Crecimiento relativo de los extremos de los huesos largos

En las extremidades inferiores, el crecimiento longitudinal es mayor en la rodilla que en la cadera o tobillo. En el fémur, el 70% del crecimiento sucede a nivel distal y el 30% a nivel proximal. En la tibia, el 55% del crecimiento ocurre en la zona proximal y el 45% a nivel distal.

Resistencia relativa

La placa epifisaria cartilaginosa es obviamente menos resistente que el hueso, aunque las fracturas a través del hueso son mucho más frecuentes en los niños que las fracturas fisarias. La explicación para esta aparente paradoja es que solamente las fuerzas cizallantes o de avulsión son capaces de separar una epífisis. 

La placa epifisaria también tiene menor resistencia que tendones y ligamentos normales en pacientes inmaduros. Por esta razón, lesiones que en adultos provocan una ruptura de un importante ligamento, en el niño provocan un desplazamiento epifisario (Fig. 2). 

Por ejemplo, una lesión por abducción de la rodilla de un adolescente provocará un desplazamiento epifisario más fácilmente que una ruptura del ligamento lateral interno de la rodilla. Es decir, los arrancamientos o rupturas ligamentosas en adolescentes son raros, y siempre que se sospeche un arrancamiento ligamentoso en un adolescente se deben practicar un estudio radiológico de la epífisis del área afecta. 

De la misma forma que la placa epifisaria no es tan resistente como la cápsula articular, una luxación de una articulación importante, como puede ser la rodilla, es mucho menos frecuente en la adolescencia que un desplazamiento epifisario.

Fisis                      Ligamento                         Hueso

Figura 2. Ante una entorsis articular, en este caso de tobillo, las estructuras que fallan con más probabilidad son diferentes según la edad. La fisis en los niños, (flechas), los ligamentos en el adulto joven y el hueso a mayor edad.

Mecanismo de nutrición

Existen dos sistemas de vasos sanguíneos que llegan a la placa epifisaria. El sistema epifisario proviene de vasos de la epífisis que penetran a través del hueso y acaban formando capilares sinusoidales a nivel de la capa de células germinales o basal. Estos vasos son esenciales para la viabilidad de los condrocitos de la placa epifisaria. 

El sistema metafisario parte de la médula ósea de la diáfisis y acaba formando capilares sinusoidales en la capa de células calcificadas. Dale y Harris han demostrado que los vasos nutricios epifisarios (los que acaban en el lado epifisario de la placa) siguen uno de estos dos caminos. 

El primero y más frecuente ocurre cuando los lados de la epífisis están cubiertos de periostio, como sucede en el caso de la extremidad distal del fémur o la extremidad proximal de la tibia, en los que los vasos nutricios penetran directamente en la epífisis por un punto lejano a la placa epifisaria. 

El segundo, y por supuesto menos frecuente, sucede cuando la epífisis entera es intraarticular y además está recubierta por cartílago articular. En este caso, los vasos nutricios entran en la epífisis atravesando el anillo de la placa epifisaria directamente. Es fácil entender que los vasos de estas últimas epífisis están en peligro en caso de una separación epifisaria, ya que fácilmente pueden ser dañados. La epífisis femoral proximal es el principal ejemplo de este tipo, al igual que la cabeza radial.

Fracturas fisarias - ANATOMÍA APLICADA Y FISIOLOGÍA - Part 2

Estas fibras de colágeno en la matriz de la placa epifisaria están dispuestas longitudinalmente y juegan un papel similar a los barrotes de acero del hormigón armado. En las dos primeras capas de la placa, la matriz es abundante y a ese nivel la placa es fuerte. En la tercera capa la matriz es escasa, y por tanto es débil. En el lado metafisario de esta capa, sin embargo, la matriz está calcificada, formando la denominada zona de calcificación provisional. 

La adición de calcificación parece ser que refuerza esta porción de la tercera capa, ya que el plano de clivaje en una separación epifisaria se suele producir en dicha a capa a nivel de la unión entre la parte calcificada y la no calcificada. Parece lógico, por tanto, que la constatación del plano de clivaje es el resultado directo de los detalles estructurales de la placa epifisaria normal. Esta localización del plano de clivaje en una separación epifisaria completa, hace que las células germinales o en crecimiento permanezcan ancladas a la epífisis. 

Por tanto, si la nutrición de estas células no está lesionada por la separación, no existiría razón por la cual el crecimiento no continúe de una manera normal. Lo esencial del problema es, por tanto, no la naturaleza mecánica de la lesión sobre la placa, sino si la separación interfiere o no al aporte sanguíneo. Las fracturas que cruzan la placa epifisaria y las lesiones por aplastamiento de la placa presentan problemas adicionales y son discutidas más abajo.

Fracturas fisarias - ANATOMÍA APLICADA Y FISIOLOGÍA - Part 1

ANATOMÍA APLICADA Y FISIOLOGÍA 

Cada epífisis tiene su placa a través de la cual se produce el crecimiento esquelético y es importante que hagamos la distinción entre epífisis y placa epifisaria (también conocida como fisis). 

  Histología 

Es fundamental tener un conocimiento de los hallazgos microscópicos de la placa epifisaria normal para comprender los problemas asociados con los diferentes tipos de lesiones traumáticas de estra estrucutra. Los tres principales tipos de lesiones son la separación de la epífisis a través de la placa epifisaria, fracturas que cruzan la placa epifisaria y las lesiones por aplastamiento de la propia placa.

Cuando observamos una sección longitudinal de una placa epifisaria normal se pueden identificar cuatro capas diferentes: capa de células de reposo o germinal, capa proliferativa, capa hipertrófica y capa de osificación endocondral (Fig. 1). El espacio intercelular está relleno de matriz cartilaginosa, es decir, sustancia intercelular. Es precisamente esta sustancia intercelular y no las células la que proporciona resistencia a la placa epifisaria, en especial, resistencia al cizallamiento. Junto a la sustancia intercelular existe tejido conectivo encargado de formar fibras de colágeno mezcladas con una sustancia amorfa a modo de cemento. 

Debido a que el índice de refracción de estos dos componentes es igual, las fibras de colágeno no se pueden distinguir en preparaciones normales, pero pueden ser vistas mediante técnicas especiales, como es, con el microscopio de contraste.

Figura 1. Cartílago de crecimiento normal. a) Representación esquemática de sus diferentes capas. Tomando de Siffert RS, Gilbert MD. En Rang M (ed). The growth plate and its disorders. Baltimore, Williams & Wilkins, 1969. b) Preparación histológica de la fisis distal femoral de cordero donde se pueden identificar las mismas capas. Tricómico de Masson x 40.

Fracturas fisarias

INTRODUCCIÓN 

Las lesiones que afectan a la placa epifisaria presentan problemas especiales de diagnóstico y manejo. La temida complicación del importante trastorno del crecimiento es, por lo general, predecible y, en algunas circunstancias, puede ser prevenida. Así, el conocimiento del pronóstico para un niño es de suma importancia para el cirujano, el cual tiene la doble responsabilidad de tratar al niño e informar a los padres.

HIPERCRECIMIENTO POST-FRACTURA EN NIÑOS - III

La medición del hipercrecimiento es también problemática. La mayoría de los estudios asumen una idéntica longitud de los dos miembros previa a la fractura, pero ha sido demostrado que en los diestros, tanto el fémur como la tibia izquierdas, son ligeramente más largos que su homólogo contralateral, siendo la diferencia encontrada de algo más de 1 milímetro en total. De esta manera el hipercrecimiento sería mayor si la fractura se produce en el miembro dominante. 

El hipercrecimiento de un segmento óseo tras una fractura tiende a manetenerse durante el resto del crecimiento del niño y, por tanto, seguir durante la madurez. No obstante, es importante recalcar que el hipercrecimiento con el tratamiento conservador suele ser de poca entidad y poco predecible en las extremidades inferiores y aun menos en las superiores. 

La mayoría de los hipercrecimientos significativos se aprecian tras tratamiento quirúrgico de la fractura y, sobre todo, tras aquellos tratamientos que requieren invasión del foco del fractura (placas, clavos intramedulares, etc.) (Fig. 5). 

Nuestra recomendación, por tanto, es tratar de conseguir una reducción anatómica de los fragmentos y mantenerlos con métodos o bien conservadores o quirúrgicos tratando de ser lo menos agresivo posible. Con las fracturas diafisarias de húmero y antebrazo, no son necesarias precauciones respecto al hipercrecimiento, ya que es mucho menor y además una diferencia de algunos milímetros entre ambas extremidades superiores, no ocasionan problema clínico alguno.

HIPERCRECIMIENTO POST-FRACTURA EN NIÑOS - II

Existen numerosos factores involucrados que han sido extensamente estudiados por muchos autores, con el fin de intentar llegar a un criterio de reducción aceptable tras fracturas en niños. Los factores serían la edad y sexo del paciente, la localización de la fractura y la posición de los fragmentos.
La edad del paciente es poco relevante para algunos autores, pero otros la consideran como factor decisivo y más la edad ósea que la cronológica. La tasa de hipercrecimiento parece ser mayor en niños entre los 4-5 años y 8-9 años. La influencia del sexo sólo tiene relevancia para algunos autores, quienes piensan que la placa de crecimiento del niño puberal responde con mayor intensidad a la hiperemia que la de la niña. 

La localización de la fractura no parece de gran importancia como factor en el hipercrecimiento post-fractura. No obstante, se ha observado que se produce en mayor medida en fracturas del miembro inferior, especialmente en el fémur y, sobre todo en aquellas fracturas diafisarias que cursan con gran desplazamiento inicial.
El promedio de hipercrecimiento en fracturas de fémur no suele sobrepasar 1,5-2 cm y suele ser de mayor cuantía en aquellas tratadas quirúrgicamente (sobre todo con placas atornilladas), mientras que en la tibia suelen ser inferiores a 1 cm. En las fracturas del antebrazo es aún menor, y parece que se da en pocos casos. 

La posición de los fragmentos después de la reducción se ha considerado como uno de los factores importantes. Dos posiciones se han considerado generadoras de estímulo de hipercrecimiento: el acabalgamiento de los fragmentos, sobre todo, y la angulación

El tipo de fractura también parece tener influencia en el hipercrecimiento. Algunos autores han observado que las fracturas espiroideas y oblicuas largas parecen estimularlo, aunque esto se relaciona más bien con el mayor grado de angulación existente cuando los trazos de fractura tenían estas características. 

La angulación de los fragmentos activa el proceso de remodelación, no sólo a nivel del foco de fractura consiguiendo suavizar las deformidades angulares, sino también a nivel fisario para realinear las placas fisarias y epífisis hasta situarse perpendiculares a la línea de carga transmitida desde la epífisis. 

En estudios realizados en fracturas tibiales que quedaban con angulación en varo o valgo, se aprecia una tasa de hipercrecimiento mayor que en las correctamente alineadas, probablemente, porque la fase de remodelación es más prolongada en en aquellas. 

El estímulo de crecimiento tras las fracturas es limitado durante un cierto tiempo y puede seguir diferentes patrones. Parece detenerse alrededor de los 18 meses después de la fractura, siendo máximo durante los tres primeros meses y variando según el hueso fracturado. En la mayoría de los casos el estímulo de crecimiento sigue un patrón en meseta mediante el cual, el ritmo de hipercrecimiento se mantiene hasta un máximo y luego se estabiliza.

HIPERCRECIMIENTO POST-FRACTURA EN NIÑOS - I

Este fenómeno fue descrito por primera vez por Volkman en 1862 y, pocos años después, por Ollier quien pudo observar experimentalmente hipercrecimiento de entre 2 y 5 mm en huesos largos a los que realizaba una desperiostización. Desde entonces hay numerosos trabajos que han constatado la presencia de hipercrecimiento después de fracturas, sobre todo en los huesos largos, de las extremidades inferiores. 

El fenómeno del hipercrecimiento óseo es bien conocido y no limitado a las fracturas. También se observa en alteraciones vasculares congénitas (síndrome de Klippel- Trénaunay), inflamatorias (osteomielitis, artritis reumatoide juvenil) y neoplásicas (displasia fibrosa, neurofibromatosis). No existe acuerdo respecto a la causa de dicho fenómeno, existiendo una gran controversia sobre los factores implicados en la aparición y la magnitud de este fenómeno.

Se acepta que el hipercrecimiento tras fracturas en niños es debido a un proceso biológico de estimulación fisaria, resultado de la hiperemia que se produce en la vecindad del hueso fracturado durante la consolidación y el proceso de remodelación. Esta teoría fue propuesta por Ollier en 1867 y confirmada por Bisgard en 1936, señalando que el hipercrecimiento tenía lugar en placa fisaria y no a nivel del foco de fractura. Esto hizo que en dismetrías de miembros, se intentara provocar este fenómeno para corregirlas mediante algunas técnicas hoy obsoletas, tales como aplicación de calor, desperiostizaciones, implantación de material extraño cerca de la fisis o simpatectomías lumbares. 

Menos convincentes son las teorías que no consideran el hipercrecimiento postfractura como un fenómeno biológico, sino más bien un fenómeno compensatorio y que únicamente aparece cuando un hueso fracturado quedaba acortado, como consecuencia de la mala alineación en una fractura o bien como consecuencia de la liberación de un factor desconocido tras la fractura, que estimularía las mitosis tanto en las placas de crecimiento como en las células periósticas. No obstante algunos aspectos no están aclarados, como el escaso estímulo de crecimiento tras fracturas del antebrazo o la respuesta diferente observada en la tibia sana ipsilateral al fémur fracturado (estímulo, detención o ningún efecto de hipercrecimiento).

Figura 5. Hipercrecimiento de 2,5 cm., en un niño de 12 años de edad que tras sufir una fractura diafisaria de fémur derecho, dos años antes, se trató con una placa atornillada. Nótese además, la evidente desviación distal femoral en valgo. 

REMODELACIÓN EN DEFORMIDADES ROTATORIAS

Hasta el momento parece aceptarse que en las fracturas de los niños, las deformidades angulares pueden remodelarse, pero las deformidades rotatorias no.A pesar de esto, hay ciertos hechos que indican que las deformidades rotatorias post-fractura pueden corregirse, y así lo confirman algunos trabajos experimentales realizados en perros y conejos, donde se ha observado corrección, tanto de la consolidación viciosa rotatoria interna como externa, y en porcentajes hasta de un 56%.

 En la experiencia clínica existen hechos que lo confirman, uno es que en el tratamiento cerrado de las fracturas de los miembros es muy probable que ocurran malrotaciones que raramente presenta el paciente años más tarde sugiriendo que la alteración rotatoria se corrige espontáneamente. 

Otra observación es que la plastia de rotación de Van Ness, puede derrotar y esto sugiere que sólo puede suceder a nivel fisario. Ha sido científicamente probado que fuerzas de torsión aplicadas sobre una fisis, en un hueso intacto, son capaces de provocar alteraciones rotatorias a nivel fisario. 

También que las deformidades torsionales producidas tras fracturas mal unidas, pueden corregirse por crecimiento helicoidal de la placa de crecimiento. No obstante, los trabajos clínicos son contradictorios, indicando unos que deformidades rotatorias intensas se corrigen, mientras otros opinan que la corrección es muy escasa, existiendo en realidad una readaptación de las partes blandas, además de ser deformidades clínicamente bien toleradas

REMODELACIÓN EN DEFORMIDADES ANGULARES - IV

Muchos factores influyen en el proceso de remodelación de fracturas consolidadas con deformidades angulares y los siguientes se encuentran entre ellos: edad esquelética (crecimiento restante), localización de la fractura en el esqueleto y en el hueso mismo, grado de la angulación y sentido de la misma. Con respecto a la edad, la remodelación es más completa y rápida en los niños de edad esquelética más joven. No todos los autores establecen límites de edad, pero parece que es mayor cuando el niño tiene menos de 10 años de edad, y este factor está relacionado directamente con otros factores, tales como localización, grado y orientación de la angulación. 

La localización de la fractura mal unida es un factor importante. Probablemente las dos localizaciones donde la remodelación es más activa son el húmero proximal y el antebrazo distal, de tal forma que la reposición quirúrgica de los fragmentos está raramente indicada a esos niveles. Los grados aceptables para que la remodelación completa sea efectiva en cada localización varían enormemente (Tabla 1). Más aún, con respecto a la localización, se acepta, generalmente, que a mayor distancia del cartílago de crecimiento, menos activo es el proceso de remodelación. Otros factores importantes son el grado de la angulación y orientación de la deformidad, que están íntimamente relacionadas con la localización de la misma y la edad del paciente. Con respecto a la orientación de la deformidad, si la angulación se produce en orientación coincidente al eje del movimiento de la articulación vecina, la remodelación será mejor. 

Así, por ejemplo, en la tibia, las angulaciones en el plano sagital (antecurvatum/recurvatum) experimentarían mejor remodelamiento que las coronales (varo/valgo) y, en el fémur, las deformidades angulares en el plano sagital (antecurvatum) se corregirían mejor que en el coronal (varo). 

El período de remodelación es prolongado y parece que se completa a los 5 ó 6 años de producirse la fractura. Éste es el motivo por el cual se recomienda, tras fracturas mal unidas y persistencia de una deformidad angular, retrasar las osteotomías correctoras al menos un año, a no ser que sea lo bastante grave como para interferir con la función del miembro.

REMODELACIÓN EN DEFORMIDADES ANGULARES - III

El papel del periostio en este proceso de remodelación ha sido problema históricamente muy discutido. En 1867 Ollier señaló que las capas profundas del periostio eran más celulares y con mayor capacidad osteogénica. Actualmente es conocida la capacidad osteogénica del periostio y su papel en el proceso reparativo y de remodelación de fracturas, y así hemos podido confirmarlo nosotros mismos en la clínica diaria. 

La ley de Hueter-Volkmann, segunda ley reguladora clásicamente aceptada en relación con el proceso de remodelación de las fracturas, establece que los cartílagos de crecimiento vecinos a la fractura mal unida, tienden a situarse perpendiculares al eje de carga del segmento correspondiente, modificando su dirección y normalizando sus inclinaciones con relación a dicho eje. De acuerdo con ésta, en una fractura mal unida, tendrá lugar un crecimiento asimétrico de la fisis, que irá cambiando la orientación de las epífisis vecinas hasta su perpendicularación con el eje mecánico del hueso en cuestión (Fig. 4). Parece que este segundo mecanismo es más rápido y eficaz, habiéndosele atribuido el 75% de la remodelación total producida.

Figura 4. (a) Remodelación de una fractura mal unida en valgo de diáfisis tibial en una niña de 5 años y medio. La serie radiográfica muestra el evidente proceso de remodelación que tiene lugar, tanto por parte de la fisis (crecimiento asimétrico), como del periostio/endostio (aposiciónreabsorción). (b) Serie radiográfica en más detalle de la fisis distal tibial donde puede apreciarse el crecimiento fisario asimétrico –mayor en cara externa– puesto de manifiesto por la disposición de la línea de frenado del crecimiento de Harris-Park. Esto ha condicionado la forma en leve «s» itálica de la tibia fracturada que se aprecia a los casi 17 años de seguimiento.

REMODELACIÓN EN DEFORMIDADES ANGULARES - II

Una de las explicaciones teóricas para este fenómeno aposición-reabsorción en las fracturas de los niños, sugiere que el periostio, intacto en la concavidad, provocaría el relleno en esa parte del hueso, mientras en la convexidad, al estar roto y quedar el hueso denudado, predominaría la reabsorción. 

No obstante, aunque es razonable, no creemos que exista soporte científico sólido para esta teoría. Como decimos, con este fenómeno de aposición-reabsorción se conseguiría que la angulación en el foco fuera menos obvia, pero conseguiría mínima mejoría en el realineamiento epifisario. Con respecto a este último hecho, algunos investigadores han llegado a determinar que este proceso contribuye aproximadamente en un 25% al proceso total de remodelación.

Figura 3. Remodelación de una fractura mal unida de antebrazo de un niño de 4 años de edad (a). En la Rx practicada a las 4 semanas se observa desviación angular de 15º del radio (diáfisis) y el inicio de aposición ósea (flecha) por parte del periostio en la concavidad (b). En los sucesivos controles radiológicos practicados a las 12 semanas (c) y al año (d) desde el inicio se observa una remodelación casi completa de la fractura.

REMODELACIÓN EN DEFORMIDADES ANGULARES - I

Las fracturas en los niños no siempre remodelan y algunas veces se producen resultados inaceptables que deben corregirse mediante técnicas quirúrgicas. En la corrección espontánea de angulaciones residuales en niños, toman parte el periostio/ endostio y las placas de crecimiento vecinas al foco de fractura, los cuales al participar activamente tratarán, aunque en diferente proporción, de conseguir la realineación correcta de la fractura mal unida. Aunque el mecanismo básico que corrige estas deformidades no es bien conocido, parece que dos leyes biológicas intentan atribuir el papel dominante al factor mecánico (Fig. 1). 

La primera ley descrita por Wolff en 1892 establece que el depósito de nuevo hueso tiene lugar allí donde es mecánicamente necesario (esto es en el área de carga), y su reabsorción donde no es necesario. De esta forma, en las fracturas consolidadas con angulación, el nuevo hueso se deposita en el área de la concavidad, mientras predominan los fenómenos de reabsorción en la convexidad (Figs. 2 y 3). Esto provocaría una «suavización» de la angulación y, por tanto, cierta alineación de los fragmentos. Aunque este proceso también tiene lugar en adultos, en los niños es más notable.

Figura 2. Los procesos fundamentales que tienen lugar durante el remodelamiento de las fracturas mal unidas

(anguladas) en niños, son el estímulo del crecimiento fisario (1), crecimiento asimétrico longitudinal de la fisis (2), aposición-reabsorción de hueso por el periostio/endostio (3).

Remodelación e hipercrecimiento en las fracturas infantiles

INTRODUCCIÓN La remodelación de fracturas mal consolidadas en niños es un hecho bien conocido. En efecto, es uno de los factores que contribuyen a la tendencia generalizada a utilizar en las fracturas de los niños métodos de tratamiento cerrados, al contrario de lo que sucede normalmente en los adultos. El proceso de la remodelación ósea, no se limita únicamente a los meses posteriores a las fracturas, sino que permanece activo durante toda la vida. 

Como resultado de este proceso de remodelación interno, el hueso tiene las dimensiones y estructura de un hueso sano y, al contrario, cuando aparece la enfermedad se alteran estos mecanismos fisiológicos, produciéndose fenómenos en el hueso que pueden alterar las dimensiones, la forma o ambas, en mayor o menor medida. Este proceso fisiológico que contribuye a la formación normal del hueso durante el período de crecimiento de una persona puede también llamarse proceso de modelamiento óseo 

Los mecanismos más conocidos que producen la remodelación ósea son el crecimiento longitudinal y el latitudinal. Los mecanismos de crecimiento longitudinal son controlados por el cartílago de crecimiento o fisis. Este crecimiento sería simétrico o asimétrico dependiendo de los factores que se discutirán posteriormente. 

En los mecanismos de crecimiento latitudinal el periostio y el endostio juegan papeles esenciales. Estos mecanismos son responsables de los fenómenos de reabsorción y aposición ósea, que son tan frecuentes en las fracturas metafisarias y diafisarias con deformidad angular residual o acabalgamiento de los fragmentos. Lógicamente, debido a que la mayor actividad de las estructuras previamente mencionadas se da durante la infancia, los procesos de remodelación son más acentuados antes de la madurez esquelética. El hecho de que los métodos de reducción cerrados sean utilizados más frecuentemente en niños aumenta el riesgo de consolidaciones defectuosas. 

Cuando se produce este hecho, los procesos de remodelación se activarán con el objetivo de restablecer el alineamiento óseo con respecto al eje de carga y restablecer las relaciones anatómicas en sus epífisis. Los procesos mejor estudiados, con relación a las fracturas mal unidas en los niños, han sido la corrección de deformidades angulares y, menos, la posible corrección ante deformidades rotacionales Otro de los fenómenos interesantes es el hipercrecimiento post-fractura en los niños que, aunque no puede estrictamente ser considerado un proceso de remodelación, está íntimamente relacionado con ellos.

Figura 1. Fractura diafisaria mal unida del fémur izquierdo en un niño de 7 años. Dos meses después del traumatismo la fractura consolidó con importante acortamiento y angulación de 23º en el plano sagital (a, b). A los 7 meses de la fractura tuvo lugar un proceso de remodelación muy activo y la deformidad angular a nivel del foco de fractura, así como el hueso «sobrante» había desaparecido casi completamente. (c, d).

Métodos de osteosíntesis en las fracturas infantiles - CONCLUSIÓN

CONCLUSIÓN 

Un gran número de fracturas pediátricas pueden ser tratadas quirúrgicamente (reducción y osteosíntesis) con excelentes resultados clínicos y una aceptable tasa de complicaciones. Además, el tratamiento quirúrgico permite una corta estancia hospitalaria, con sus ventajas psicológicas, sociales y económicas con respecto a otros tratamientos más conservadores.

Cerclaje alámbrico a tensión (Obenque)

Está indicado en fracturas apofisarias como las de la tuberosidad tibial o del olécranon en pacientes cercanos a la madurez esquelética. La retirada de los alambres debe de ser realizada tan pronto como se consiga la consolidación.

Fijación externa

La fijación externa de las fracturas pediátricas es poco frecuente. 

Está indicada en fracturas abiertas con grave lesión de los tejidos blandos (lesión arterial) (Fig. 5). Existe una elevada incidencia de infección del tracto de los tornillos: al utilizar el fijador externo, los cuidados de la entrada de los tornillos son vitales. Además, la tasa de retardos de consolidación y refracturas tras la retirada del fijador es alta.

Enclavado intramedular - Gráfica

Figura 5. a) Fractura femoral abierta en niño politraumatizado de 9 años. Tratamiento

con fijación externa. b, c) A pesar de la deficiente reducción, a los 19 meses de

la fractura inicial, se aprecia una consolidación y remodelación

muy satisfactorias.

Enclavado intramedular

El enclavado intramedular es un procedimiento seguro y efectivo para el manejo de las fracturas diafisarias de los niños. El enclavado cerrado tiene menos riesgos de infección que la osteosíntesis abierta. Los clavos de Kuntscher, fresados o no fresados, pueden ser utilizados en adolescentes. 

En pacientes más jóvenes no deben de ser utilizados, dado el riesgo de cierre fisario precoz (trocánter mayor, tuberosidad tibial) y necrosis avascular cefálica femoral. El enclavado intramedular elástico estable puede ser utilizado en cualquier fractura diafisaria entre los 6 y los 13 años de edad (Fig. 4).

Esta técnica tiene una baja tasa de complicaciones (pseudoartrosis, refractura). Los principales inconvenientes potenciales son el tiempo quirúrgico, la exposición a la radioscopia, la irritación cutánea en el extremo de los clavos, y la limitación de la movilidad articular.Los clavos de Bailey o de Sharrard (clavos telescópicos) tienen indicaciones especiales (osteogénesis imperfecta).

Figura 4. a) Fractura transversa diafisaria de 1/3 medio humeral derecho en niña de 13 años de edad. b) Reducción cerrada y osteosíntesis mediante enclavado endomedular elástico estable.

Placas

Las placas son utilizadas en las fracturas diafisarias (Fig. 3). La osteosíntesis con placas permite una reducción anatómica y estable; simplifica los cuidados de enfermería postquirúrgicos y la rehabilitación precoz. Sin embargo, los principales inconvenientes son las infecciones profundas, retardos de consolidación o pseudoartrosis, rigidez articular, dismetrías de miembros inferiores (Fig. 3), rotura de la placa y refractura tras la retirada de la misma. Nosotros creemos que la síntesis con placas debería de ser abandonada para el tratamiento de las fracturas de los niños o reservarla para casos excepcionales. Si usted la utiliza, ¡no la coloque a través del cartílago de crecimiento!.

Figura 3. (a) Fractura diafisaria femoral en niña de 7 años tratada con placa de compresión dinámica (DCP)

un año antes (b). La dismetría que entonces se apreciaba de casi 2 cm permanece sin variación a los 15 años de edad, 9 años después de la fractura.

Tornillos

Los tornillos son frecuentemente utilizados en las fracturas pediátricas. Las técnicas de osteosíntesis no difieren de las utilizadas en adultos. Requieren una reducción estable y, con frecuencia, una inmovilización postoperatoria con escayola. Los tornillos no deben atravesar la placa de crecimiento, aunque se puede tolerar en adolescentes (niñas mayores de 13 años y niños mayores de 15). 

Cada vez se utilizan más los tornillos canulados que tiene como ventaja principal, el poder ser guiados con una aguja de Kirschner con lo que se consigue una inserción más segura y adecuada de los mismos. Las indicaciones para la utilización de tornillos son: 

• Fracturas epifisarias (fracturas de Mac Farland, fracturas intercondíleas de rodilla). 

• Fracturas fiso-metafisarias (fracturas inestables tipo II de Salter de fémur o tibia distal) (Fig. 2). 

• Fracturas apofisarias (epitróclea humeral, tuberosidad tibial en adolescentes). 

• Fracturas de cuello del fémur. 

• Fracturas diafisarias espiroideas de tibia.

Agujas de Kirschner - Gráfica

Figura 2. a) Fractura tipo II de Salter y Harris en fémur distal de un adolescente de 15 años de edad. b) Reducción cerrada y fijación con dos tornillos canulados haciendo compresión interfragmentaria.

Agujas de Kirschner

La utilización de las agujas de Kirschner es muy frecuente en los niños.
En este punto es bueno recordar algunas normas: 

• Deben de ser introducidas manualmente si es posible (no de forma motorizada). 

• Pueden atravesar el cartílago de crecimiento si son de pequeño tamaño, permitiéndose sólo un intento, con objeto de reducir el riesgo de epifisiodesis prematura. 

• En caso de enclavado percutáneo después de una reducción cerrada se debe de ser consciente de las posibles lesiones nerviosas (nervios radial y cubital sobre todo). 

• Los extremos de las agujas deben de ser doblados para evitar la migración.
ueden dejarse fuera de la piel, pocos días, o enterrados bajo la misma. 

• Se recomienda la fijación en la cortical opuesta. 

• En general es necesaria la inmovilización con escayola. 

• Actualmente es posible utilizar agujas reabsorbibles en lugar de las agujas de Kirschner convencionales. 

Las indicaciones de las agujas de Kirschner son:

• Lesiones del cartílago de crecimiento (cóndilo humeral, epifisiolisis femoral distal) (Fig. 1). 

• Fracturas metafisarias (fracturas supracondíleas de húmero, fracturas inestables de radio).

Figura 1. Epifisiolisis distal femoral -tipo II de Salter y Harris- tratada mediante reducción cerrada y fijacion con dos agujas de Kirschner cruzadas. a) preoperatorio, b) 1 mes de postoperatorio.

MÉTODOS DE OSTEOSÍNTESIS

La osteosíntesis en adultos debe de ser lo suficientemente estable como para permitir la movilización precoz y la fisioterapia. Este objetivo no es esencial en los niños. El manejo postoperatorio de una fractura tratada con osteosíntesis en los niños puede incluir un yeso. Los implantes más frecuentemente utilizados son las agujas de Kirschner, tornillos, placas o clavos intramedulares. Las técnicas de fijación interna utilizadas no difieren de las del adulto, pero la elección del implante sí.

INDICACIONES DE OSTEOSÍNTESIS

Existen tres situaciones diferentes: 

A. Indicación absoluta. Algunas fracturas requieren una reducción anatómica exacta del cartílago de crecimiento y de la superficie articular. Ejemplos de estas fracturas son los trazos verticales a través del cartílago fisario (Salter III y IV). Estos objetivos sólo se consiguen mediante reducción anatómica y osteosíntesis 

B. Indicación relativa. El tratamiento conservador es factible, y conseguiría la consolidación, pero es difícil de realizar debido a situaciones especiales, tales como politraumatizados, traumatismos craneales o anomalías óseas. En estas situaciones, las ventajas de la osteosíntesis deben de ser tenidas en cuenta. 

C. No existe indicación de osteosíntesis cuando no proporciona ninguna ventaja con respecto al tratamiento conservador (fracturas diafisarias en la infancia por ejemplo).

Métodos de osteosíntesis en las fracturas infantiles

La consolidación de las fracturas en los niños está basada en la integridad, tanto de los cartílagos de crecimiento, como del hematoma fracturario y el periostio. 

El tratamiento ortopédico es el que reúne estas condiciones y es, por tanto, el más lógico para el manejo de las fracturas de los niños. Sin embargo, existen ciertos inconvenientes potenciales en este histórico método de tratamiento, tales como la consolidación viciosa, el síndrome compartimental, la larga estancia hospitalaria, el retraso en la reincorporación al colegio, el difícil manejo en politraumatizados y las refracturas en casos de enfermedades óseas. 

Por estas razones la osteosíntesis se utiliza cada vez con más frecuencia en niños, a pesar del riesgo de infección ósea. La osteosíntesis debe de ser utilizada sólo después de un estricta valoración de las fracturas y sus consecuencias sobre el crecimiento. 

La osteosíntesis requiere una técnica rigurosa que respete el cartílago de crecimiento, con asepsia estricta, y que no exponga el material a posibles fallos mecánicos.

COMPLICACIONES

Las fracturas con poco desplazamiento y no conminutas causan poco trastorno de la irrigación sanguínea del hueso y de los tejidos circundantes y curan fácilmente. Las fracturas de trazo espiroideo que ofrecen mayor superficie de contacto que las transversales suelen reducirse bien, suelen ser suficientemente estables y comportarse favorablemente. 

Cuanto más joven es el hueso, más rápidamente consolidan las fracturas y más posibilidades tienen de remodelarse a medida que crecen y de alcanzar una forma final absolutamente normal. 

Las grandes complicaciones en las fracturas infantiles casi siempre son iatrogénicas, y por lo general secundarias a un tratamiento ortopédico mal realizado o a una acción quirúrgica intempestiva. Los síndromes compartimentales por falta de vigilancia y de cuidados pertinentes, con una incidencia no menor de un 1% en las grandes series. pueden constituir una complicación seria que requerirá un perfecto conocimiento del problema y una gran agilidad en la decisión terapéutica para su tratamiento con éxito. Si las fracturas no se reducen y se fijan adecuadamente, confiando sobre todo en la tradicional bondad evolutiva de las fracturas infantiles, pueden surgir consolidaciones viciosas con alteración rotacional de los fragmentos, así como desviaciones axiales y retardos de consolidación. 

Son clásicas las complicaciones derivadas de la lesión del cartílago fisario tras un traumatismo desafortunado de esta región o consecutivas a un tratamiento incorrecto y que se manifiestan por desviaciones axiales y dismetrías. 

Las complicaciones más desagradables, sin duda, son las postquirúrgicas y se producen por un desconocimiento grave de los principios de la ortopedia infantil, lo que conduce generalmente a un error de indicación y a una cirugía abusiva. 

Las condiciones más desfavorables están representadas, en gran medida, por el trastorno de la irrigación sanguínea secundario a la denudación traumática que sufren el hueso y los tejidos blandos de alrededor, así como por la existencia de una intensa conminución con el consiguiente compromiso óseo, vascular y de partes blandas o por la presencia de ambas circunstancias a la vez que posiblemente puede incluso verse agravada por maniobras quirúrgicas dirigidas a una osteosíntesis de desafortunada indicación No podemos olvidar aquí la grave complicación que suponen las necrosis de ciertas epífisis, secundarias al compromiso vascular que el traumatismo desencadena, que se fomenta en ocasiones por una mala concepción terapéutica.

Recuperación posterior

El niño se suele recuperar con mucha facilidad. En este caso, la función de los procedimientos rehabilitadores es menos relevante que en las lesiones traumáticas de los adultos. Las rigideces articulares y las acentuadas cojeras iniciales tras las fracturas del miembro inferior suelen desaparecer paulatinamente de forma espontánea.La utilización normal del miembro y la gran tendencia lúdica de los niños son los factores más decisivos para su recuperación. Las pérdidas dilatadas de movilidad son generalmente producto de una reducción y consolidación defectuosas, prácticamente nunca corregibles con tratamiento fisioterápico, por mucho que nos empeñemos.

La rehabilitación tiene, sin embargo, un papel primordial en los niños con incapacidad funcional, bien sea de origen central o por lesiones periféricas graves. Los niños con afecciones discapacitantes importantes previas al traumatismo precisan un tratamiento rehabilitador importante para alcanzar los niveles de actividad anteriores al traumatismo, ya que este generalmente produce un importante retroceso en la actividad motora.

Figura 6. Fractura diafisaria de tercio medio de femur tratada mediante fijación externa. a) Preoperatorio, b)

Postoperatorio inmediato, c) Consolidación a los 2 meses de la fractura.

Tratamiento cruento o quirúrgico - II

2. La fijación externa 

Permite mantener y ajustar la longitud del hueso traumatizado y ejercer también una leve compresión interfragmentaria, en especial en las fracturas transversales, con lo que se incremento considerablemente su estabilidad. Sus indicaciones más precisas son las fracturas abiertas, las fracturas acompañadas de graves lesiones de las partes blandas (quemaduras, arrancamientos) circundantes, las fracturas con pérdida de sustancia, las fracturas con hueso expuesto y necrosado, fracturas en politraumatizados y traumatizados craneoencefálicos o pacientes que precisan cuidados intensivos. 

Las ventajas de la fijación externa son (Fig. 6): 

1. Producir lesiones en la piel de muy poca magnitud y siempre a distancia del foco lesional 

2. Permitir buen acceso a todo el miembro para tratar las lesiones de las partes blandas. 

3. Permitir con facilidad una correcta reducción. 

4. Permitir aumentar la estabilidad de la fractura ejerciendo la adecuada compresión interfragmentaria. 

5. Permitir en muchos casos una carga precoz. 

6. En caso necesario, permitir el transporte óseo, así como la reconstrucción de pérdida de sustancia ósea. 

7. Su tolerancia es buena y la tasa de complicaciones muy baja.

Tratamiento cruento o quirúrgico - I

En principio, toda osteosíntesis en los huesos infantiles carente de exacta indicación es nociva o por lo menos improcedente. Los tornillos en las facturas oblicuas o espiroideas diafisarias son inútiles. La colocación de una placa atornillada, con la consiguiente desperiostización, compromete la vascularizacion y, en el mejor de los casos, sólo favorece el alargamiento hipertrófico del hueso.

1. La fijación interna 

La fijación interna en las fracturas infantiles sigue siendo un tema de debate. En realidad, la fijación interna en las fracturas infantiles puede ser necesaria, puede ser sólo ventajosa en algunos aspectos y puede no ser más que una cuestión de preferencia. La fijación ventajosa en los niños significa que, a juicio del especialista experto, la fijación interna ofrecería ventajas estimables sobre cualquier otro tipo de tratamiento. Hay que admitir por tanto, que en definitiva, la evaluación de tales ventajas varía con el temperamento, la experiencia y la habilidad técnica del médico en cuestión. La utilización de una síntesis intramedular con clavos de Küntscher o similares, puede resultar agresiva para los cartílagos fisarios vecinos. No son infrecuentes dismetrías de hasta 2 y 2,5 cm tras la práctica de osteosíntesis en las fracturas de huesos en crecimiento. No podemos descartar la posible aparición de retardos de consolidación o incluso pseudoartrosis, así como otras complicaciones, tales como la infección del foco de fractura y el aflojamiento o intolerancia de la osteosíntesis. Después de reducir la fractura, su estabilización puede conseguirse fácilmente con agujas de Kirschner y cerclajes antidistractores de material reabsorbible. 

Esto significa realizar una mínima agresión a los elementos del hueso y especialmente a su vascularizacion. La utilización de una mínima cantidad de material de osteosíntesis permite su rápida retirada al finalizar la consolidación de la fractura, casi siempre de forma ambulatoria. Nuevos métodos de síntesis no rígida y escasamente agresivos, como son la osteotaxis o fijación externa y la síntesis intramedular elástica, respetuosos con las fisis, han demostrado su alta eficacia en la reducción, contención y curación de fracturas diafisarias en los niños, permitiéndoles una precoz movilización y una excelente calidad de vida al reintegrarse rápidamente a su medio habitual y a la actividad escolar, prácticamente sin complicaciones (Fig. 5).

Figura 5. a)Varón de 12 años con fractura de 1/3 medio femoral transversal con tercer fragmento. b) Síntesis con clavos elásticos intramedulares. c) Consolidación de la fractura en discreto varo. d) Telerradiografía de Extremidades Inferiores que muestra resultado final a los 24 meses.

MÉTODOS DE TRATAMIENTO - II

3. Tracción continua cutánea El adhesivo se despega con facilidad durante el tratamiento, por lo que se hace insuficiente para soportar la tracción necesaria aplicada al miembro. Cada vez se utiliza menos, conservando alguna indicación en el miembro superior (fracturas supracondíleas de húmero). El uso de este tipo de tracciones está totalmente contraindicado en los niños con trastornos de la conciencia o con alteraciones de la sensibilidad cutánea. 

4. Tracción esquelética Se puede hacer: a) sobre clavos dc Steinmann; b) sobre agujas de Kirschner tensadas; c) sobre tornillos de cortical. Genéricamente, si las agujas de Kirschner no pueden sen tensadas con garantía, es preferible utilizar los clavos de Steinmann, cuyo uso está limitado al calcáneo y a la extremidad distal del fémur y muy ocasionalmente a la distal de la tibia. Ningún medio de tracción esquelético deberá ser usado en la tibia proximal, por el peligro de lesión de la placa fisaria a nivel de la tuberosidad anterior de la tibia (Fig. 3). La colocación de la tracción exige los mismos requisitos y garantías de esterilidad que si de una operación reglada se tratase. Hay que tener en cuenta el lugar de ubicación de la placa fisaria para introducir el implante en la metáfisis, como mínimo 2 cm distal con respecto a la fisis (Fig. 4). La tracción sobre tornillo cortical se utiliza en el olécranon, y muy ocasionalmente en el trocánter mayor. Es fácil de colocar, ofrece buena estabilidad y permite su posterior retirada sin problemas.

5. Reducción y fijación percutánea seguida de inmovilización escayolada Es un procedimiento considerado a caballo entre el tratamiento conservador y el quirúrgico. En muchas fracturas infantiles tiene una gran utilidad, ya que empleando agujas de Kirschner se puede estabilizan una fractura ya reducida, pero de difícil contención con la escayola. Permite, además, evitar a nivel articular y segmentario posiciones extremas, a fin de conseguir estabilizar una fractura con el peligro consiguiente de síndrome compartimental (fracturas supracondíleas de codo). Exige este método paciencia, buen sentido de orientación espacial, excelente conocimiento de la anatomía de la región a través de las referencias externas, una realización en condiciones de esterilidad equiparables a una operación reglada y una no despreciable dosis de exposición a las radiaciones lonizantes, lo que constituye un inconveniente importante.

Figura 4. Puntos correctos para la inserción de la tracción esquelética. Distancia de la fisis siempre > de 2 cm.

MÉTODOS DE TRATAMIENTO - I

Tratamiento ortopédico o incruento
1. Inmovilización escayolada inmediata
Factible de realizar si la fractura está correctamente reducida. La escayola circular y almohadillado no tiene que producir ningún tipo de complicación. Si fuese necesario, ante la existencia de edema por un gran hematoma, se abrirá el vendaje escayolado a todo lo largo. En caso de duda, es preferible siempre una vigilancia hospitalaria. La circulación y la innervación distales a la fractura han de ser exploradas con frecuencia y minuciosidad.
 2. Inmovilización escayolada secundaria
• Si la escayola anterior no estaba bien adaptada por aflojamiento tras remitir el edema.

• Tras una nueva reducción más tardía por desplazamiento de la fractura. 

• Tras un periodo de tracción esquelética hasta conseguir la reducción, la remisión de la hinchazón inicial y la estabilización de la fractura. 

La escayola, en estos casos, debe procurar un máximo de rigidez con un mínimo de material. El almohadillado se hará sólo en las zonas prominentes. Si bien la aplicación de la escayola en una sola pieza puede evitar puntos débiles de rotura de las uniones segmentarias, la verdad es que controlar la fractura reducida y la correcta posición de las articulaciones vecinas es prácticamente imposible, por lo que con frecuencia se producen desplazamientos secundarios de la fractura o inmovilizaciones articulares en posiciones indeseadas y peligrosas. Es preferible hacer la inmovilización escayolada por segmentos, controlando bien tanto la fractura como las articulaciones vecinas y después reforzarla tanto como sea preciso.

Figura 3. Epifiosiodesis de la tuberosidad anterior de la tibia secundaria a la colocación de aguja de Kirschner para tracción en una niña de 8 años que tuvo una fractura de fémur. El puente fisario anterior (flecha) ocasiona un genu recurvatum.

TRATAMIENTO - III

Como, por lo general, las fracturas en los niños consolidan bien y con rapidez, la restauración funcional de músculos y articulaciones no suele presentar problemas, incluso en los casos de reducción imperfecta y con mala estabilidad que requieren inmovilizaciones muy prolongadas. Por ello, algunos autores condenan drásticamente el tratamiento quirúrgico en general y la fijación interna de las fracturas en los niños en particular, esgrimiendo a su favor los peligros de aparición de infección, de retardo de consolidación y pseudoartrosis, de alteración del crecimiento y de cicatrices, a veces patológicas. A nuestro juicio debe desecharse el tratamiento cruento indiscriminado. 

Dentro de los procedimientos de osteosíntesis, la utilización de placas diafisarias atornilladas en los niños tiene poca justificación. Es evidente que muchas lesiones esqueléticas del niño se benefician de una buena fijación interna, bien indicada y realizada, consiguiendo mejores curaciones, con menor riesgo de complicaciones y ofreciendo una calidad de vida muy superior 

En la edad infantil, las fracturas complicadas por otras lesiones o patologías, como son las quemaduras, las heridas extensas, las fracturas abiertas, los traumatismos óseos múltiples, los politraumatismos y las situaciones de coma, espasticidad o agitación (tras lesiones craneoencefálicas o ya existentes por otros motivos), se benefician hoy en día plenamente de la fijación interna, que tiene en estas condiciones plena indicación. El tratamiento quirúrgico de las fracturas infantiles tiene aspectos positivos y negativos. Entre los positivos hay que destacar: 

1. La posibilidad de levantar precozmente al paciente. 

2. La prevención de angulaciones y deformidades. 

3. La prevención de alteraciones del crecimiento. 

4. La prevención de artrosis precoces. 

5. El ofrecer una mejor calidad de vida. 

6. El promover la movilización activa. 

7. El atenuar la ansiedad al acortar la hospitalización. 

Las desventajas son: 

1.Mayores costes de tratamiento por: 

– Quirófano. 

– Material de síntesis. 

– Anestesia. 

– Personal quirúrgico especializado. 

– Profilaxis infecciosa. 

2. La potencial infección 

3. La necesidad de una segunda intervención para retirar el material de osteosíntesis. 

4. El peligro de reacciones transfusionales. 

5. El peligro de trasmisión de hepatitis y VIH 

6. El peligro de complicaciones anestésicas.

TRATAMIENTO - II

Gran parte de las fracturas infantiles se tratan incruentamente. Su reducción no es difícil, invirtiendo el mecanismo de producción y haciendo recorrer al fragmento distal una trayectoria inversa al desplazamiento y llevando generalmente el fragmento distal, más manejable por regla general, hacia el proximal, frecuentemente desplazado por la acción muscular. 

Las reducciones incruentas proporcionan una buena alineación de las fracturas, suficiente por lo menos para que la gran capacidad de remodelación de los niños conduzca a impecables resultados anatómicos y funcionales con un mínimo de riesgo, de sufrimiento y coste social y haciendo innecesaria la reducción anatómica absoluta, que en ciertas fracturas diafisarias algunos autores incluso aconsejan evitar. La perfecta reducción sí que es necesaria en las fracturas epifisarias, fisarias y articulares. 

Las angulaciones en el tercio medio de los huesos largos se compensan mal, y por ello son aceptables con reservas. Antes de los diez años y cerca de las articulaciones pueden tolerarse angulaciones de hasta 30°. Las deformidades por torsión son siempre y en cualquier circunstancia inadmisibles. 

Por lo general, las fracturas de las fisis y de las epífisis con participación articular requieren reducción abierta y fijación interna, ya que se precisa una reducción anatómica y una perfecta estabilidad, a fin de evitar complicaciones del crecimiento y de la congruencia articular. 

La reducción cruenta de las lesiones epifisarias puede ser peligrosa si se demora muchos días tras el traumatismo, o si las condiciones anatómicas ponen en peligro, por la agresión quirúrgica, la irrigación de la placa epifisaria y la de la misma epífisis, con riesgo subsiguiente de necrosis de estas estructuras. 

En estos casos, es preferible el tratamiento conservador hasta que desaparezca el peligro vascular, aceptando en principio cualquier tipo de consolidación defectuosa, que podrá ser corregida después por medio de una osteotomía, practicada en una zona anatómica y en un memento carentes de peligro para la vascularizacion del segmento epifisario o articular. 

La necrosis epifisaria es la peor complicación que puede tener una fractura infantil. No evitarla y escudarse en la fatídica incidencia estadística es hoy en día absolutamente inadmisible.

Los avances de las técnicas de fijación y el control de la infección de las heridas han incrementado el uso del tratamiento cruento de las fracturas infantiles. Los inconvenientes del tratamiento incruento, tales como son el periodo relativamente prolongado de inmovilización, la dilatada estancia hospitalaria, la atrofia muscular y las rigideces articulares, aunque estas dos últimas de menor importancia en los niños, pueden evitarse en gran medida con la fijación quirúrgica.

TRATAMIENTO - I

Consideraciones generales 

Para elegir el método de tratamiento más adecuado han de tenerse en cuenta una serie de factores, como el tipo de fractura, la existencia de otras lesiones, la edad del paciente, su personalidad, así como sus circunstancias sociales y ambientales. 

En muchos casos, la deformidad por la fractura es poco significativa y se puede corregir rápida y fácilmente. En otros casos, especialmente en los pacientes muy jóvenes, la corrección, encomendada únicamente a la remodelación propia de los huesos en crecimiento, puede ser muy lenta o incluso no completarse.
Si la consolidación tiene lugar con rapidez y de forma fiable, pronto se restablece la función del segmento afecto, especialmente en aquellas fracturas firmemente fijadas, bien sea por su propia estabilidad, por el ferulaje de los tejidos blandos circundantes o bien estabilizadas por procedimientos quirúrgicos. Si el daño causado al hueso y a los tejidos vecinos circundantes es muy grande, la consolidación y la recuperación funcional pueden ser difíciles de conseguir.

En los niños es muy frecuente utilizar el término de reducción aceptable de la deformidad, pero hemos de saber que este término está en estrecha dependencia con la edad del niño, el sexo, el hueso afecto, con la posición y el tipo de fractura, con su posible efecto sobre el crecimiento y su posible relación con el movimiento de las articulaciones vecinas. Una deformidad es inaceptable cuando: 

1. Resulta molesta para el propio paciente. 

2. Interfiere persistentemente alguna función de carga o la capacidad de movimiento articular de la extremidad, que puede alcanzar intensidad variable y tener por tanto diferente gravedad.

3. Impone una sobrecarga en el funcionamiento de las articulaciones dependientes que las puede conducir a una degeneración más o menos precoz. 

4. Crea sobrecarga funcional capaz de producir fracturas por fatiga cerca del punto de unión defectuosa o incluso en el mismo punto. 

5. Cuando por cualquier motivo el paciente la rechaza y no está dispuesto a asumirla, ni a corto ni a largo plazo.

El tratamiento de las fracturas en los niños tiene como objetivos fundamentales: 

1. Conseguir la consolidación en el menor tiempo posible y bajo condiciones de la mejor calidad de vida. 

2. Evitar la consolidación en mala posición. 

3. Prevenir los trastornos del crecimiento. 

4. Evitar las complicaciones derivadas de trastornos vasculares, neurológicos y osteoarticulares secundarios

ANATOMÍA PATOLÓGICA

La localización anatómica de las fracturas no tiene ninguna especificidad en los niños. Es conveniente atenerse a la división anatómica de fracturas diafisarias, metafisarias, fisarias, epifisarias y articulares, así como a las denominaciones descriptivas propias de cada hueso o región (supracondílea, maleolar, subcapital, etc.). 

Las descripciones de los tipos de fractura basándose en las imágenes radiográficas tampoco son aquí muy diferentes de lo que conocemos en el adulto.Añadiremos únicamente a los tipos transversal, longitudinal, oblicua, espiroidea, enclavada y conminuta los específicos de la infancia, como son la fractura-incurvación, la fractura en tallo verde y la fractura en rodete. 

Existen fracturas incompletas, completas y polifragmentarias con trazo de fractura complejo. Las relaciones interfragmentarias ofrecen el clásico panorama de las posibles desviaciones laterales, angulares, rotacionales y longitudinales, con acortamiento o alargamiento, así como la frecuente combinación entre ellas. En relación con el ambiente externo existen fracturas cerradas y abiertas, con todas sus características y grados, lo que es de capital importancia para el diagnóstico y para la elección del tratamiento. 

Las lesiones fisarias son específicas de la infancia y responsables de una gran parte de las secuelas. No es infrecuente que en las lesiones fisarias se destruya la capa fértil cartilaginosa y que se produzcan además lesiones epifisarias y articulares. Las deformidades, las dismetrías y las incongruencias articulares con grave pérdida funcional son las consecuencias clínicas de estas lesiones o de su incorrecto tratamiento. Retardos de consolidación y pseudoartrosis rara vez ocurren en los niños. En series publicadas de más de 2.000 fracturas infantiles, no había un solo caso de pseudoartrosis. Probablemente las únicas excepciones ocurren en casos de fracturas abiertas en niños mayores que se infectan. Refracturas son raras, aunque en fracturas mal alineadas del antebrazo pueden ocurrir tras iniciar la movilización. La miositis osificante y la rigidez de las articulaciones secundarias a las fracturas, son sumamente raras, excepto en niños con traumatismos craneoencefálicos.