento. El pronóstico de esta lesión es decididamente malo..

Fracturas fisarias - LESIONES FISARIAS Part 4

Tipo 3 

En una lesión tipo 3 (Fig. 5) la fractura, que es intra-articular, discurre desde la superficie articular a la zona lesionada de la placa epifisaria, para luego avanzar a lo largo de la placa hasta la periferia. Este tipo de lesión es infrecuente, pero cuando ocurre, sucede generalmente, en las epífisis proximal y distal de la tibia y suele estar ocasionada por una fuerza cizallante intra-articular. 

Es esencial obtener una adecuada reducción, tanto por la lesión de la placa epifisaria, como por la restauración de la superficie articular; pudiendo requerir la reducción abierta. Como en los tipos 1 y 2, el pronóstico es bueno y el aporte vascular a la porción separada de la epífisis permanece intacto.

Figura 5. a) Esquema de la fractura fisaria tipo III de Salter y Harris. b) Aspecto radiográfico y en RM en fémur distal

Fracturas fisarias - LESIONES FISARIAS Part 3

Tipo 2 

En una lesión de la placa epifisaria tipo 2 (Fig. 4), que es el tipo más común, el trazo de fractura se extiende a lo largo de la placa epifisaria, para luego discurrir hacia la metáfisis, originando el familiar fragmento metafisario triangular, a veces referido como signo de Thurston Holland.

Este tipo de lesión ocurre en niños por encima de los 10 años y es el resultado de una lesión cizallante o por avulsión. El periostio es arrancado en el lado convexo de la angulación, pero permanece integro en el lado cóncavo, es decir, en el lado donde se encuentra el fragmento metafisario. 

La reducción es relativamente fácil de obtener y de mantener, ya que el periostio intacto y el fragmento metafisario actúan de bisagra, impidiendo la hipercorrección. Las células en crecimiento de la placa epifisaria permanecen con la epífisis y, por tanto, el pronóstico es, casi siempre, excelente con respecto al crecimiento y sin afectar el aporte vascular a la epífisis.

Figura 4. a) Esquema de la fractura fisaria tipo II de Salter y Harris. b) Aspecto radiográfico en fémur distal

Fracturas fisarias - LESIONES FISARIAS Part 2

Clasificación de las lesiones epifisarias 

La siguiente clasificación, desarrollada por Salter y Harris, está basada en el mecanismo de la lesión y la relación entre el trazo de fractura con las células en crecimiento de la placa epifisaria y está también relacionada con el pronóstico con respecto al crecimiento. 

Tipo 1 

En una lesión de la placa epifisaria tipo 1 (Fig. 3) existe una separación completa de la epífisis con respecto a la metáfisis sin fractura ósea. Las células en crecimiento de la placa epifisaria permanecen en la epífisis. Este tipo de lesión, causada por una fuerza cizallante o por avulsión, es más frecuente en el momento del parto y durante la primera infancia, cuando la placa epifisaria es relativamente gruesa. 

También se observa en desprendimientos patológicos asociados con raquitismo, escorbuto, osteomielitis y trastornos endocrinos. Es raro observar amplios desplazamientos, porque las inserciones periósticas permanecen intactas. 

La reducción no es difícil, y el pronóstico con respecto al crecimiento futuro es excelente, a menos que la epífisis afectada esté completamente recubierta por cartílago (e.j., epífisis de la cabeza femoral), en la que el aporte vascular frecuentemente se interrumpe con el consiguiente cierre precoz de la placa epifisaria.

Figura 3. a) Esquema de la fractura fisaria tipo I de Salter y Harris. b) Aspecto radiográfico en fémur distal.

Fracturas fisarias - LESIONES FISARIAS Part 1

LESIONES FISARIAS 

Suponen el 15% de todas las fracturas que ocurren en los huesos largos durante la infancia. 

Incidencia según sexo y edad 

Aunque estas lesiones pueden ocurrir a cualquier edad pediátrica, existen unos períodos de mayor incidencia que coinciden con las etapas de crecimiento rápido del primer año de vida y durante el brote prepuberal. Estas lesiones, al igual que otras, son más frecuentes en niños que en niñas, presumiblemente por la mayor actividad física que desarrollan los niños, entre otros factores (hormonales, etc.).

Localización 

Por lo general, las placas epifisarias que proporcionan el mayor crecimiento son las que más frecuentemente se lesionan. Esto, sin embargo, no es cierto en dos tipos de fracturas fisarias, las que cruzan y las que aplastan la placa epifisaria. La placa epifisaria del radio distal es, con mucho, la localización de desprendimiento epifisario más frecuente; de hecho, éstas son tan frecuentes como casi la totalidad del resto de los desprendimientos epifisarios. Le siguen por orden de frecuencia el desprendimiento de cúbito distal, cóndilo externo del codo, cabeza radial, tibia distal, fémur distal, cabeza del fémur, tibia proximal y placas epifisarias de las falanges. 

Efectos posibles de las lesiones fisarias 

Afortunadamente, la mayoría de las lesiones de la placa epifisaria no conducen a trastornos del crecimiento.Tras la separación de una epífisis a través de su placa epifisaria puede suceder una aceleración discreta y transitoria del crecimiento que no se acompaña de deformidades significativas. El problema clínico producido por cese prematuro del crecimiento depende de diversos factores que incluyen hueso afecto, extensión de la afectación de la placa epifisaria y cantidad de crecimiento remanente que normalmente se espera de la placa epifisaria afecta. Si la totalidad de la placa epifisaria cesa de crecer, el resultado es un acortamiento progresivo sin angulación. Sin embargo, si el hueso afecto es uno de los dos del antebrazo o de la pierna, provoca una deformidad angular progresiva en la articulación vecina. Si el crecimiento de una parte periférica de la placa epifisaria cesa, pero continúa el del resto de la placa, ocurrirá una deformidad angulatoria progresiva. El cese del crecimiento no necesariamente tiene porqué ocurrir inmediatamente después del traumatismo de la placa epifisaria, y de hecho, la detención del crecimiento puede retrasarse 6 meses o incluso más.Además, puede haber un período de retardo previo al cese completo del crecimiento.

Fracturas fisarias - DIAGNÓSTICO

Diagnóstico clínico 

Aunque el diagnóstico de certeza de las lesiones de la placa epifisaria depende del estudio radiológico, debemos sospecharlas en todo niño o adolescente que presente evidencia de fractura próxima a los extremos de los huesos largos, luxaciones, rupturas ligamentosas o incluso una distensión ligamentosa de una articulación. Hay que recordar que la epífisis puede desplazarse en el momento de la lesión y volver a su posición normal, en estos casos el examen clínico es de gran importancia para reconocer la naturaleza de la lesión. La descripción del mecanismo de la lesión, aunque a menudo inadecuada, puede arrojar sospechas de una lesión por aplastamiento, difícil de detectar con rayos X. 

Diagnóstico radiológico 

La interpretación adecuada de la radiología ósea y articular de un adolescente precisa de un conocimiento del aspecto normal de las epífisis y placas epifisarias a diversas edades. Es esencial realizar dos proyecciones ortogonales y en ocasiones pueden ser necesarias proyecciones oblicuas adicionales. Si existen dudas se deben realizar, para comparar, proyecciones del lado contralateral sano. Cuando el examen clínico sugiere una lesión de la placa epifisaria, pero la radiología no revela lesión alguna, se deben realizar radiografías forzadas (o de estrés) con el paciente bajo anestesia general. Frecuentemente revelan una separación a través de la placa epifisaria y, sin embargo la radiografía inicial mostraba que la epífisis había vuelto a su posición normal. Se pueden realizar radiografías con posterioridad, a partir del 10º día de la lesión, en los casos de separaciones epifisarias no desplazadas para valorar la formación de callo óseo en la región metafisaria.